Profilaxis antibiótica en el paciente oncohematológico
Dra. Isabel Ruiz CampsServei de Malalties Infeccioses
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Indice
• MEDIDAS DE PREVENCION COMUNES PARA PACIENTES ONCOHEMATOLOGICOS
• PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN EL PACIENTE CON TUMOR SOLIDO– Profilaxis antibacteriana– Profilaxis antifúngica– Profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci
• PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN EL PACIENTE CON HEMOPATIAS MALIGNAS– Profilaxis antibacteriana– Profilaxis antifúngica– Profilaxis antivírica– Profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci
Medidas de prevención comunes para pacientes oncohematologicos
üvacunación 2 s antes del inicio de la quimioterapia. üvacunas inactivadas . Contraindicadas las vacunas con microorganismos vivos atenuados durante la quimioterapiaüsi vacunación durante tto ver respuesta ac.üvacuna antigripal anual .
ü Receptores alo-TPHüvacunación donantes de los donantes previa la ü revacunación según la pauta habitual establecida (también TASPE).
Consideraciones generales
Screening VHB
Cedida Dra. Riveiro1s antes inicio QT – mantener 12 m tras fin tto
Screening TBC
Profilaxis de la TBC: (1) isoniazida, 300 mg/día/9m (2) rifampicina, 600 mg/día/4m (3) INH 300 mg/día + 600 mg/día /3m(4) isoniazida 900 mg/semana +
rifapentina 900 mg/semana /3m
• idealmente antes inicio QT• Monitorizar hepatotoxicidad durante el tratamiento• comprobar el riesgo de interacciones con la rifampicina.
LatinAmerica
Caribeanislands
North Africa and Middle East
Sub-saharanAfrica
Asia
Blood test, TRx, TST/IGRA, HIV, HBV, HCV, syphilis, toxoplasma
yes yes yes yes yes
Feces (2) yes yes yes yes yes
Strongyloidesstercolarisserology
yes yes yes yes yes
PlasmodiumPCR
Amazonianarea
yes no yes yes
Trypanosomacruzi serology
yes no no no no
Schistosomamansoniserology
Brasil yes no yes no
IMPORTED DISEASE SCREENING PRIOR TO CHEMOTHERAPY FOR ONCO-HAEMATOLOGICAL MALIGNANCIES AND BONE MARROW TRANSPLANT. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona
IMPORTED DISEASE SCREENING PRIOR TO CHEMOTHERAPY FOR ONCO-HAEMATOLOGICAL MALIGNANCIES AND BONE MARROW TRANSPLANT.
Hospital Vall d’Hebron. Barcelona42 patients21 (50%) at least one infection
– Profilaxis antibacteriana : No indicada– Profilaxis antifúngica: No indicada– Profilaxis frente a Pneumocystis jiroveci:
• ¿En que pacientes?– temozolamida con radioterapia – fármacos que produzcan linfopenia T profunda – esteroides a ≥20 mg/día de prednisona > 4s.
• ¿Qué fármaco?– cotrimoxazol (800/160 mg, 1 comprimido 3 veces por semana).– atovaquona (1,5 gr/día)/dapsona (100 mg/día?/pentamidina inhalada (300
mg, mensual)• ¿Cuánto tiempo?
– mientras dure el tratamiento quimioterápico, – prolongarlo al menos 2 meses o hasta que la cifra de linfocitos CD4 esté por
encima de 200 U/mm3.
Profilaxis antimicrobiana en el tumor sólido
Cotrimoxazol:- PJP- Listeria- Legionella- Salmonella- Toxoplasma- Isosopora- Nocardia- other: enterobacteries, Haemophilus, Moraxella, Stenotrophomonas, Staphylococcus...
Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías malignas
Profilaxis antibacteriana:
cuestionada por incremento microorganismos multiresistentes. neutropenia profunda y prolongada
alo-TPH, TASPE con mucositisleucemias agudas en tratamiento ambulatorio(consolidación)
levofloxacino 500 mg/d o ciprofloxacino 500 mg/12 horas.
Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías malignas
Profilaxis antifúngica frente a Candida spp:
fluconazol 200-400 mg/d
• receptores de un TASPE con mucositis• leucemia linfoide aguda en fase de consolidación• QT con neutropenia prolongada (>10 días), • corticoides a dosis altas • QT que origine mucositis.
Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatíasmalignas. Profilaxis frente a Aspergillus spp:
Antifúngico ECIL IDSA NCCN
Alo-TPH Fluconazol 400 mg/d A-I A-I** 1
Itraconazol 200 mg/d IV seguido
de solución oral
B-I B-I 2B
Posaconazol 200 mg/8h, oral A-I A-I** 2B / 1*
Micafungina 50 mg/d IV C-I A-I 1
Polienos IV
Voriconazol
C-I
A-I
2B
QT inducción en
leucemia
Fluconazol 400 mg/d C-I A-I** 1
Itraconazol 2,5 mg/Kg/12h C-I B-I 2B
Posaconazol 200 mg/8h, oral A-I A-I 1
Equinocandinas IV ND B-II** ND
Polieno IV
Anfotericina nebulizada
C-I
D-1
2B
Recomendación de laprofilaxis antifúngica según el grado de evidencia otorgado por las diferentes Sociedades CientíficasECIL: European Conference on Infection in Leukemia; IDSA: Infectious Diseases Society of America; NCCN: National Comprehensive Cancer Network.
ND: no datos. * Posaconazol: evidencia 1 en EICH y 2B en alo-TPH en general ** referido para la prevención de Candida spp
Park SY. J Infect 2011
Angioinvasión
Tree and bud, imagenes centrolobulillares, peribronquiales...
Invasión vía aérea
Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías malignas. Profilaxis antivírica:
Si serología VVZ IgG+ o VHS IgG + y :
• Bortezomib o alemtuzumab (> 3 m fin) • LMA o SMD en QT hasta fin neutropenia•TASPE y alo-TPH durante los 6-12 meses postrasplante• EICR aguda y crónica ( >6 fin inmunosupresores)
Aciclovir 800 mg/8-12 horas oral o 400 mg/12 h endovenosos
alto riesgo de replicación de CMV
alo-TPH los primeros 100 dias, EICR en tto inmunosupresoralgún TASPE con depleción T, uso de alemtuzumab
PCR bisemanaltratamiento anticipado con ganciclovir/valganciclovir.
profilaxis primaria?
Virus gripe oseltamivir 75 mg/d durante 15 dias
En caso de aislamiento de un virus respiratorio sincitial (VRS) con afectación de vías altas en un paciente sometido a un e
VRSalo-TPH, TASPE precoz o quimioterapia intensiva por LMA s
ribavirina 2 gr/8h+esteroides+/-inmunoglobulinas (500 mg/Kg/48h)
Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías malignas
Profilaxis antifúngica frente a P.jirovecii:
• TASPE a partir del dia +28 y durante 3 meses• alo-TPH (> 6 m y más si IS)• ttos análogos de purinas (fludarabina) o alemtuzumab (> 6 m)• esteroides (>0.5 mg/Kg/d)• LLA durante periodos de tratamiento intensivo.
cotrimoxazol (800/160 mg, 1 comprimido 3 veces por semana).atovaquona (1,5 gr/día)/dapsona (100 mg/día?
pentamidina inhalada (300 mg, mensual)
5 Octubre 20152 Octubre 2015
52a. Portugal antecedentes hipotiroidismo12/2013 NSCLC (Adenocarcinoma)- 1/14 Lobectomia LII+linfadenectomia mediastínicaQT (cisplatino/vinorelbina) +RT mediastínica- Fin Junio 201411/2014 recidiva adenopática mediastínica2ª opinión HUVH. EC Fase 3 CA209-026 abierto aleatorizado de Nivolumab (3/2015) cada 2 semanasEnf actual:Empeoramiento hipotiroidismo en control Endocrino06/15 disnea progresiva. La relaciona con nivolumab. No fiebre. Tos seca.Tandas azitromicina/levo/ esteroidesProgresión adenopática. Analíticamente linfopenia
Células compatibles con adenocarcinomaPJ: PCR+ /IFD +
Profilaxis antimicrobiana en el paciente con hemopatías malignas
Profilaxis antifúngica frente a T. gondii:
• alo-TPH con serología positiva previa
- cotrimoxazol: desde ingreso hasta infusión- PCR seriada hasta la recuperación de neutrófilos y tto anticipado- azitromicina 500 mg/d (trasplante inmediato).
Acondicionamiento
Infusión HSC
Clínica
FiebreHipotensiónDolor abdominalInsuficiencia respiratoria agudaCrisis comicialesDisminución nivel conciencia
Pancitopenia severaBilirrubina T/D 8.7/6.4 GGT/AP117/58 UI/dL, CPK 10.6, TT 0.22
Día +3
NR
Rx TóraxTC Cerebral, Tórax, Abd
ECG-Ecocardiograma
Cultivos Microbiológicos
Ingreso UCI
Tto. Shock Séptico
Día +10
Reingreso Hospitalización
Día +20
Hipotensión, fiebre, insuficiencia respiratoria aguda y hemoptisis.
Día +20
Reingreso UCI
Hemograma
• Hb: 9 g/dL• L 0.3 • Pl: 13x109/
Bq
• ALT: 338 UI/L• AST: 398 UI/L• Bl T/D:
3.3/3.01 mg/dL
Enzimas Cardiacas
• CK: 10.6• TT: 0.2
Evolución
Analíticageneral
Estudios microbiológicos:
Negativos
Taquicardia sinusal 150 lpm
FeVI 79%
Sin alt . estructurales
AcidosisAnuria
Alt. Función HepáticaFMO
Exitus: Día +22
• Estudio anatomopatológico– Toxoplasmosis diseminada
Necropsia
SNC Miocardio
Pulmón
Hígado
Conclusiones
Medidas profilácticas generales de obligada cumplimentación
No profilaxis farmacológica universal . Valoración riesgo