Principio de No Maleficencia y la toma de decisiones en clínica. Ingeborg Carvajal Freese MSc. PhD Bioética
Principio de No Maleficencia y la toma de Decisiones en Clínica
El principio de No Maleficencia está relacionado con una de las ideas más persistentes en la
práctica médica y en la atención sanitaria: NO HACER DAÑO. Los griegos tenían la máxima
“primum non nocere” (primero o en primer lugar no hacer daño).
Este principio se convierte en un problema crítico en:
El campo de la toma de decisiones con el paciente gravemente enfermo
El campo de la toma de decisiones con el paciente ”terminal” y en “fase terminal”
Decisiones que tiene que ver con pacientes en estado vegetativo persistente o
permanente
El campo de toma de decisiones de niños con enfermedades o discapacidades graves.
El tipo de decisiones que se encuentran muy relacionadas con la No Maleficencia son por ejemplo:
Iniciar o retirar tratamientos de soporte vital
Diferenciar si el tratamiento es obligatorio, optativo, superogativo, o si por el contrario es
obligatorio no tratar
Manejar situaciones en las que se presenta un “doble efecto”
Decidir acerca de tratamientos fútiles
Diferenciar decisiones tomadas con base en probabilidades y posibilidades
Tomar decisiones con base en juicios sobre calidad de vida
Está claro que los temas relacionados con la No Maleficencia en la práctica clínica son muy
delicados y de gran interés para la sociedad puesto que señalan las obligaciones y las limitaciones
de la actuación los profesionales de la salud.
Las situaciones médicas que comprometen la No Maleficencia
se pueden convertir en asuntos jurídicos puesto que se
traducen en DAÑO, injuria, agravio, violación de derechos,
injusticia.
En todos los casos se obstruyen los intereses del paciente y a
veces se traduce en la pérdida de la vida misma.
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No tener en cuenta el principio de la No Maleficencia puede tomar nombres tales como:
Negligencia, Impericia, Incompetencia, Culpa o Dolo, lo cual implica responsabilidades civiles y
penales según el caso.
Pero, es importante diferenciar las situaciones y circunstancias para cada caso. Así por ejemplo:
Las enfermedades, los casos de fuerza mayor y la mala suerte generan daño pero no agravio, que
implica la violación de algún derecho.
Un acto reconocido como agravio es el de omitir información que se había prometido suministrar.
Pero en algunos casos dicha omisión puede incluso traducirse en beneficencia y no en daño.
Concepto de Daño Es el término que se utiliza para decir que se han obstaculizado, dificultado, o impedido intereses
del otro, a partir de las condiciones o los actos lesivos de uno.
Puede ser que tengan razones y argumentos consecuencialistas que justifican suficientemente
este resultado, pero en principio se debe cuidar el no hacer daño.
También hay que tener en cuenta que lo que para una persona puede representar daño pude no
serlo para otra, en función de sus distintos puntos de vista acerca de lo que pude suponer un
obstáculo para sus intereses y que pude expresarse en los ámbitos de la reputación, la propiedad,
la intimidad, la libertad, etc. o limitarse a los intereses físicos y psicológicos.
Entre los daños más importantes en el ámbito de la salud tenemos:
Dolor
Discapacidad
Muerte
Sufrimiento
Criterio del Cuidado Debido El principio de No Maleficencia obliga entonces a no infligir daño y a no someter a otra persona a
un riesgo de tal índole.
Es necesario diferenciar en cada caso, si el agente causante del daño es ética y legalmente
responsable del daño, aunque no haya sido su intención infligirlo incluso, ni sabía que lo estaba
causando.
En los casos de exposición a un riesgo tanto el derecho
como la ética establecen el criterio del cuidado debido
como especificación del Principio de No Maleficencia
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Este criterio se cumple cuando los objetivos justifican los riesgos. Cuando los riesgos son graves,
los objetivos tienen que ser extremadamente importantes. Las situaciones de urgencia justifican
riesgos que no son admisibles en caso de que no exista urgencia.
La Negligencia Se refiere a no cumplir con el criterio del cuidado debido:
Someter a los demás a riesgos irracionales
Exponerlos a riesgos sin intensión, pero por falta de cuidado
No proteger al otro de los riesgos que puedan producir algún daño
Desde el punto de vista legal se considera que el profesional de la salud:
1. Debe haber contraído una obligación con la parte afectada
2. Incumplir con ese deber
3. La parte afectada debe sufrir algún daño
4. El daño ha de de deberse al incumplimiento de la obligación
El ejercicio Incompetente De la profesión es una forma de negligencia en que no se han seguido
los criterios que se consideran éticamente correctos
Para los profesionales sanitarios los criterios de cuidado debido incluyen:
Haber recibido una información adecuada
Poseer ciertas habilidades y ser diligente
Continuar estudiando, ampliando y avanzando en el saber científico
Consultar a otros profesionales sanitarios cuando esté indicado
Al ofrecer sus servicios los médicos están asumiendo la responsabilidad de cumplir con estos
criterios, de lo contrario su conducta es negligente.
Culpa En el contexto jurídico se refiere a la omisión de diligencia en calcular las consecuencias
posibles de un hecho
Se diferencian cuatro tipos de culpa a saber:
Imprudencia
Negligencia
Impericia
Inobservancia de los reglamentos y de protocolos de disciplina
Dolo Se denomina así a la intensión manifiesta de hacer daño
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Problemas relacionados con el Principio de No Maleficencia en la Práctica
Clínica
Distinguir entre Omisión Comisión
Tradicionalmente, muchos de los conflictos en la toma de decisiones que tiene que ver con la No
Maleficencia se han referido a la distinción entre:
Omisión: No iniciar un tratamiento
Comisión: Retirar un tratamiento
Este conflicto surge porque muchos profesionales y familiares sienten que está justificado no
iniciar un tratamiento –por ejemplo en el caso de conectar a un paciente al respirador en la UCI-
pero no lo ven tan claro y obvio cuando se trata de retirar el tratamiento, una vez está instaurado.
Consideran que la decisión de interrumpir un tratamiento tiene mayores consecuencias que la
decisión de no iniciarlo.
Parece que los profesionales sanitarios se sienten incómodos al retirar los tratamientos de soporte
vital porque se sienten responsables y por lo tanto culpables, de la muerte del paciente, pero no
se consideran responsables si lo que hacen es no iniciar un tratamiento de soporte vital.
Otra razón de esa inconformidad es que se cree que siempre que se inicia un tratamiento se crea
la expectativa de que éste continuará y que al retirarlo se están contraviniendo todas las estas
expectativas y promesas y además se cree que son engañosas desde el principio.
Tanto iniciar como suspender tratamientos pueden justificarse en función de las
circunstancias particulares del caso
Tanto no iniciar como retirar un tratamiento pueden provocar la muerte de un
paciente o constituir formas de dejar morir
Cuando existe a obligación de actuar, la omisión puede constituir un crimen o causar
perjuicio
En muchos casos la única manera de realizar un diagnóstico y un pronóstico exactos y
de evaluar los riesgos y los beneficios prospectivos es iniciando un tratamiento. La
incertidumbre sobre los posibles resultados puede reducirse tras un periodo de ensayo
con reevaluaciones periódicas.
Distinguir entre Tratamientos Obligatorios – Tratamientos Optativos y
Cuando es Obligatorio No Tratar
Este problema tiene que ver con las distinciones entre:
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Tratamientos ordinarios y extraordinarios
Tratamientos elegidos y no elegidos
Tratamientos proporcionados y desproporcionados
Tratamientos indicados y contraindicados
Tratamientos útiles y fútiles
Sin embargo, en la práctica sanitaria actual existe un debate bioético delicado y es el abuso del
concepto de futilidad cuando se utiliza incorrectamente como argumento economicista y se
confunde con lo proporcionado y lo desproporcionado que se refiere al óptimo uso de los
recursos.
Es decisivo establecer qué entienden los profesionales de la salud, las entidades que prestan los
servicios y los pacientes o clientes por tratamiento ordinario, extraordinario, proporcionado,
desproporcionado, y por lo tanto obligatorio, optativo, o no indicado.
Lo que se ha encontrado en estudios realizados es que un tratamiento simple, no invasivo,
económico y rutinario tiene más probabilidades de ser considerado ordinario y por lo tanto
obligatorio que si se trata de uno complejo, invasivo, caro o excepcional y por tanto optativo.
Pero estos criterios por si mismos no son necesariamente éticos y es indispensable trabajarlos,
fundamentarlos, justificarlos, ponerlos a prueba para que puedan ofrecer garantía de decisiones y
actuaciones con calidad.
Los médicos tienden a pensar que los respiradores, los aparatos de diálisis y los reanimadores son
técnicas artificiales; en lo que respecta a la nutrición parenteral o gastroclisis, las opiniones se
dividen y dos terceras partes consideran que la insulina, los antibióticos y la quimioterapia son
tratamientos naturales. Por lo general, los médicos tienden a considerar más artificiales los
sistemas mecánicos que los fármacos y otros tipos de tratamientos, punto de vista insostenible.
Como vemos estas creencias no tiene mayor fundamentación y sin embargo, orientan éticamente
las decisiones de tratar o no tratar. Las distinciones mencionadas son irrelevantes, salvo si
Lo Fútil e inútil es en principio Maleficente, teniendo
en cuenta los riesgos a los que se somete a la otra
persona y los posibles efectos secundarios que se
pueden presentar…
Por eso lo Fútil nunca puede estar indicado y en
ciertas ocasiones está contraindicado
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establecen un Criterio de Calidad de Vida que incluye evaluar riesgos y beneficios. Veamos algunos
ejemplos.
Son métodos obligatorios u optativos todos aquellos fármacos tratamientos e
intervenciones quirúrgicas que ofrecen una expectativa razonable de beneficios y que
pueden ser obtenidos y utilizados sin causar excesivos gastos, dolores o cualquier otro tipo
de inconveniente.
Son métodos no obligatorios y a veces incluso será obligatorio no implementar todos
aquellos fármacos, tratamientos e intervenciones quirúrgicas que no pueden ser utilizados
sin originar excesivos gastos, dolores inmediatos, riesgos de lesión o cualquier otro tipo de
inconveniente o que en caso de utilizarse, no ofrecen expectativas razonables de
beneficio.
Si estos criterios se evalúan en función de las probabilidades de obtener beneficios y perjuicios
y la magnitud de éstos, la distinción de obligatorio y optativo se reduce a una simple
evaluación de riesgos y beneficios
Si no existen expectativas razonables de conseguir beneficios, cualquier gasto, dolor o
inconveniente resultará excesivo de manera que en ocasiones será obligatorio no tratar.
Si existen expectativas razonables de obtener beneficios y los perjuicios son insignificantes, el
tratamiento es optativo.
Los pacientes competentes tiene derecho a tomar una decisión sobre el tratamiento en
función de los riesgos y beneficios
En los pacientes incompetentes el tratamiento no es obligatorio si los perjuicios son
importantes.
En términos generales se considera que:
Los pacientes competentes, capaces de realizar elecciones informadas y voluntarias
deben tener más protagonismo a la hora de evaluar los beneficios y los
inconvenientes al aceptar o rechazar un tratamiento que el resto de los protagonistas.
La vulnerabilidad del paciente incompetente ante el daño que en ocasiones, sea
necesario realizar actos basados en los principios de No Maleficencia y Beneficencia
Nótese que estas concepciones de lo obligatorio, lo
optativo y aquello que es obligatorio no tratar,
combinan Beneficencia, No Maleficencia, Autonomía y
Justicia, teniendo en cuenta que “costo” no se refiere
sólo a costo económico
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que en el caso de un paciente competente supondrían una violación de su autonomía,
salvo previa autorización.
Algunas condiciones que justifican la decisión de pacientes, sustitutos o profesionales de
salud de NO TRATAR
El tratamiento es fútil o carece de sentido
Los inconvenientes del tratamiento superan los beneficios
Los juicios de Calidad de Vida muestran que lo que está en juego puede ser aún más
decisivo que la sobrevivencia misma
El tratamiento es Fútil o Carece de Sentido
Por ejemplo si un paciente “está muerto” y conectado a un ventilador, el hecho de retirarle los
tratamientos no puede causarle ningún daño, y el criterio del mejor interés médico no indica
dichos tratamientos.
“Sin embargo, los criterios de algunos sistemas de creencias religiosas y presonales nno
coinciden con los criterios de las instituciones sanitarias a la hora de considerar muerto a
un paciente. Por ejemplo, algunas creencias religiosas consideran que si el corazón y los
pulmones están funcionando, la persona no está muerta de manera que el tratamiento no
resulta inútil para ellos, aunque así lo consideren los profesionales sanitarios.” (Beauchamp
y Childress 2009)
En la práctica en los casos en que el individuo se está muriendo irreversiblemente, los datos
clínicos y el juicio de expertos resultan básicos, aunque no se reduzca del todo lo complicado que
es establecer criterios de inutilidad y realizar juicios de inutilidad.
A menudo ni los mismos profesionales médicos se ponen de acuerdo y los conflictos pueden surgir
porque la familia crea que se puede producir un milagro altamente improbable.
A veces no es fácil saber si el juicio de inutilidad se basa en una predicción probabilística o en la
casi certeza médica. Si un paciente anciano tiene una posibilidad entre cien de sobrevivir con un
tratamiento arduo y doloroso, un médico puede considerar que el procedimiento es inútil y otro
considerar que, aunque la supervivencia sea poco probable, es una posibilidad que se debe tener
en cuenta.
Las publicaciones de ética biomédica menudo se centran en el derecho del paciente o de su
sustituto a rechazar un tratamiento inútil. Se considera que un tratamiento sea inútil cambia la
relación ética entre el médico y el paciente o su sustituto:
El juicio de utilidad – inutilidad es por
tanto, un juicio de valor sobre qué es lo
que merece un esfuerzo basado en los
conocimientos científicos
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El médico no tiene la obligación de proporcionar dicho tratamiento, e incluso a veces no
tiene que informar sobre el.
Estas situaciones son especialmente habituales en los paciente incompetentes
En particular, en casos de estado vegetativo permanente, donde tanto los médicos como
las normas hospitalarias imponen a los pacientes o sus sustitutos las decisiones sobre si
continuar o no con las técnicas de soporte vital.
Los hospitales están comenzando a adoptar políticas de acción con el objetivo de negarse
a proporcionar los tratamientos considerados inútiles por los médicos, en especial si se
han proporcionado durante un período de tiempo razonable sin obtener ningún
resultado.
Hay que tener en cuenta que, por un lado, los médicos pueden cometer errores al realizar
juicios. Por el otro, que el deber de respetar la autonomía de los pacientes no implica que
sean ellos solos los que puedan decidir si un tratamiento es necesario o inútil y qué obedece
más a criterios técnicos. En este caso hablamos más bien de tratamientos ordinarios y
extraordinarios, elegidos y no elegidos porque parten de lo que para la persona quien recibe
los servicios se encuentra dentro de o más allá de lo aceptable.
Los Inconvenientes del Tratamiento superan los Beneficios
Un error ético y legal frecuente en los códigos médicos es asumir que los tratamientos de soporte
vital solo se pueden retirar si el paciente es terminal. Si el paciente no es terminal, pero los
inconvenientes del tratamiento son mayores que los beneficios, el tratamiento de soporte vital
tampoco es obligatorio.
El tratamiento médico de los pacientes terminales es a veces optativo, aunque pueda prolongar la
vida durante un tiempo indefinido y no exista una directriz previa.
La figura que resulta de prolongar el proceso de muerte acompañado de dolor, sufrimiento e
incomodidad recibe el nombre de Distanasia.
Juicios de Calidad de Vida
Los argumentos a la hora de determinar si un tratamiento es optativo u obligatorio otorgan gran
importancia a los juicios sobre calidad de vida. Desde la perspectiva de Beneficencia y No
Maleficencia se hace énfasis en que estos juicios requieren criterios justificables de beneficios y
perjuicios, de manera que los juicios de calidad de vida no se conviertan en juicios arbitrarios
basados en las preferencias personales y/o el valor social del paciente.
El principio de No Maleficencia no obliga a prolongar la
vida biológica ni a iniciar o mantener un tratamiento sin
tener en cuenta el dolor, el sufrimiento y la incomodidad
del paciente
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Expresiones como Calidad de Vida a veces dan lugar a confusión y por lo tanto deben ser
cuidadosamente analizadas. Algunos autores proponen rechazar todo juicio ético sobre la calidad
de vida y basar las decisiones de tratamiento únicamente en las indicaciones médicas.
Ante pacientes incompetentes, por ejemplo, plantean que para decidir qué tratamientos son
obligatorios u optativos se debe tener en cuenta cuales están medicamente indicados y cuáles no.
Algunos campos en la toma de decisiones en clínica en los que los juicios de calidad de vida son
críticos son:
El campo de toma de decisiones con el paciente moribundo. El cuidado paliativo
El campo de decisiones con niños que presentan enfermedades o discapacidades graves
Diferenciar entre Matar Dejar Morir En estrecha relación con el problema anterior nos encontramos con este tercer problema
planteado inicialmente como la diferencia entre matar y dejar morir. Veremos que se trata más
bien de una forma de plantear un asunto que es muy sensible en la práctica clínica y en la sociedad
donde dicha práctica se ejerce sin embargo, los problemas de fondo son otros.
En todo el mundo es cada vez mayor el porcentaje de personas que mueren en hospitales,
residencias o asilos, asistidos por extraños y con un coste considerable, tanto para sus familias
como para la sociedad. Estas personas son vulnerables, pero esto no excluye los argumentos a
favor de no abusar de la alimentación y la hidratación artificiales cuando ocurren situaciones como
las que se describen a continuación:
Que existan bastante probabilidades de que los procedimientos mejoren los niveles de
nutrición e hidratación, pero que el paciente no obtenga ningún beneficio de ellos (por
ejemplo en caso de un niño con anecefalia o una persona en estado vegetativo
permanente)
Que los procedimientos muy probablemente mejorarán los niveles nutritivos y de
hidratación y el paciente obtendrá beneficios, pero que sea de esperar que los
inconvenientes superaran a los beneficios. (por ejemplo en el caso de pacientes dementes
en quienes la contención física puede provocar miedo e incomodidad)
El problema de la distinción entre matar o dejar morir está cargado de:
Distinciones entre acto y omisión, entre acciones activas y pasivas
Suicidio y suspensión del tratamiento
Homicidio y muerte natural
Estas distinciones son imprecisas y deben ser reformuladas tanto en el ámbito de la Bioética
Médica como en el de las políticas públicas.
Como ya sabemos moverse en la zona de No Maleficencia tiene implicaciones jurídicas, la
sociedad representada por el juez. El argumento es que no se puede hacer legalmente
Principio de No Maleficencia y la toma de decisiones en clínica. Ingeborg Carvajal Freese MSc. PhD Bioética
responsable a un médico o sustituto, salvo en el caso de que estén obligados a proporcionar o
mantener un tratamiento. Si no existe la obligación de tratar, no se plantean problemas de
responsabilidad.
¿Cómo manejar situaciones en las que se o btienen importantes beneficios,
pero no es posible evitar los daños?
Regla del Doble Efecto
La regla del doble efecto pretende especificar las condiciones del principio de No maleficencia en
aquellas situaciones en que el agente es incapaz de evitar todos los daños posibles y apun asu
obtener importantes beneficios.
“Un ejemplo es el uso, en una persona que se encuentra en fase “terminal” de una
enfermedad, de analgésicos que pueden inducir adicción o depresión respiratoria en el
paciente, en este último caso se acelera la muerte aunque se alivie el dolor.
Según la regla del doble efecto, la intención del médico, al proporcionar la medicación, es
aliviar el dolor y no la de acelerar la muerte; por otro lado, médico, paciente y/o familiares
consideran que en este caso particular los beneficios superan los perjuicios.” (Beauchamp y
Childress)