DISTOCIA DINAMICA
Utero y cérvix, deben retener el feto y sus
anexos, que aumentan constantemente de ta-
maño hasta el término, momento en el cual
ambos órganos revierten su función, para
permitir la expulsión del contenido uterino.
DISTOCIA DINAMICA
Una vez que comienza el trabajo de parto,
las contracciones iniciales son cada 3 a 5’.
Esta frecuencia se incrementa hasta un máxi-
mo fisiológico de una contracción cada 2’ en
el período expulsivo, mientras la amplitud
alcanza 50 a 60 mmHg.
Caldeyro Barcia y Poseiro, 1960.
DISTOCIA DINAMICA
Con el aumento de la presión intrauterina, disminuye
el flujo sanguíneo al miometrio. Pero, como las ve-
nas son ocluidas antes que las arterias, la resultante
es un aumento del volumen de sangre en el espacio
intervelloso, que asegura el intercambio gaseoso
durante las contracciones uterinas.
DISTOCIA DINAMICA
Sin embargo, si la frecuencia contráctil es excesiva,
aumenta el tono uterino, generando una hipertonía
leve, que altera el intercambio gaseoso por disminu-
ción del flujo uteroplacentario. Las contracciones
con frecuencia mayor que cada 2’, resultan en una
caida de la saturación de oxígeno en el cerebro fetal.
Peebles D. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 44-8.
DISTOCIA DINAMICA
HIPERDINAMIA
Polisistolia: > 5/10’
Hipersistolia: aumento
de intensidad y tono.
Primaria: Obstáculo
Secundaria: Ocitócicos
HIPODINAMIA
Bradisistolia: < 2/10’
Hiposistolia: disminuye
intensidad.
Primaria: Disfunción
uterina.
Secundaria: Agota-
miento uterino.
DISTOCIA DINAMICA
DISFUNCION HIPOTONICA: Las contracciones presen-
tan TGD, pero el aumento de la presión intrauterina es
insuficiente para dilatar el cérvix.
DISFUNCION HIPERTONICA: El tono uterino está au-
mentado en forma apreciable.
DISFUNCION INCOORDINADA: El TGD está distor-
cionado por > fuerza contráctil en el segmento uterino o
por asincronismo completo de los impulsos contráctiles.
Caldeyro Barcia R, de Williams, 20 Edición, 1998.
DISTOCIA DINAMICA
La falta de progresión es definida en nuestro
medio como la ausencia de modificaciones en
la dilatación cervical o en el descenso de la
presentación, durante un lapso de 120’. Es
una de las principales causas de cesárea, cuan-
do según el arte obstétrico, debiera ser indica-
ción de pelvimetría.
DISTOCIA DINAMICA
FALTA DE PROGRESION
A menudo el diagnóstico se realiza antes de la fase
activa del trabajo de parto y por lo tanto, antes que se
haya logrado una prueba de parto adecuada.
Olah K. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 1.
Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecó-
logos, ni falta de progresión ni desproporción pélvi-
cofetal, son términos precisos.
Technical Bulletin 218, Dec 1995.
DISTOCIA DINAMICA
En general, hay acuerdo en cuanto a que la disto-
cia que lleva a la cesárea, se diagnostica excesiva-
mente en USA y otros lugares. Sin embargo, los
factores que intervienen son controvertidos. Los
implicados apelan a la conveniencia obstétrica, el
diagnóstico incorrecto de la distocia y el temor a
un pleito legal.
Fraser W. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 300.
DISTOCIA DINAMICA
La sensibilidad del útero a la ocitocina, depende de la can-
tidad de receptores. Cuando los receptores aumentan, el
miometrio responde a dosis de ocitocina previamente ine-
fectivas. Zeeman G. Obstet Gynecol 1997; 89: 873-83.
Una caida del nivel de progesterona no se ha demostrado
en humanos antes del parto, mientras que los receptores
de ocitocina aumentan en paralelo con el aumento de es-
trógenos y progesterona. Sin embargo, la PG podría con-
trolar la reactividad miometrial a la ocitocina a través de
eventos postreceptor, suprimiendo las gap junctions.
Chwalisz K. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: 1.760-70.
DISTOCIA DINAMICA
Aunque los niveles séricos maternos de ocitocina no
son elevados en etapas iniciales del T de P, la ocito-
cina fetal y probablemente fuentes uterinas y deci-
duales de ocitocina, pueden actuar sobre los recepto-
res para iniciar y mantener las contracciones. Duran-
te la iniciación del T de P, la ocitocina actuaría sobre
su receptor, sobre los canales de Ca e indirectamente
estimulando síntesis de prostaglandinas en decidua.
Zeeman G. Obstet Gynecol 1997; 89: 873-83.
DISTOCIA DINAMICA
A causa que la ocitocina debe unirse a los
receptores para inducir contracciones, las do-
sis excesivas pueden unirse a receptores de
vasopresina ocasionando antidiuresis, y tam-
bien a sus propios receptores en riñón, gene-
rando natriuresis e hiponatremia.
Muller P. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 373-81.
DISTOCIA DINAMICA
En base a la farmacocinética de la ocitocina,
disponibilidad de receptores y observaciones
clínicas, el intervalo entre los incrementos
de dosis debe ser de entre 20 y 40’.
Muller P. Am J Obstet Ginecol
1992; 167: 373-81.
DISTOCIA DINAMICA
Altas dosis de ocitocina para acelerar un T de P de
evolución lenta, disminuyen la cesárea por distocia.
Satin A. Obstet Gynecol 1992; 80: 111-6.
La administración de dosis bajas de ocitocina, es
efectiva en establecer el T de P y obtener un parto
vaginal en pacientes con cérvix favorable o no.
Mercer B. Obstet Gynecol 1991; 77: 659-63.
DISTOCIA DINAMICA
En el grupo randomizado a ocitocina, el dilatante
duró 171’ y en el placebo 169’ ( T Student 0.917 ).
Con ocitocina, el expulsivo duró 22’ y sin ocitocina
29’ ( T Student 0.371 ).
CONCLUSION: Durante el dilatante, la ocitocina
solo debe utilizarse ante la presencia de falta de pro-
gresión y descenso. En el expulsivo, hay un ligero
acortamiento asociado al uso de ocitocina.
Illia R. 1997. En prensa.
DISTOCIA DINAMICA
La administración de dosis bajas de propranolol en
pacientes con falta de progresión asociada al uso de
ocitocina, reduce la necesidad de cesárea, particular-
mente en pacientes con contractilidad uterina inade-
cuada. El efecto se basa en bloquear los receptores
beta miometriales, cuyo estímulo es responsable de
la incoordinación uterina.
Sanchez Ramos L. Obstet Gynecol 1996; 88: 517-20.
DISTOCIA DINAMICA
La distocia cervical, más que un cuello activo, es una
alteración del TGD, con aumento de la potencia con-
tráctil en el segmento. Tanto el dolor como el temor,
generan stress y estimulan los receptores beta. El
bloqueo del dolor y del temor por el dolor, por me-
dio de analgesia epidural en dosis bajas continuas, se
asocian con reversión de la falta de progresión y me-
nor incidencia de cesárea.
DISTOCIA DINAMICA
El número de contracciones por hora, fue menor en
las pacientes con rotura uterina, que entre las que
obtuvieron un parto vaginal. Por lo tanto, el patrón
de actividad uterina y el uso de ocitocina, no parecen
asociarse a la RU intraparto. Estas pacientes, podrían
presentar patrones contráctiles disfuncionales.
Phelan J, Obstet Gynecol 1998; 92: 394-7.
DISTOCIA DINAMICA
Cuando la actividad uterina es excesiva y el cuello no está
modificado, la presión intrauterina es muy alta y la zona
débil no es el cuello, sino por ejemplo una cicatríz uterina.
Esto sugiere que sería ventajoso evitar la inducción al
parto si el cuello es desfavorable en pacientes con cicatri-
ces uterinas.
La actividad uterina luego de la administración de prosta-
glandinas, es inevitable. No se conocen agentes para modi-
ficar el cuello uterino, que no causen contracciones.
Hawe J. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 857-8.
DISTOCIA DINAMICA
El manejo obstétrico adecuado, implica profundos
conocimientos fisiológicos, anatómicos y farmacoló-
gicos, que junto a la experiencia del operador, permi-
tiran obtener un adecuado resultado perinatal.
Sin embargo, siempre estamos expuestos a la emer-
gencia eventual, y hay que estar en condiciones de
resolverla.
La asistencia obstétrica, tiene tiempos propios,
que son más lentos que los tiempos sociales.