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Programa clave atención interdisciplinar cáncer de colon.
Integración interniveles del proceso diagnóstico
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Cáncer de colon
1/ Problema de salud importante (segundo tipo de
cáncer más frecuente en países desarrollados, tanto
en morbilidad como en mortalidad)
2/ Se conoce su historia natural: Secuencia adenoma-
carcinoma.
3/ Se dispone de medios diagnósticos que permiten
detectar la enfermedad en fases iniciales
4/ Tratamiento más efectivo cuando se diagnostica en
estadio precoz, y supervivencia directamente
relacionada con el estadio al diagnóstico.
5/ El cribado es coste-efectivo
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PCAI cáncer de colon
Aspectos clínicos cubiertos
Prevención primaria
Cribado
Diagnóstico
Evaluación preoperatoria
Cirugía
Anatomía Patológica
Estadiaje
Tratamiento complementario
Quimioterapia
Radioterapia
Seguimiento
Recurrencias
Cáncer metastásico
Cuidados paliativos
Intervención social
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PCAI cáncer de colon. Prevención primaria
1.1. Dieta, nutrientes y antioxidantes
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PCAI cáncer de colon. Prevención primaria
1.2. Estilo de vida
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PCAI cáncer de colon. Prevención primaria
1.3. Quimioprevención
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PCAI cáncer de colon
DIAGNÓSTICO
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Análisis comparativo
resultados
ENEMA COLONOSCOPIA
Normal 229 (83,5%) 795 (53,9%)
Neoplasia 26 (9,4 %) 77 ( 5,5%)
Pólipo 3 (0,7 %) 330 (23%)
Enf. inflamatoria intestinal - 40
Colitis isquémica - 21
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Falsos negativos del opaco en
neoplasias de enema colon 1 de octubre 2006 a 31 diciembre 2007: Dx 237 casos
neoplasia colon
Realizado enema opaco en 93 (39,2%)
Resultado normal en 10 casos
En 5 de ellos el enema fue previo a la realización de una colonoscopia, con intervalos enema-colonoscopia :
* 2 meses * 6 meses
* 1 año y 1 mes * 1 año y 3 meses
* 4 años y 7 meses
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Evolución temporal solicitudes totales
colonoscopias / enemas opacos
18332029
21812485
21152405
2043
2460
9591115152259262372 313
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
8-07 a 1-08 2 al 7/08 8-08 a 1-09 2 al 7/09 8-09 a 1-10 2 al 7/10 8-10 a 1-11 2 al 7/11
Colonoscopias Enemas
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Factores de riesgo • Personal:
- carcinoma colo-rectal // adenoma colo-rectal
- poliposis adenomatosa familiar (riesgo 90% a los 45 años de edad)
- pancolitis ulcerosa de más de 10 años de evolución (r.r. 14,8)
- colitis ulcerosa izquierda de más de 15 años de evolución (r.r.2,8)
- ureterosigmoidostomía
- cáncer de ovario y/o endometrio (sd de Lynch II)
• Familiar:
- carcinoma colorectal hereditario no polipósico (sd. Lynch) (r.a. 75-80%)
- carcinoma colo-rectal en un familiar de primer grado (r.r. 1,72)
- carcinoma colo-rectal en dos familiares de primer grado (r.r. 2,75)
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“Aceptabilidad de la implantación en
atención primaria de un programa de
cribado entre personas con antecedentes
familiares de neoplasia de colon
(ETES 0890423))
Centros de Salud Perchera, Roces, Llano y Coto (42
cupos)
Población entre 40-75 años (32.908 personas)
Recogida de antecedente familiar de neoplasia de colon
y ofrecimiento de cribado por riesgo familiar
Tasa de participación de los profesionales de atención
primaria
Aceptabilidad de exploración entre colectivo de riesgo
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Indicación de colonoscopia por antecedente
familiar de neoplasia de colon
4 1 2 2 8 10 26 38 4482
111
250
398
672
0
100
200
300
400
500
600
700
96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
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Colonoscopias totales e indicación
por antecedente familiar
2 2 8 10 26 38 44 82
1593
2353 2402
3645
40484199
111250
398672
1521
12611428
1359
2535
2270
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
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OPORTUNIDADES Y CONTEXTO
Asturias .
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OPORTUNIDADES Y CONTEXTO
Asturias .
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Indicaciones primera
consulta aparato digestivo 7.517 primeras
1.842 (24,3%): “Clínica de riesgo cáncer de colon”
729 rectorragia
409 AF. Neoplasia colon
208 anemia
197 pólipo
149 cambio hábito intestinal
57 SOH +
...
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Colonoscopias solicitadas por
atención primaria área V 1 agosto 07- 30 septiembre 2011: 1.545 (9,9% de 15.468
ambulatorias)
891 por cribado/A.Familiares y 654 (42,3%) por clínica
Solicitantes:
- Llano 458
- Perchera 372
- Coto 344
- Roces 224
- Parque 28
- Contrueces 26
- Villaviciosa 13
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DERIVACIÓN PARA COLONOSCOPIA
DIRECTA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
85123
83
197237
261
186
291
11,8%10,9%10,8 %11,2%7,9%3,8%6,1%4,6%
0
50
100
150
200
250
300
350
8-07 a 1-08 2 al 7/08 8-08 a 1-09 2 al 7/09 8-09 a 1-10 2 al 7/10 8-10 a 1-11 2 al 7/11
Nº absoluto % respecto a total ambulatorios
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DERIVACIÓN PARA COLONOSCOPIA
DIRECTA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA
agosto 2007 a julio 2010
INDICACIÓN RESULTADOS
358
147
82
205
117
1912
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
A.F./Cribado (515) Clínica (353)
Otros
Neoplasia
Pólipo
Normal
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ALTA RESOLUCIÓN POST-EXPLORACIÓN
Compromiso desde atención especializada de cierre del proceso diagnóstico
en plazo máximo de quince días tras la colonoscopia, con valoración clínica y
elaboración de informe completo con resultados y recomendaciones, incluyendo
en su caso fecha de colonoscopia futura de control.
Agosto 2007 a noviembre 2009, criterios inclusión:
* Colonoscopias solicitadas desde atención primaria, por clínica o cribado (566)
* Exploraciones solicitadas desde especializada - digestivo
- indicadas por riesgo familiar o cribado (1.010)
- incluidas en circuito preferencial por clínica (402)
- detección de patología neoplásica o pólipo en < 60 años (285)
Total pacientes incluidos en circuito: 2.263 / 7.782 colonoscopias ambulatorias
realizadas en ese periodo (cobertura 29,1%)
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Problemas del cribado
mediante colonoscopia Coste elevado
- Pero es coste-efectiva, más bien es un problema de disponibilidad de recursos
Aceptación por la población
- Nunca superior al 50% en estudios comunitarios
Incomodidades y riesgos
- Preparación del colon, dolor abdominal...
- Perforaciones (1-2/1000 procedimientos)
- Otras complicaciones (hemorragia tras polipectomía, depresión respiratoria por sedación, arritmias, infecciones nosocomiales...)
Exploraciones incompletas: No siempre se alcanza el ciego
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CALIDAD COLONOSCOPIAS
TASA INTUBACIÓN CECAL
Agosto 2007 a noviembre 2009: Realizadas 9.413 colonoscopias, analizables 8.448
Excluídas del análisis 965
* 614 colonoscopias sin indicación de alcanzar ciego (control, prótesis, argón...)
* 57 por gravedad clínica
* 294 con estenosis que impedía paso del colonoscopio
TASA INTUBACIÓN CECAL 92,5% (7.818/8.448) (aceptable 85%, deseable 90%, óptimo > 95%)
Intolerancia
345 (4,1)%
Limpieza inadecuada 285 (3,4%)
Completas
7.818 (92,5%)
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COMPLICACIONES
post-colonoscopia
en el hospital de Cabueñes
PERFORACIÓN
24.747 colonoscopias efectuadas entre enero 2001 y noviembre 2009
8 casos con perforación: 1 caso por cada 3.093 exploraciones
Estándar: Menos de un caso por cada 1.000 exploraciones
HEMORRAGIA POST-POLIPECTOMÍA
Criterio compliación: Requiere ingreso hospitalario o transfusión
2.217 polipectomías entre agosto 2007 y noviembre 2009
9 casos con hemorragia con criterios de complicación:
1 caso por cada 246 polipectomías
Estándar: Menos de un caso por cada 200 exploraciones
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Sedación
• Sedación consciente (midazolan, fentanilo) en
todas las exploraciones
• Advertencia no conducir y acudir acompañado
• Sedación profunda (propofol): Indicación
restringida (colonoscopia previa incompleta
por intolerancia, endometriosis, adherencias... )
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Riesgo “medio” Riesgo medio: “Personas de más de 50 años de edad sin factores
de riesgo personal ni familiar”
La mayoría de los tumores colo-rectales son esporádicos
6% riesgo acumulativo poblacional de carcinoma colorectal
Estrategias de cribado recomendables en esta población que se han demostrado eficaces y coste-eficaces:
Detección de sangre oculta en heces anual o bianual
Sigmoidoscopia cada 5 años
Colonoscopia cada 10 años
No existe evidencia
De que el enema opaco sea eficaz en el cribado
De cuál es la estrategia de cribado más coste-efectiva
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OPORTUNIDADES Y CONTEXTO
ESPAÑA. Junio 2010 • 22-10-09: Aprobación de la “Actualización
estrategia en Cáncer Sistema Nacional de Salud”: Incluye cribado población general, 50-69 años, mediante test SOH/2 años
• 13-11-09: Constitución de la “Red de programas españoles de cribado de cáncer”: Reunión Oviedo 9-11 junio 2010
• Generalización progresiva de programas piloto de cribado de cáncer en población de riesgo medio (Cataluña, Valencia, País Vasco, Santander...)
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Sin fecha
Año 2011
Año 2010
Año 2008-2009
Año 2000
Año 2005-2006
Programas de cribado poblacional
iniciados y compromiso puesta en
marcha
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OPORTUNIDADES Y CONTEXTO
Asturias . Septiembre 2010 • 20 octubre 2010: Presentación por el SESPA del
“Programa de colonoscopias y cribado de cáncer colorectal en personas de riesgo elevado por antecedentes familiares”
• Inclusión en los contratos-programa de 2010 de las recomendaciones clave PCAI cáncer de colon.
• Gijón: Estudios piloto sobre aceptabilidad cribado, implicación de atención primaria y eficiencia. Instauración de circuito para solicitud directa colonoscopias, por investigación y por clínica
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Estudio comparativo colonoscopias por
riesgo familiar asintomáticos y por
rectorragia en > 50 años sin A. Familiar
421 651
220306
7 88
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Asintomáticos Rectorragia
Normal Pólipo Neoplasia
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Colonoscopias indicadas por
antecedente familiar no incidente
421 90
220 46
7 9
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Asintomáticos Clínica
Normal Pólipo Neoplasia
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OPORTUNIDADES Y CONTEXTO
Asturias .
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Logística derivación colonoscopia
Solicitud normalizada desde OMI, por clínica o por riesgo familiar
Consentimiento informado
Información sobre preparación de limpieza e instrucciones previas a colonoscopia
Distribución fármacos: Moviprep / Citrafleet / Dulcolaxo
Solicitud hemograma y coagulación
Consideraciones en antiagregados / anticoagulados
Contacto telefónico: Consulta (85656) o endoscopias (85336)
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Logística derivación colonoscopia
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Propuestas prácticas (I)
Área V – Octubre 2011 Generalización circuito estándar de derivación directa
para colonoscopia desde atención primaria
Compromiso desde especializada de inclusión de estas
personas en circuito de alta resolución post-exploración
Indicaciones de colonoscopia según evidencia científica y
propuesta del SESPA, incluyendo tanto pacientes con
clínica como cribado de asintomáticos con riesgo familiar
Mantener posibilidad derivación previa a consulta
digestivo si las circunstancias del EAP o de la propia
persona así lo aconsejan
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Propuestas prácticas (II)
Área V – Octubre 2011 Programa piloto de actuación sobre personas con
riesgo personal incrementado por polipectomía previa
Registro unificado de las personas a quien se ha ofrecido cribado por riesgo familiar
Integración información y bases de datos entre primaria y centros de atención especializada. Integración en historia clínica electrónica común de resultados de colonoscopias e histología.