EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PROFILAXIS EN CIRUGÍA.
Dr. Marco Antonio Cedano OrtizCirugía General y Laparoscopia
Universidad Autónoma de GuadalajaraMail: [email protected]
Twitter:@Drcedano2016/02
PROFILAXIS EN CIRUGÍA.
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Factores
Factores de Infección Riesgos intrínsecos (relacionados con el paciente):
0 1 2 3 4 5 6 70
1
2
3
4
5
6
DesnutriciónEdad
APP
Obesidad
EstadoInmune
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0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.50
1
2
3
4
5
6
FallaOrgánica
Perfusión ti-sular dismi-nuida
Inmuno-genéticos
¿Fumador?
Factores de Infección Riesgos intrínsecos (relacionados con el paciente):
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Factores de Infección Riesgos Extrínsecos (relacionados con el paciente):
0 1 2 3 4 5 6 70
1
2
3
4
5
6
Catéteres
Hospita-lización
Asepsia
Antisepsia
Tricotomía
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Factores extrínsecos predisponentes de
infección.
Relacionados con la Cirugía
Duración del lavado quirúrgico.Tricotomía
.
Vestido quirúrgico
Duración de la Qx.
Ventilación.
Instrumental.
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Relacionados con la Cirugía. Clasificación de la herida.
Antisepsia de la piel.
Antimicrobianos profilácticosTécnica quirúrgica…
Factores extrínsecos predisponentes de infección.
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I. Herida limpia.
II. Herida limpia contaminada.
III. Herida contaminada.
IV. Herida sucia y/o infectada.
Superficial
Profunda
Espacio orgánico
Piel y tejido subcutáneo
Aponeurosis y músculo
Órganos internos e implantes
CDC
Alte
ime
r
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En cuanto a técnica se refiere:
Hemostasia
deficiente.
Cuerpo extraño.
Espacio muerto.
Trauma. ?Universidad Autónoma de Guadalajara|Facultad de Medicina|Dr. Marco A. Cedano Ortiz|Cirugía General y Mínima Invasión
Recuerda¡¡ Principios de profilaxis Prequirúrgica.
Contaminación de Herida es inevitable.
El uso apropiado de la profilaxis disminuye hasta el 50% .
No evita las infecciones Hospitalarias.
No sustituye los procesos de medidas de control.
El uso inapropiado de PAC aumenta resistencia bacteriana
Puede variar acorde a cada hospital, institución etc.
Alteimer/CDC.
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Profilaxis preoperatoria
Cardiotorácica Vascular Gastroduodenal Biliar abierta Biliar
laparoscópica Colorectal Histerectomía
Cefazolina/cefuroximaCefazolina/cefuroximaCefazolinaCefazolinaNingunoCefoxitina/cefotetánCefazolina/cefuroxima
Tratado de Cirugía, Sabiston 19°Ed. capítulo 13, Pag 281-326. Towsend, Beauchamp, Evers, Mattox.Elsevier Saunders.2013. Wound closure: healing the collateral damage Bone Joint J November 2012 ; 94-B:126-
133.Infection in conflict wounded Phil Trans R Soc B
1ra. 2da.
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EVALUACIÓN PREOPERATORIA
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http://avap.es/wp-content/uploads/2015/07/Tiempo-de-evaluar-las-pol%C3%ADticas-p%C3%BAblicas.jpg
El propósito no es” descartar “pacientes programados
para una cirugía electiva.
Si no más bien evaluarlos y si es necesario, implementar
las medidas conducentes (terapéuticas – profilácticas), para
que toleren sin mayor problema el acto Qx ...
reduciendo así ,la morbimortalidad perioperatoria
“Evaluación Preoperatoria del paciente quirúrgico
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https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/34/EKG_Complex_en.svg/2000px-EKG_Complex_en.svg.png
1. Definición del estado fisiológico actual del paciente
2. Determinar todos los procesos patológicos presentes y su grado de actividad
3. Evaluación de su estado nutricional
4. Delinear su estado, cognitivo y emocional.
5. Identificar los factores de riesgo Qx. en el pre, trans y postoperatorio
6. Plan de acción para minimizar riesgos .
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Requiere de seis pasos:
Bueno Malo
DM HAS EPOC SICA Várices
Probabilidad de morbimortalidad resultante de la preparación preoperatoria, anestesia, manejo
transoperatorio, tipo de cirugía, postoperatorio y convalecencia.
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Riesgo quirúrgico:
https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRAZjkejYKNQNA3E9JsgYdgnnzXsQ0VYxZo64iZIFnNJksvR-Ib
Clase IProceso localizado, sin relación con trastorno general alguno. saludable (sin alteraciones)
° HERNIA INGUINAL
Clase IICon enfermedad sistémica leve o moderada, controlada en relación con patología a operaro sin relación con ella
° HERNIA INGUINAL + DM 2
Clasificación del Riesgo Anestésico-Quirúrgico según
ASA
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Clase IIICon enfermedad sistémica severa pero no incapacitanteen relación o no con el trastorno que requiere cirugíadifícil de pronosticar.° TIROTOXICOSIS NO CONTROLADA,° IAM < 6MESES
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Clasificación del Riesgo Anestésico-Quirúrgico según
ASA
Clase IVCon enfermedad sistémica incapacitante que amenaza contra la vida con o sin cirugíaPuede morirse independientemente de la cirugía ° INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
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Clasificación del Riesgo Anestésico-Quirúrgico según
ASA
Clase VPeor pronóstico :moribundo con pocas posibilidades de vida,cirugía desesperada, como último recurso.° ANEURISMA DISECANTE DE AORTA ABDOMINAL ° TROMBOSIS MESENTERICA.
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Clasificación del Riesgo Anestésico-Quirúrgico según
ASA
Clase VIPaciente que ingresa a quirófano para procuración de órganos.
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Clasificación del Riesgo Anestésico-Quirúrgico según
ASA
ASA % MortalidadI 0.07 %II 0.2 %III 1.1 %IV 7.6 %V 33 %VI - - - -
Clasificación de los pacientes según riesgo cardiovascular
Historia Clínica:
Edad >70 años 5 Puntos
Infarto del miocardio en los últimos 6 meses 10 “
Examen físico:
S galope o ingurgitación yugular 11 ”
Estenosis aórtica importante ( soplo ) 3 “
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Clasificación del Goldman
Electrocardiograma:
Ritmo cardíaco diferente a sinusal o extrasístole auriculares 7 Ptos
Más de 5 extrasístoles ventriculares por minuto 7 ”
Malas condiciones generales 3 “
*Hipoxemia-hipercapnia*Hipopotasemia*Acidemia*Retención nitrogenada (Creatinina >3.0 mg/dl)*Enfermedad hepática crónica*Pacientes no ambulatorios por enfermedad crónica 4 “
*Tipo de Cirugía : Intratorácica ,Intraabdominal 4 “Universidad Autónoma de Guadalajara|Facultad de Medicina|Dr. Marco A. Cedano Ortiz|Cirugía General y Mínima Invasión
Clasificación del Goldman
El riesgo de muerte cardiaca y de complicaciones letales aumentan en forma progresiva con la puntuación total:
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Clasificación del Goldman
Goldman % Mortalidad
0-5 puntos 1-2 %
6-12 puntos 2-7 %
13-25 puntos 7-12 %
> 26 puntos 13-55%
NYHA
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Mortalidad4.3 %10.6 %25 %67 %
Es importante valorar la función respiratoria del paciente con problemas pulmonares ya que su deterioro, representa un mayor riesgo de presentar complicaciones ,como la atelectasia, hipoxia y neumonía en el posoperatorio.
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Valoración pulmonar
Disfunción Pulmonar:
Factores de riesgo para la Disfunción Pulmonar: a) Tabaquismo intenso.b) Tos: productiva? Características,
disnea, tolerancia al ejercicio.c) Obesidad.d) Edad avanzada.e) Operaciones intratóracicas.f) Enfermedad Pulmonar preestablecida.
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Valoración pulmonar
Riesgo de morbi-mortalidad a) Espirometría :1.-Máxima Capacidad Respiratoria inferior al 50%
del valor previsible2.- Volumen Espiratorio Máximo por segundo inferior
a 2 L b) Gasometría :
1.- PCO2 arterial > 45 2.- PaO2 < 55
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Valoración pulmonar
Riesgo bajoTx: medias compresivas mas ambulación temprana
Riesgo moderadoTx: medias compresivas mas enoxaparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 h
Riesgo altoTx: medias compresivas, más heparina o heparina de bajo peso molecular: Dosis alta 5000-10000u c.8h(Heparina :2h antes y 8h días después subcutánea)
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Profilaxis de tromboembolia pulmonar
Fisiot
erapia
Pulm
onar
Consentimiento Informado
Información al paciente y familia del
Riesgo Quirúrgico.
• Ordenes de Preoperatorios.
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Preparación preoperatoria
Incluye las siguientes etapas:
Caso Clínico: Paciente mujer de 45 años con Dx. Colecistitis
litiásica agudizada de 6h de evolución, es programada para colecistectomía laparoscópica vía urgencias; el cirujano la valora y le solicita a usted complete el protocolo prequirúrgico y una vez realizado, pasar a quirófano. Si usted acepta la misión:
¿Qué solicitará a esta paciente? ¿Qué clasificación de Alteimer tiene? ¿Qué profilaxis antimicrobiana indicaría?
BH, QS, ESTp, TPT, INRGrupo y RHCruce de PFC y PGTele de tóraxEKGVCVVA
Alteimer Limpia-contaminada
Profilaxis: NingunaSegún Sn. Sabiston
APAC
HE
II
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Obliga
do
Gracias.
“Se bien, que tengo una mente prodigiosa, pero confío más en una vieja libreta”
Dr. OrtizMedico internista.
Hospital General SSACd. Obregón, Son.