Protocolos de vigilancia sanitaria especiacutefica
Amianto
SANIDAD 2013
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Protocolos de vigilancia sanitaria especiacutefica
Amianto (3ordf edicioacuten)
SANIDAD 2013
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
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Protocolos de vigilancia sanitaria especiacutefica
Amianto (3ordf edicioacuten)
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Iacutendice
Presentacioacuten 13
1 Criterios de aplicacioacuten 15
2 Definicioacuten del problema 17
21 Definiciones y conceptos 17
22 Fuentes de exposicioacuten y usos 18
23 Mecanismos de accioacuten 21
24 Efectos sobre la salud 23
3 Evaluacioacuten del riesgo 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica 33
41 Historia laboral 35
42 Historia cliacutenica 35
43 Contenido de los exaacutemenes de salud 36
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos 38
45 Criterios de valoracioacuten 42
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten 45
7 Legislacioacuten aplicable 47
8 Bibliografiacutea 49
ANEXO 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores
expuestos a amianto 55
ANEXO 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral por amianto (DICLIA) 57
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 5
COMISIOacuteN NACIONAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
La Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud aprueba el Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica para losas trabajadoresas expuestos a Amianto en la Reunioacuten de 21 de noviembre de 2012
La Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo aprueba el Protocolo de Vigilancia Sanitaria especiacutefica para los trabajadoshyresas expuestosas a Amianto en la Reunioacuten plenaria de 16 de junio de 2012
Autores
Vicent Villanueva Ballester Consejeriacutea de Sanidad de Valencia Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad de Madrid Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad de Castilla y Leoacuten Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Patricia Loacutepez Menduintildea Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Juan Carlos Coto Fernaacutendez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales Mariacutea Yolanda Anes del Amo Junta de Extremadura
Para su elaboracioacuten definitiva la propuesta inicial ha sido debatida y enriquecishyda con los representantes de las Administraciones Sanitarias de las Comunidashydes Autoacutenomas en la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del SNS y con los representantes de los intershylocutores sociales de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabajo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Rosario Castantildeeda Loacutepez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Pilar Collantes Ibaacutentildeez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral Paiacutes Vasco Rosa Fernaacutendez Bardoacuten Consejeriacutea de Salud Cataluntildea Isabel Gonzaacutelez Garciacutea Consejeriacutea de Salud y Bienestar social Galicia Joseacute Luis Millares Lorenzo Consejeriacutea de Salud y Bienestar socialAndaluciacutea Valentiacuten Rodriacuteguez Suaacuterez Consejeriacutea de Sanidad Asturias Intildeigo Fernaacutendez Fernaacutendez Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales Cantabria Lourdes Miralles Martiacutenez-Portillo Consejeriacutea de Salud y Servicios Sociashyles La Rioja Juan Francisco Correa Rodriacuteguez Consejeriacutea de Sanidad y Poliacutetica Social Murcia Valentiacuten Esteban Buedo Consejeriacutea de Sanidad Valencia
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 9
Nieves Martiacutenez Arguisuelas Consejeriacutea de Sanidad Bienestar Social y
Familia Aragoacuten
Mordf Dolores Rubio y Lleonart Consejeriacutea de Sanidad y Asuntos Sociales
Castilla-La Mancha
Eduardo Garciacutea Ramos Alonso Consejeriacutea de Sanidad Canarias
Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Navarra
Mordf Yolanda Anes del Amo Consejeriacutea de Sanidad Extremadura
Bernardo Moyaacute Lliteras Consejeriacutea de Salud Familia y Bienestar Social
Islas Baleares
Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad Madrid
Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad Castilla y Leoacuten
Ana Isabel Rivas Peacuterez Consejeriacutea de Sanidad y Consumo Ceuta
Joseacute Ruiz Olivares Consejeriacutea de Bienestar Social y Sanidad Melilla
Directora General de Salud Puacuteblica Calidad e Innovacioacuten Mariacutea Mercedes Vinuesa Sebastiaacuten Subdirector General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral Fernando Carreras Vaquer
Grupo de Trabajo Amianto de la CNSST
Por la Administracioacuten del Estado
Carmen Arroyo Buezo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e
Igualdad
Eduardo Gil Iglesias Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Francisco Javier Maestro Acosta Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Teresa Saacutenchez Cabo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Mordf Luz Sisi Moreno Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Por la Administracioacuten de las Comunidades Autoacutenomas
Carmen Espina Correas Junta de Comunidades de Castilla-La ManchaLuciacutea Ferroacuten Vidaacuten Xunta de Galicia
Miguel Aacutengel Figueroa Fernaacutendez Gobierno de Canarias
Eduardo Garciacutea Morilla Principado de Asturias
10 SANIDAD
Joseacute Javier Gonzaacutelez Martos Gobierno de Extremadura
Rebeca Martiacutenez Bolado Gobierno de Cantabria
Mordf Teresa Martiacuten Bustamante Generalitat de Cataluntildea
Javier Mena Rojo Comunidad de Madrid
Joaquiacuten Ortega Herrera Junta de Castilla y Leoacuten
Joseacute Antonio Vaacutezquez Grueiro Gobierno Vasco
Por las Organizaciones Empresariales
Joseacute Blanco Grande CEOE
Mordf Aacutengeles Garciacutea Garciacutea CEOE
Pilar Iglesias Valcarce CEOE
Gonzalo Zufiacutea Aacutelvarez CEOE
Por las Organizaciones Sindicales
Joseacute Mordf Antuntildea Ruenes CCOO
Carlos Bellas Cebreiro UGT
Jesuacutes Mariacutea Gonzaacutelez Hormigos UGT
Miguel Leal Hernaacutendez UGT
Carmen Manchentildeo Potenciano CCOO
Fernando Medina Rojo UGT
Joseacute Luis Rodriacuteguez Valdeacutes CCOO
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 11
Presentacioacuten
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacutefishycaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Intershyterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Este volumen ha sido adeshymaacutes enriquecido con las aportaciones escritas y debatidas en reunioacuten de los representantes de los agentes sociales y econoacutemicos de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabashyjo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilanshycia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten
El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores
Es conocido el riesgo para la salud que supone la exposicioacuten profesional a las fibras de estos silicatos y que el periacuteodo de latencia puede ser largo Sin olvidar que se han descrito tambieacuten casos en poblaciones que viviacutean en las cershycaniacuteas de plantas de transformacioacuten y minas de amianto asiacute como en personas que conviven con trabajadores que manipulan estas fibras minerales
El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto informado favorablemente por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2003 y busca proporcioshynar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanishytaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidenshycia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 13
1 Criterios de aplicacioacuten
En base a lo dispuesto en los artiacuteculos 3 y 16 del Real Decreto 3962006 sobre seguridad y salud en trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto (BOE nuacutem 86 de 11 de abril de 2006) este protocolo seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores en las operaciones y actividades en las que esteacuten expuestos o sean susceptibles de estar expuestos a fibras de amianto o de materiales que lo contengan y especialmente en
a) Trabajos de demolicioacuten de construcciones donde exista amianto o materiales que lo contengan
b) Trabajos de desmantelamiento de elementos maquinaria o utillaje donde exista amianto o materiales que lo contengan
c) Trabajos y operaciones destinadas a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de equipos unidades (tales como barshycos vehiacuteculos trenes) instalaciones estructuras o edificios
d) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten de los materiales con amianto existentes en equipos unidades (tales como barcos vehiacutecushylos trenes) instalaciones estructuras o edificios
e) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten que impliquen riesgo de desprendimiento de fibras de amianto por la existencia y proximishydad de materiales de amianto
f) Transporte tratamiento y destruccioacuten de residuos que contengan amianto
g) Vertederos autorizados para residuos de amianto
h) Todas aquellas otras actividades u operaciones en las que se manishypulen materiales que contengan amianto siempre que exista riesgo de liberacioacuten de fibras de amianto al ambiente de trabajo
Igualmente seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores que hayan desarrollashydo con anterioridad a la entrada en vigor de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del Real Decreto 14061989 de limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos alguna de las actividades siguientes
a) Trabajos de extraccioacuten manipulacioacuten y tratamiento de minerales o rocas amiantiacuteferas
b) Fabricacioacuten de tejidos cartones y papeles de amianto
c) Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado hilado trashymado etc)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 15
d) Aplicacioacuten de amianto a pistola (chimeneas fondos de automoacuteviles y vagones)
e) Trabajos de aislamiento teacutermico en construccioacuten naval y de edificios y su destruccioacuten
f) Fabricacioacuten de guarniciones para frenos y embragues de productos de fibrocemento de equipos contra incendios de filtros y cartoacuten de amianto de juntas de amianto y caucho
g) Carga descarga o transporte de mercanciacuteas que pudieran contener fibras de amianto
De acuerdo con el citado artiacuteculo 3 del Real Decreto 3962006 cuanshydo se produzcan exposiciones esporaacutedicas de los trabajadores la intensidad de dichas exposiciones sea baja y los resultados de la evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten indiquen que no se sobrepasaraacute el valor liacutemite de exposicioacuten al amianto en el aacuterea de la zona de trabajo este protocolo no se aplicaraacute en las siguientes actividades
a) actividades cortas y discontinuas de mantenimiento durante las cuashyles soacutelo se trabaje con materiales no friables
b) retirada sin deterioro de materiales no friables
c) encapsulacioacuten y en el sellado de materiales en buen estado que conshytengan amianto siempre que estas operaciones no impliquen riesgo de liberacioacuten de fibras
d) vigilancia y control del aire y en la toma de muestras para detectar la presencia de amianto en un material determinado
En los comentarios a este artiacuteculo de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evaluacioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con la exposicioacuten a amianto del RD 3962006 se recogen los criterios recomendados para intershypretar el cumplimiento de estos requisitos y las situaciones en las que seriacutea aplicable esta exencioacuten
En general se aplicaraacute el presente protocolo a cualquier trabajador considerado a riesgo tanto expuesto actualmente como post-expuesto incluido en los Registros de Trabajadores Expuestos a Amianto elaborados en las distintas Comunidades Autoacutenomas
16 SANIDAD
2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 17
En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social BOE nuacutem 154 29061994
Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
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Protocolos de vigilancia sanitaria especiacutefica
Amianto (3ordf edicioacuten)
SANIDAD 2013
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Iacutendice
Presentacioacuten 13
1 Criterios de aplicacioacuten 15
2 Definicioacuten del problema 17
21 Definiciones y conceptos 17
22 Fuentes de exposicioacuten y usos 18
23 Mecanismos de accioacuten 21
24 Efectos sobre la salud 23
3 Evaluacioacuten del riesgo 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica 33
41 Historia laboral 35
42 Historia cliacutenica 35
43 Contenido de los exaacutemenes de salud 36
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos 38
45 Criterios de valoracioacuten 42
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten 45
7 Legislacioacuten aplicable 47
8 Bibliografiacutea 49
ANEXO 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores
expuestos a amianto 55
ANEXO 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral por amianto (DICLIA) 57
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 5
COMISIOacuteN NACIONAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
La Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud aprueba el Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica para losas trabajadoresas expuestos a Amianto en la Reunioacuten de 21 de noviembre de 2012
La Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo aprueba el Protocolo de Vigilancia Sanitaria especiacutefica para los trabajadoshyresas expuestosas a Amianto en la Reunioacuten plenaria de 16 de junio de 2012
Autores
Vicent Villanueva Ballester Consejeriacutea de Sanidad de Valencia Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad de Madrid Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad de Castilla y Leoacuten Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Patricia Loacutepez Menduintildea Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Juan Carlos Coto Fernaacutendez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales Mariacutea Yolanda Anes del Amo Junta de Extremadura
Para su elaboracioacuten definitiva la propuesta inicial ha sido debatida y enriquecishyda con los representantes de las Administraciones Sanitarias de las Comunidashydes Autoacutenomas en la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del SNS y con los representantes de los intershylocutores sociales de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabajo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Rosario Castantildeeda Loacutepez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Pilar Collantes Ibaacutentildeez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral Paiacutes Vasco Rosa Fernaacutendez Bardoacuten Consejeriacutea de Salud Cataluntildea Isabel Gonzaacutelez Garciacutea Consejeriacutea de Salud y Bienestar social Galicia Joseacute Luis Millares Lorenzo Consejeriacutea de Salud y Bienestar socialAndaluciacutea Valentiacuten Rodriacuteguez Suaacuterez Consejeriacutea de Sanidad Asturias Intildeigo Fernaacutendez Fernaacutendez Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales Cantabria Lourdes Miralles Martiacutenez-Portillo Consejeriacutea de Salud y Servicios Sociashyles La Rioja Juan Francisco Correa Rodriacuteguez Consejeriacutea de Sanidad y Poliacutetica Social Murcia Valentiacuten Esteban Buedo Consejeriacutea de Sanidad Valencia
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 9
Nieves Martiacutenez Arguisuelas Consejeriacutea de Sanidad Bienestar Social y
Familia Aragoacuten
Mordf Dolores Rubio y Lleonart Consejeriacutea de Sanidad y Asuntos Sociales
Castilla-La Mancha
Eduardo Garciacutea Ramos Alonso Consejeriacutea de Sanidad Canarias
Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Navarra
Mordf Yolanda Anes del Amo Consejeriacutea de Sanidad Extremadura
Bernardo Moyaacute Lliteras Consejeriacutea de Salud Familia y Bienestar Social
Islas Baleares
Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad Madrid
Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad Castilla y Leoacuten
Ana Isabel Rivas Peacuterez Consejeriacutea de Sanidad y Consumo Ceuta
Joseacute Ruiz Olivares Consejeriacutea de Bienestar Social y Sanidad Melilla
Directora General de Salud Puacuteblica Calidad e Innovacioacuten Mariacutea Mercedes Vinuesa Sebastiaacuten Subdirector General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral Fernando Carreras Vaquer
Grupo de Trabajo Amianto de la CNSST
Por la Administracioacuten del Estado
Carmen Arroyo Buezo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e
Igualdad
Eduardo Gil Iglesias Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Francisco Javier Maestro Acosta Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Teresa Saacutenchez Cabo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Mordf Luz Sisi Moreno Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Por la Administracioacuten de las Comunidades Autoacutenomas
Carmen Espina Correas Junta de Comunidades de Castilla-La ManchaLuciacutea Ferroacuten Vidaacuten Xunta de Galicia
Miguel Aacutengel Figueroa Fernaacutendez Gobierno de Canarias
Eduardo Garciacutea Morilla Principado de Asturias
10 SANIDAD
Joseacute Javier Gonzaacutelez Martos Gobierno de Extremadura
Rebeca Martiacutenez Bolado Gobierno de Cantabria
Mordf Teresa Martiacuten Bustamante Generalitat de Cataluntildea
Javier Mena Rojo Comunidad de Madrid
Joaquiacuten Ortega Herrera Junta de Castilla y Leoacuten
Joseacute Antonio Vaacutezquez Grueiro Gobierno Vasco
Por las Organizaciones Empresariales
Joseacute Blanco Grande CEOE
Mordf Aacutengeles Garciacutea Garciacutea CEOE
Pilar Iglesias Valcarce CEOE
Gonzalo Zufiacutea Aacutelvarez CEOE
Por las Organizaciones Sindicales
Joseacute Mordf Antuntildea Ruenes CCOO
Carlos Bellas Cebreiro UGT
Jesuacutes Mariacutea Gonzaacutelez Hormigos UGT
Miguel Leal Hernaacutendez UGT
Carmen Manchentildeo Potenciano CCOO
Fernando Medina Rojo UGT
Joseacute Luis Rodriacuteguez Valdeacutes CCOO
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 11
Presentacioacuten
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacutefishycaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Intershyterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Este volumen ha sido adeshymaacutes enriquecido con las aportaciones escritas y debatidas en reunioacuten de los representantes de los agentes sociales y econoacutemicos de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabashyjo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilanshycia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten
El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores
Es conocido el riesgo para la salud que supone la exposicioacuten profesional a las fibras de estos silicatos y que el periacuteodo de latencia puede ser largo Sin olvidar que se han descrito tambieacuten casos en poblaciones que viviacutean en las cershycaniacuteas de plantas de transformacioacuten y minas de amianto asiacute como en personas que conviven con trabajadores que manipulan estas fibras minerales
El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto informado favorablemente por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2003 y busca proporcioshynar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanishytaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidenshycia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 13
1 Criterios de aplicacioacuten
En base a lo dispuesto en los artiacuteculos 3 y 16 del Real Decreto 3962006 sobre seguridad y salud en trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto (BOE nuacutem 86 de 11 de abril de 2006) este protocolo seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores en las operaciones y actividades en las que esteacuten expuestos o sean susceptibles de estar expuestos a fibras de amianto o de materiales que lo contengan y especialmente en
a) Trabajos de demolicioacuten de construcciones donde exista amianto o materiales que lo contengan
b) Trabajos de desmantelamiento de elementos maquinaria o utillaje donde exista amianto o materiales que lo contengan
c) Trabajos y operaciones destinadas a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de equipos unidades (tales como barshycos vehiacuteculos trenes) instalaciones estructuras o edificios
d) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten de los materiales con amianto existentes en equipos unidades (tales como barcos vehiacutecushylos trenes) instalaciones estructuras o edificios
e) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten que impliquen riesgo de desprendimiento de fibras de amianto por la existencia y proximishydad de materiales de amianto
f) Transporte tratamiento y destruccioacuten de residuos que contengan amianto
g) Vertederos autorizados para residuos de amianto
h) Todas aquellas otras actividades u operaciones en las que se manishypulen materiales que contengan amianto siempre que exista riesgo de liberacioacuten de fibras de amianto al ambiente de trabajo
Igualmente seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores que hayan desarrollashydo con anterioridad a la entrada en vigor de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del Real Decreto 14061989 de limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos alguna de las actividades siguientes
a) Trabajos de extraccioacuten manipulacioacuten y tratamiento de minerales o rocas amiantiacuteferas
b) Fabricacioacuten de tejidos cartones y papeles de amianto
c) Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado hilado trashymado etc)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 15
d) Aplicacioacuten de amianto a pistola (chimeneas fondos de automoacuteviles y vagones)
e) Trabajos de aislamiento teacutermico en construccioacuten naval y de edificios y su destruccioacuten
f) Fabricacioacuten de guarniciones para frenos y embragues de productos de fibrocemento de equipos contra incendios de filtros y cartoacuten de amianto de juntas de amianto y caucho
g) Carga descarga o transporte de mercanciacuteas que pudieran contener fibras de amianto
De acuerdo con el citado artiacuteculo 3 del Real Decreto 3962006 cuanshydo se produzcan exposiciones esporaacutedicas de los trabajadores la intensidad de dichas exposiciones sea baja y los resultados de la evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten indiquen que no se sobrepasaraacute el valor liacutemite de exposicioacuten al amianto en el aacuterea de la zona de trabajo este protocolo no se aplicaraacute en las siguientes actividades
a) actividades cortas y discontinuas de mantenimiento durante las cuashyles soacutelo se trabaje con materiales no friables
b) retirada sin deterioro de materiales no friables
c) encapsulacioacuten y en el sellado de materiales en buen estado que conshytengan amianto siempre que estas operaciones no impliquen riesgo de liberacioacuten de fibras
d) vigilancia y control del aire y en la toma de muestras para detectar la presencia de amianto en un material determinado
En los comentarios a este artiacuteculo de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evaluacioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con la exposicioacuten a amianto del RD 3962006 se recogen los criterios recomendados para intershypretar el cumplimiento de estos requisitos y las situaciones en las que seriacutea aplicable esta exencioacuten
En general se aplicaraacute el presente protocolo a cualquier trabajador considerado a riesgo tanto expuesto actualmente como post-expuesto incluido en los Registros de Trabajadores Expuestos a Amianto elaborados en las distintas Comunidades Autoacutenomas
16 SANIDAD
2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 17
En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
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Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
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Protocolos de vigilancia sanitaria especiacutefica
Amianto (3ordf edicioacuten)
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Iacutendice
Presentacioacuten 13
1 Criterios de aplicacioacuten 15
2 Definicioacuten del problema 17
21 Definiciones y conceptos 17
22 Fuentes de exposicioacuten y usos 18
23 Mecanismos de accioacuten 21
24 Efectos sobre la salud 23
3 Evaluacioacuten del riesgo 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica 33
41 Historia laboral 35
42 Historia cliacutenica 35
43 Contenido de los exaacutemenes de salud 36
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos 38
45 Criterios de valoracioacuten 42
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten 45
7 Legislacioacuten aplicable 47
8 Bibliografiacutea 49
ANEXO 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores
expuestos a amianto 55
ANEXO 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral por amianto (DICLIA) 57
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 5
COMISIOacuteN NACIONAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
La Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud aprueba el Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica para losas trabajadoresas expuestos a Amianto en la Reunioacuten de 21 de noviembre de 2012
La Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo aprueba el Protocolo de Vigilancia Sanitaria especiacutefica para los trabajadoshyresas expuestosas a Amianto en la Reunioacuten plenaria de 16 de junio de 2012
Autores
Vicent Villanueva Ballester Consejeriacutea de Sanidad de Valencia Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad de Madrid Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad de Castilla y Leoacuten Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Patricia Loacutepez Menduintildea Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Juan Carlos Coto Fernaacutendez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales Mariacutea Yolanda Anes del Amo Junta de Extremadura
Para su elaboracioacuten definitiva la propuesta inicial ha sido debatida y enriquecishyda con los representantes de las Administraciones Sanitarias de las Comunidashydes Autoacutenomas en la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del SNS y con los representantes de los intershylocutores sociales de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabajo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Rosario Castantildeeda Loacutepez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Pilar Collantes Ibaacutentildeez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral Paiacutes Vasco Rosa Fernaacutendez Bardoacuten Consejeriacutea de Salud Cataluntildea Isabel Gonzaacutelez Garciacutea Consejeriacutea de Salud y Bienestar social Galicia Joseacute Luis Millares Lorenzo Consejeriacutea de Salud y Bienestar socialAndaluciacutea Valentiacuten Rodriacuteguez Suaacuterez Consejeriacutea de Sanidad Asturias Intildeigo Fernaacutendez Fernaacutendez Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales Cantabria Lourdes Miralles Martiacutenez-Portillo Consejeriacutea de Salud y Servicios Sociashyles La Rioja Juan Francisco Correa Rodriacuteguez Consejeriacutea de Sanidad y Poliacutetica Social Murcia Valentiacuten Esteban Buedo Consejeriacutea de Sanidad Valencia
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Nieves Martiacutenez Arguisuelas Consejeriacutea de Sanidad Bienestar Social y
Familia Aragoacuten
Mordf Dolores Rubio y Lleonart Consejeriacutea de Sanidad y Asuntos Sociales
Castilla-La Mancha
Eduardo Garciacutea Ramos Alonso Consejeriacutea de Sanidad Canarias
Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Navarra
Mordf Yolanda Anes del Amo Consejeriacutea de Sanidad Extremadura
Bernardo Moyaacute Lliteras Consejeriacutea de Salud Familia y Bienestar Social
Islas Baleares
Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad Madrid
Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad Castilla y Leoacuten
Ana Isabel Rivas Peacuterez Consejeriacutea de Sanidad y Consumo Ceuta
Joseacute Ruiz Olivares Consejeriacutea de Bienestar Social y Sanidad Melilla
Directora General de Salud Puacuteblica Calidad e Innovacioacuten Mariacutea Mercedes Vinuesa Sebastiaacuten Subdirector General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral Fernando Carreras Vaquer
Grupo de Trabajo Amianto de la CNSST
Por la Administracioacuten del Estado
Carmen Arroyo Buezo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e
Igualdad
Eduardo Gil Iglesias Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Francisco Javier Maestro Acosta Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Teresa Saacutenchez Cabo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Mordf Luz Sisi Moreno Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Por la Administracioacuten de las Comunidades Autoacutenomas
Carmen Espina Correas Junta de Comunidades de Castilla-La ManchaLuciacutea Ferroacuten Vidaacuten Xunta de Galicia
Miguel Aacutengel Figueroa Fernaacutendez Gobierno de Canarias
Eduardo Garciacutea Morilla Principado de Asturias
10 SANIDAD
Joseacute Javier Gonzaacutelez Martos Gobierno de Extremadura
Rebeca Martiacutenez Bolado Gobierno de Cantabria
Mordf Teresa Martiacuten Bustamante Generalitat de Cataluntildea
Javier Mena Rojo Comunidad de Madrid
Joaquiacuten Ortega Herrera Junta de Castilla y Leoacuten
Joseacute Antonio Vaacutezquez Grueiro Gobierno Vasco
Por las Organizaciones Empresariales
Joseacute Blanco Grande CEOE
Mordf Aacutengeles Garciacutea Garciacutea CEOE
Pilar Iglesias Valcarce CEOE
Gonzalo Zufiacutea Aacutelvarez CEOE
Por las Organizaciones Sindicales
Joseacute Mordf Antuntildea Ruenes CCOO
Carlos Bellas Cebreiro UGT
Jesuacutes Mariacutea Gonzaacutelez Hormigos UGT
Miguel Leal Hernaacutendez UGT
Carmen Manchentildeo Potenciano CCOO
Fernando Medina Rojo UGT
Joseacute Luis Rodriacuteguez Valdeacutes CCOO
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Presentacioacuten
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacutefishycaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Intershyterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Este volumen ha sido adeshymaacutes enriquecido con las aportaciones escritas y debatidas en reunioacuten de los representantes de los agentes sociales y econoacutemicos de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabashyjo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilanshycia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten
El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores
Es conocido el riesgo para la salud que supone la exposicioacuten profesional a las fibras de estos silicatos y que el periacuteodo de latencia puede ser largo Sin olvidar que se han descrito tambieacuten casos en poblaciones que viviacutean en las cershycaniacuteas de plantas de transformacioacuten y minas de amianto asiacute como en personas que conviven con trabajadores que manipulan estas fibras minerales
El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto informado favorablemente por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2003 y busca proporcioshynar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanishytaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidenshycia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
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1 Criterios de aplicacioacuten
En base a lo dispuesto en los artiacuteculos 3 y 16 del Real Decreto 3962006 sobre seguridad y salud en trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto (BOE nuacutem 86 de 11 de abril de 2006) este protocolo seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores en las operaciones y actividades en las que esteacuten expuestos o sean susceptibles de estar expuestos a fibras de amianto o de materiales que lo contengan y especialmente en
a) Trabajos de demolicioacuten de construcciones donde exista amianto o materiales que lo contengan
b) Trabajos de desmantelamiento de elementos maquinaria o utillaje donde exista amianto o materiales que lo contengan
c) Trabajos y operaciones destinadas a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de equipos unidades (tales como barshycos vehiacuteculos trenes) instalaciones estructuras o edificios
d) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten de los materiales con amianto existentes en equipos unidades (tales como barcos vehiacutecushylos trenes) instalaciones estructuras o edificios
e) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten que impliquen riesgo de desprendimiento de fibras de amianto por la existencia y proximishydad de materiales de amianto
f) Transporte tratamiento y destruccioacuten de residuos que contengan amianto
g) Vertederos autorizados para residuos de amianto
h) Todas aquellas otras actividades u operaciones en las que se manishypulen materiales que contengan amianto siempre que exista riesgo de liberacioacuten de fibras de amianto al ambiente de trabajo
Igualmente seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores que hayan desarrollashydo con anterioridad a la entrada en vigor de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del Real Decreto 14061989 de limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos alguna de las actividades siguientes
a) Trabajos de extraccioacuten manipulacioacuten y tratamiento de minerales o rocas amiantiacuteferas
b) Fabricacioacuten de tejidos cartones y papeles de amianto
c) Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado hilado trashymado etc)
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d) Aplicacioacuten de amianto a pistola (chimeneas fondos de automoacuteviles y vagones)
e) Trabajos de aislamiento teacutermico en construccioacuten naval y de edificios y su destruccioacuten
f) Fabricacioacuten de guarniciones para frenos y embragues de productos de fibrocemento de equipos contra incendios de filtros y cartoacuten de amianto de juntas de amianto y caucho
g) Carga descarga o transporte de mercanciacuteas que pudieran contener fibras de amianto
De acuerdo con el citado artiacuteculo 3 del Real Decreto 3962006 cuanshydo se produzcan exposiciones esporaacutedicas de los trabajadores la intensidad de dichas exposiciones sea baja y los resultados de la evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten indiquen que no se sobrepasaraacute el valor liacutemite de exposicioacuten al amianto en el aacuterea de la zona de trabajo este protocolo no se aplicaraacute en las siguientes actividades
a) actividades cortas y discontinuas de mantenimiento durante las cuashyles soacutelo se trabaje con materiales no friables
b) retirada sin deterioro de materiales no friables
c) encapsulacioacuten y en el sellado de materiales en buen estado que conshytengan amianto siempre que estas operaciones no impliquen riesgo de liberacioacuten de fibras
d) vigilancia y control del aire y en la toma de muestras para detectar la presencia de amianto en un material determinado
En los comentarios a este artiacuteculo de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evaluacioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con la exposicioacuten a amianto del RD 3962006 se recogen los criterios recomendados para intershypretar el cumplimiento de estos requisitos y las situaciones en las que seriacutea aplicable esta exencioacuten
En general se aplicaraacute el presente protocolo a cualquier trabajador considerado a riesgo tanto expuesto actualmente como post-expuesto incluido en los Registros de Trabajadores Expuestos a Amianto elaborados en las distintas Comunidades Autoacutenomas
16 SANIDAD
2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
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En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
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Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
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la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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52 SANIDAD
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Zervos MD Bizekis C Pass HI Malignant mesothelioma 2008 Curr Opin Pulm Med 2008 14 303-9
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Protocolos de vigilancia sanitaria especiacutefica
Amianto (3ordf edicioacuten)
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
Iacutendice
Presentacioacuten 13
1 Criterios de aplicacioacuten 15
2 Definicioacuten del problema 17
21 Definiciones y conceptos 17
22 Fuentes de exposicioacuten y usos 18
23 Mecanismos de accioacuten 21
24 Efectos sobre la salud 23
3 Evaluacioacuten del riesgo 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica 33
41 Historia laboral 35
42 Historia cliacutenica 35
43 Contenido de los exaacutemenes de salud 36
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos 38
45 Criterios de valoracioacuten 42
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten 45
7 Legislacioacuten aplicable 47
8 Bibliografiacutea 49
ANEXO 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores
expuestos a amianto 55
ANEXO 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral por amianto (DICLIA) 57
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 5
COMISIOacuteN NACIONAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
La Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud aprueba el Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica para losas trabajadoresas expuestos a Amianto en la Reunioacuten de 21 de noviembre de 2012
La Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo aprueba el Protocolo de Vigilancia Sanitaria especiacutefica para los trabajadoshyresas expuestosas a Amianto en la Reunioacuten plenaria de 16 de junio de 2012
Autores
Vicent Villanueva Ballester Consejeriacutea de Sanidad de Valencia Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad de Madrid Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad de Castilla y Leoacuten Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Patricia Loacutepez Menduintildea Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Juan Carlos Coto Fernaacutendez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales Mariacutea Yolanda Anes del Amo Junta de Extremadura
Para su elaboracioacuten definitiva la propuesta inicial ha sido debatida y enriquecishyda con los representantes de las Administraciones Sanitarias de las Comunidashydes Autoacutenomas en la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del SNS y con los representantes de los intershylocutores sociales de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabajo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Rosario Castantildeeda Loacutepez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Pilar Collantes Ibaacutentildeez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral Paiacutes Vasco Rosa Fernaacutendez Bardoacuten Consejeriacutea de Salud Cataluntildea Isabel Gonzaacutelez Garciacutea Consejeriacutea de Salud y Bienestar social Galicia Joseacute Luis Millares Lorenzo Consejeriacutea de Salud y Bienestar socialAndaluciacutea Valentiacuten Rodriacuteguez Suaacuterez Consejeriacutea de Sanidad Asturias Intildeigo Fernaacutendez Fernaacutendez Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales Cantabria Lourdes Miralles Martiacutenez-Portillo Consejeriacutea de Salud y Servicios Sociashyles La Rioja Juan Francisco Correa Rodriacuteguez Consejeriacutea de Sanidad y Poliacutetica Social Murcia Valentiacuten Esteban Buedo Consejeriacutea de Sanidad Valencia
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 9
Nieves Martiacutenez Arguisuelas Consejeriacutea de Sanidad Bienestar Social y
Familia Aragoacuten
Mordf Dolores Rubio y Lleonart Consejeriacutea de Sanidad y Asuntos Sociales
Castilla-La Mancha
Eduardo Garciacutea Ramos Alonso Consejeriacutea de Sanidad Canarias
Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Navarra
Mordf Yolanda Anes del Amo Consejeriacutea de Sanidad Extremadura
Bernardo Moyaacute Lliteras Consejeriacutea de Salud Familia y Bienestar Social
Islas Baleares
Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad Madrid
Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad Castilla y Leoacuten
Ana Isabel Rivas Peacuterez Consejeriacutea de Sanidad y Consumo Ceuta
Joseacute Ruiz Olivares Consejeriacutea de Bienestar Social y Sanidad Melilla
Directora General de Salud Puacuteblica Calidad e Innovacioacuten Mariacutea Mercedes Vinuesa Sebastiaacuten Subdirector General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral Fernando Carreras Vaquer
Grupo de Trabajo Amianto de la CNSST
Por la Administracioacuten del Estado
Carmen Arroyo Buezo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e
Igualdad
Eduardo Gil Iglesias Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Francisco Javier Maestro Acosta Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Teresa Saacutenchez Cabo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Mordf Luz Sisi Moreno Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Por la Administracioacuten de las Comunidades Autoacutenomas
Carmen Espina Correas Junta de Comunidades de Castilla-La ManchaLuciacutea Ferroacuten Vidaacuten Xunta de Galicia
Miguel Aacutengel Figueroa Fernaacutendez Gobierno de Canarias
Eduardo Garciacutea Morilla Principado de Asturias
10 SANIDAD
Joseacute Javier Gonzaacutelez Martos Gobierno de Extremadura
Rebeca Martiacutenez Bolado Gobierno de Cantabria
Mordf Teresa Martiacuten Bustamante Generalitat de Cataluntildea
Javier Mena Rojo Comunidad de Madrid
Joaquiacuten Ortega Herrera Junta de Castilla y Leoacuten
Joseacute Antonio Vaacutezquez Grueiro Gobierno Vasco
Por las Organizaciones Empresariales
Joseacute Blanco Grande CEOE
Mordf Aacutengeles Garciacutea Garciacutea CEOE
Pilar Iglesias Valcarce CEOE
Gonzalo Zufiacutea Aacutelvarez CEOE
Por las Organizaciones Sindicales
Joseacute Mordf Antuntildea Ruenes CCOO
Carlos Bellas Cebreiro UGT
Jesuacutes Mariacutea Gonzaacutelez Hormigos UGT
Miguel Leal Hernaacutendez UGT
Carmen Manchentildeo Potenciano CCOO
Fernando Medina Rojo UGT
Joseacute Luis Rodriacuteguez Valdeacutes CCOO
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 11
Presentacioacuten
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacutefishycaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Intershyterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Este volumen ha sido adeshymaacutes enriquecido con las aportaciones escritas y debatidas en reunioacuten de los representantes de los agentes sociales y econoacutemicos de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabashyjo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilanshycia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten
El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores
Es conocido el riesgo para la salud que supone la exposicioacuten profesional a las fibras de estos silicatos y que el periacuteodo de latencia puede ser largo Sin olvidar que se han descrito tambieacuten casos en poblaciones que viviacutean en las cershycaniacuteas de plantas de transformacioacuten y minas de amianto asiacute como en personas que conviven con trabajadores que manipulan estas fibras minerales
El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto informado favorablemente por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2003 y busca proporcioshynar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanishytaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidenshycia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 13
1 Criterios de aplicacioacuten
En base a lo dispuesto en los artiacuteculos 3 y 16 del Real Decreto 3962006 sobre seguridad y salud en trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto (BOE nuacutem 86 de 11 de abril de 2006) este protocolo seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores en las operaciones y actividades en las que esteacuten expuestos o sean susceptibles de estar expuestos a fibras de amianto o de materiales que lo contengan y especialmente en
a) Trabajos de demolicioacuten de construcciones donde exista amianto o materiales que lo contengan
b) Trabajos de desmantelamiento de elementos maquinaria o utillaje donde exista amianto o materiales que lo contengan
c) Trabajos y operaciones destinadas a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de equipos unidades (tales como barshycos vehiacuteculos trenes) instalaciones estructuras o edificios
d) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten de los materiales con amianto existentes en equipos unidades (tales como barcos vehiacutecushylos trenes) instalaciones estructuras o edificios
e) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten que impliquen riesgo de desprendimiento de fibras de amianto por la existencia y proximishydad de materiales de amianto
f) Transporte tratamiento y destruccioacuten de residuos que contengan amianto
g) Vertederos autorizados para residuos de amianto
h) Todas aquellas otras actividades u operaciones en las que se manishypulen materiales que contengan amianto siempre que exista riesgo de liberacioacuten de fibras de amianto al ambiente de trabajo
Igualmente seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores que hayan desarrollashydo con anterioridad a la entrada en vigor de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del Real Decreto 14061989 de limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos alguna de las actividades siguientes
a) Trabajos de extraccioacuten manipulacioacuten y tratamiento de minerales o rocas amiantiacuteferas
b) Fabricacioacuten de tejidos cartones y papeles de amianto
c) Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado hilado trashymado etc)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 15
d) Aplicacioacuten de amianto a pistola (chimeneas fondos de automoacuteviles y vagones)
e) Trabajos de aislamiento teacutermico en construccioacuten naval y de edificios y su destruccioacuten
f) Fabricacioacuten de guarniciones para frenos y embragues de productos de fibrocemento de equipos contra incendios de filtros y cartoacuten de amianto de juntas de amianto y caucho
g) Carga descarga o transporte de mercanciacuteas que pudieran contener fibras de amianto
De acuerdo con el citado artiacuteculo 3 del Real Decreto 3962006 cuanshydo se produzcan exposiciones esporaacutedicas de los trabajadores la intensidad de dichas exposiciones sea baja y los resultados de la evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten indiquen que no se sobrepasaraacute el valor liacutemite de exposicioacuten al amianto en el aacuterea de la zona de trabajo este protocolo no se aplicaraacute en las siguientes actividades
a) actividades cortas y discontinuas de mantenimiento durante las cuashyles soacutelo se trabaje con materiales no friables
b) retirada sin deterioro de materiales no friables
c) encapsulacioacuten y en el sellado de materiales en buen estado que conshytengan amianto siempre que estas operaciones no impliquen riesgo de liberacioacuten de fibras
d) vigilancia y control del aire y en la toma de muestras para detectar la presencia de amianto en un material determinado
En los comentarios a este artiacuteculo de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evaluacioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con la exposicioacuten a amianto del RD 3962006 se recogen los criterios recomendados para intershypretar el cumplimiento de estos requisitos y las situaciones en las que seriacutea aplicable esta exencioacuten
En general se aplicaraacute el presente protocolo a cualquier trabajador considerado a riesgo tanto expuesto actualmente como post-expuesto incluido en los Registros de Trabajadores Expuestos a Amianto elaborados en las distintas Comunidades Autoacutenomas
16 SANIDAD
2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 17
En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales BOE nuacutem 269
10111995
Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social BOE nuacutem 154 29061994
Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Iacutendice
Presentacioacuten 13
1 Criterios de aplicacioacuten 15
2 Definicioacuten del problema 17
21 Definiciones y conceptos 17
22 Fuentes de exposicioacuten y usos 18
23 Mecanismos de accioacuten 21
24 Efectos sobre la salud 23
3 Evaluacioacuten del riesgo 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica 33
41 Historia laboral 35
42 Historia cliacutenica 35
43 Contenido de los exaacutemenes de salud 36
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos 38
45 Criterios de valoracioacuten 42
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten 45
7 Legislacioacuten aplicable 47
8 Bibliografiacutea 49
ANEXO 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores
expuestos a amianto 55
ANEXO 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral por amianto (DICLIA) 57
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 5
COMISIOacuteN NACIONAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
La Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud aprueba el Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica para losas trabajadoresas expuestos a Amianto en la Reunioacuten de 21 de noviembre de 2012
La Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo aprueba el Protocolo de Vigilancia Sanitaria especiacutefica para los trabajadoshyresas expuestosas a Amianto en la Reunioacuten plenaria de 16 de junio de 2012
Autores
Vicent Villanueva Ballester Consejeriacutea de Sanidad de Valencia Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad de Madrid Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad de Castilla y Leoacuten Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Patricia Loacutepez Menduintildea Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Juan Carlos Coto Fernaacutendez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales Mariacutea Yolanda Anes del Amo Junta de Extremadura
Para su elaboracioacuten definitiva la propuesta inicial ha sido debatida y enriquecishyda con los representantes de las Administraciones Sanitarias de las Comunidashydes Autoacutenomas en la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del SNS y con los representantes de los intershylocutores sociales de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabajo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Rosario Castantildeeda Loacutepez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Pilar Collantes Ibaacutentildeez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral Paiacutes Vasco Rosa Fernaacutendez Bardoacuten Consejeriacutea de Salud Cataluntildea Isabel Gonzaacutelez Garciacutea Consejeriacutea de Salud y Bienestar social Galicia Joseacute Luis Millares Lorenzo Consejeriacutea de Salud y Bienestar socialAndaluciacutea Valentiacuten Rodriacuteguez Suaacuterez Consejeriacutea de Sanidad Asturias Intildeigo Fernaacutendez Fernaacutendez Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales Cantabria Lourdes Miralles Martiacutenez-Portillo Consejeriacutea de Salud y Servicios Sociashyles La Rioja Juan Francisco Correa Rodriacuteguez Consejeriacutea de Sanidad y Poliacutetica Social Murcia Valentiacuten Esteban Buedo Consejeriacutea de Sanidad Valencia
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 9
Nieves Martiacutenez Arguisuelas Consejeriacutea de Sanidad Bienestar Social y
Familia Aragoacuten
Mordf Dolores Rubio y Lleonart Consejeriacutea de Sanidad y Asuntos Sociales
Castilla-La Mancha
Eduardo Garciacutea Ramos Alonso Consejeriacutea de Sanidad Canarias
Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Navarra
Mordf Yolanda Anes del Amo Consejeriacutea de Sanidad Extremadura
Bernardo Moyaacute Lliteras Consejeriacutea de Salud Familia y Bienestar Social
Islas Baleares
Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad Madrid
Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad Castilla y Leoacuten
Ana Isabel Rivas Peacuterez Consejeriacutea de Sanidad y Consumo Ceuta
Joseacute Ruiz Olivares Consejeriacutea de Bienestar Social y Sanidad Melilla
Directora General de Salud Puacuteblica Calidad e Innovacioacuten Mariacutea Mercedes Vinuesa Sebastiaacuten Subdirector General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral Fernando Carreras Vaquer
Grupo de Trabajo Amianto de la CNSST
Por la Administracioacuten del Estado
Carmen Arroyo Buezo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e
Igualdad
Eduardo Gil Iglesias Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Francisco Javier Maestro Acosta Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Teresa Saacutenchez Cabo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Mordf Luz Sisi Moreno Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Por la Administracioacuten de las Comunidades Autoacutenomas
Carmen Espina Correas Junta de Comunidades de Castilla-La ManchaLuciacutea Ferroacuten Vidaacuten Xunta de Galicia
Miguel Aacutengel Figueroa Fernaacutendez Gobierno de Canarias
Eduardo Garciacutea Morilla Principado de Asturias
10 SANIDAD
Joseacute Javier Gonzaacutelez Martos Gobierno de Extremadura
Rebeca Martiacutenez Bolado Gobierno de Cantabria
Mordf Teresa Martiacuten Bustamante Generalitat de Cataluntildea
Javier Mena Rojo Comunidad de Madrid
Joaquiacuten Ortega Herrera Junta de Castilla y Leoacuten
Joseacute Antonio Vaacutezquez Grueiro Gobierno Vasco
Por las Organizaciones Empresariales
Joseacute Blanco Grande CEOE
Mordf Aacutengeles Garciacutea Garciacutea CEOE
Pilar Iglesias Valcarce CEOE
Gonzalo Zufiacutea Aacutelvarez CEOE
Por las Organizaciones Sindicales
Joseacute Mordf Antuntildea Ruenes CCOO
Carlos Bellas Cebreiro UGT
Jesuacutes Mariacutea Gonzaacutelez Hormigos UGT
Miguel Leal Hernaacutendez UGT
Carmen Manchentildeo Potenciano CCOO
Fernando Medina Rojo UGT
Joseacute Luis Rodriacuteguez Valdeacutes CCOO
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 11
Presentacioacuten
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacutefishycaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Intershyterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Este volumen ha sido adeshymaacutes enriquecido con las aportaciones escritas y debatidas en reunioacuten de los representantes de los agentes sociales y econoacutemicos de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabashyjo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilanshycia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten
El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores
Es conocido el riesgo para la salud que supone la exposicioacuten profesional a las fibras de estos silicatos y que el periacuteodo de latencia puede ser largo Sin olvidar que se han descrito tambieacuten casos en poblaciones que viviacutean en las cershycaniacuteas de plantas de transformacioacuten y minas de amianto asiacute como en personas que conviven con trabajadores que manipulan estas fibras minerales
El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto informado favorablemente por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2003 y busca proporcioshynar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanishytaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidenshycia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
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1 Criterios de aplicacioacuten
En base a lo dispuesto en los artiacuteculos 3 y 16 del Real Decreto 3962006 sobre seguridad y salud en trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto (BOE nuacutem 86 de 11 de abril de 2006) este protocolo seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores en las operaciones y actividades en las que esteacuten expuestos o sean susceptibles de estar expuestos a fibras de amianto o de materiales que lo contengan y especialmente en
a) Trabajos de demolicioacuten de construcciones donde exista amianto o materiales que lo contengan
b) Trabajos de desmantelamiento de elementos maquinaria o utillaje donde exista amianto o materiales que lo contengan
c) Trabajos y operaciones destinadas a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de equipos unidades (tales como barshycos vehiacuteculos trenes) instalaciones estructuras o edificios
d) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten de los materiales con amianto existentes en equipos unidades (tales como barcos vehiacutecushylos trenes) instalaciones estructuras o edificios
e) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten que impliquen riesgo de desprendimiento de fibras de amianto por la existencia y proximishydad de materiales de amianto
f) Transporte tratamiento y destruccioacuten de residuos que contengan amianto
g) Vertederos autorizados para residuos de amianto
h) Todas aquellas otras actividades u operaciones en las que se manishypulen materiales que contengan amianto siempre que exista riesgo de liberacioacuten de fibras de amianto al ambiente de trabajo
Igualmente seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores que hayan desarrollashydo con anterioridad a la entrada en vigor de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del Real Decreto 14061989 de limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos alguna de las actividades siguientes
a) Trabajos de extraccioacuten manipulacioacuten y tratamiento de minerales o rocas amiantiacuteferas
b) Fabricacioacuten de tejidos cartones y papeles de amianto
c) Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado hilado trashymado etc)
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d) Aplicacioacuten de amianto a pistola (chimeneas fondos de automoacuteviles y vagones)
e) Trabajos de aislamiento teacutermico en construccioacuten naval y de edificios y su destruccioacuten
f) Fabricacioacuten de guarniciones para frenos y embragues de productos de fibrocemento de equipos contra incendios de filtros y cartoacuten de amianto de juntas de amianto y caucho
g) Carga descarga o transporte de mercanciacuteas que pudieran contener fibras de amianto
De acuerdo con el citado artiacuteculo 3 del Real Decreto 3962006 cuanshydo se produzcan exposiciones esporaacutedicas de los trabajadores la intensidad de dichas exposiciones sea baja y los resultados de la evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten indiquen que no se sobrepasaraacute el valor liacutemite de exposicioacuten al amianto en el aacuterea de la zona de trabajo este protocolo no se aplicaraacute en las siguientes actividades
a) actividades cortas y discontinuas de mantenimiento durante las cuashyles soacutelo se trabaje con materiales no friables
b) retirada sin deterioro de materiales no friables
c) encapsulacioacuten y en el sellado de materiales en buen estado que conshytengan amianto siempre que estas operaciones no impliquen riesgo de liberacioacuten de fibras
d) vigilancia y control del aire y en la toma de muestras para detectar la presencia de amianto en un material determinado
En los comentarios a este artiacuteculo de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evaluacioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con la exposicioacuten a amianto del RD 3962006 se recogen los criterios recomendados para intershypretar el cumplimiento de estos requisitos y las situaciones en las que seriacutea aplicable esta exencioacuten
En general se aplicaraacute el presente protocolo a cualquier trabajador considerado a riesgo tanto expuesto actualmente como post-expuesto incluido en los Registros de Trabajadores Expuestos a Amianto elaborados en las distintas Comunidades Autoacutenomas
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2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
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En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
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les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
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Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
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Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
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la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
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cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
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ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
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Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
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fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
COMISIOacuteN NACIONAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
La Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sisteshyma Nacional de Salud aprueba el Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica para losas trabajadoresas expuestos a Amianto en la Reunioacuten de 21 de noviembre de 2012
La Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo aprueba el Protocolo de Vigilancia Sanitaria especiacutefica para los trabajadoshyresas expuestosas a Amianto en la Reunioacuten plenaria de 16 de junio de 2012
Autores
Vicent Villanueva Ballester Consejeriacutea de Sanidad de Valencia Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad de Madrid Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad de Castilla y Leoacuten Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Patricia Loacutepez Menduintildea Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Juan Carlos Coto Fernaacutendez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales Mariacutea Yolanda Anes del Amo Junta de Extremadura
Para su elaboracioacuten definitiva la propuesta inicial ha sido debatida y enriquecishyda con los representantes de las Administraciones Sanitarias de las Comunidashydes Autoacutenomas en la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del SNS y con los representantes de los intershylocutores sociales de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabajo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Rosario Castantildeeda Loacutepez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Pilar Collantes Ibaacutentildeez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral Paiacutes Vasco Rosa Fernaacutendez Bardoacuten Consejeriacutea de Salud Cataluntildea Isabel Gonzaacutelez Garciacutea Consejeriacutea de Salud y Bienestar social Galicia Joseacute Luis Millares Lorenzo Consejeriacutea de Salud y Bienestar socialAndaluciacutea Valentiacuten Rodriacuteguez Suaacuterez Consejeriacutea de Sanidad Asturias Intildeigo Fernaacutendez Fernaacutendez Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales Cantabria Lourdes Miralles Martiacutenez-Portillo Consejeriacutea de Salud y Servicios Sociashyles La Rioja Juan Francisco Correa Rodriacuteguez Consejeriacutea de Sanidad y Poliacutetica Social Murcia Valentiacuten Esteban Buedo Consejeriacutea de Sanidad Valencia
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 9
Nieves Martiacutenez Arguisuelas Consejeriacutea de Sanidad Bienestar Social y
Familia Aragoacuten
Mordf Dolores Rubio y Lleonart Consejeriacutea de Sanidad y Asuntos Sociales
Castilla-La Mancha
Eduardo Garciacutea Ramos Alonso Consejeriacutea de Sanidad Canarias
Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Navarra
Mordf Yolanda Anes del Amo Consejeriacutea de Sanidad Extremadura
Bernardo Moyaacute Lliteras Consejeriacutea de Salud Familia y Bienestar Social
Islas Baleares
Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad Madrid
Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad Castilla y Leoacuten
Ana Isabel Rivas Peacuterez Consejeriacutea de Sanidad y Consumo Ceuta
Joseacute Ruiz Olivares Consejeriacutea de Bienestar Social y Sanidad Melilla
Directora General de Salud Puacuteblica Calidad e Innovacioacuten Mariacutea Mercedes Vinuesa Sebastiaacuten Subdirector General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral Fernando Carreras Vaquer
Grupo de Trabajo Amianto de la CNSST
Por la Administracioacuten del Estado
Carmen Arroyo Buezo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e
Igualdad
Eduardo Gil Iglesias Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Francisco Javier Maestro Acosta Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Teresa Saacutenchez Cabo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Mordf Luz Sisi Moreno Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Por la Administracioacuten de las Comunidades Autoacutenomas
Carmen Espina Correas Junta de Comunidades de Castilla-La ManchaLuciacutea Ferroacuten Vidaacuten Xunta de Galicia
Miguel Aacutengel Figueroa Fernaacutendez Gobierno de Canarias
Eduardo Garciacutea Morilla Principado de Asturias
10 SANIDAD
Joseacute Javier Gonzaacutelez Martos Gobierno de Extremadura
Rebeca Martiacutenez Bolado Gobierno de Cantabria
Mordf Teresa Martiacuten Bustamante Generalitat de Cataluntildea
Javier Mena Rojo Comunidad de Madrid
Joaquiacuten Ortega Herrera Junta de Castilla y Leoacuten
Joseacute Antonio Vaacutezquez Grueiro Gobierno Vasco
Por las Organizaciones Empresariales
Joseacute Blanco Grande CEOE
Mordf Aacutengeles Garciacutea Garciacutea CEOE
Pilar Iglesias Valcarce CEOE
Gonzalo Zufiacutea Aacutelvarez CEOE
Por las Organizaciones Sindicales
Joseacute Mordf Antuntildea Ruenes CCOO
Carlos Bellas Cebreiro UGT
Jesuacutes Mariacutea Gonzaacutelez Hormigos UGT
Miguel Leal Hernaacutendez UGT
Carmen Manchentildeo Potenciano CCOO
Fernando Medina Rojo UGT
Joseacute Luis Rodriacuteguez Valdeacutes CCOO
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 11
Presentacioacuten
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacutefishycaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Intershyterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Este volumen ha sido adeshymaacutes enriquecido con las aportaciones escritas y debatidas en reunioacuten de los representantes de los agentes sociales y econoacutemicos de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabashyjo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilanshycia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten
El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores
Es conocido el riesgo para la salud que supone la exposicioacuten profesional a las fibras de estos silicatos y que el periacuteodo de latencia puede ser largo Sin olvidar que se han descrito tambieacuten casos en poblaciones que viviacutean en las cershycaniacuteas de plantas de transformacioacuten y minas de amianto asiacute como en personas que conviven con trabajadores que manipulan estas fibras minerales
El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto informado favorablemente por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2003 y busca proporcioshynar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanishytaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidenshycia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 13
1 Criterios de aplicacioacuten
En base a lo dispuesto en los artiacuteculos 3 y 16 del Real Decreto 3962006 sobre seguridad y salud en trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto (BOE nuacutem 86 de 11 de abril de 2006) este protocolo seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores en las operaciones y actividades en las que esteacuten expuestos o sean susceptibles de estar expuestos a fibras de amianto o de materiales que lo contengan y especialmente en
a) Trabajos de demolicioacuten de construcciones donde exista amianto o materiales que lo contengan
b) Trabajos de desmantelamiento de elementos maquinaria o utillaje donde exista amianto o materiales que lo contengan
c) Trabajos y operaciones destinadas a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de equipos unidades (tales como barshycos vehiacuteculos trenes) instalaciones estructuras o edificios
d) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten de los materiales con amianto existentes en equipos unidades (tales como barcos vehiacutecushylos trenes) instalaciones estructuras o edificios
e) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten que impliquen riesgo de desprendimiento de fibras de amianto por la existencia y proximishydad de materiales de amianto
f) Transporte tratamiento y destruccioacuten de residuos que contengan amianto
g) Vertederos autorizados para residuos de amianto
h) Todas aquellas otras actividades u operaciones en las que se manishypulen materiales que contengan amianto siempre que exista riesgo de liberacioacuten de fibras de amianto al ambiente de trabajo
Igualmente seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores que hayan desarrollashydo con anterioridad a la entrada en vigor de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del Real Decreto 14061989 de limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos alguna de las actividades siguientes
a) Trabajos de extraccioacuten manipulacioacuten y tratamiento de minerales o rocas amiantiacuteferas
b) Fabricacioacuten de tejidos cartones y papeles de amianto
c) Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado hilado trashymado etc)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 15
d) Aplicacioacuten de amianto a pistola (chimeneas fondos de automoacuteviles y vagones)
e) Trabajos de aislamiento teacutermico en construccioacuten naval y de edificios y su destruccioacuten
f) Fabricacioacuten de guarniciones para frenos y embragues de productos de fibrocemento de equipos contra incendios de filtros y cartoacuten de amianto de juntas de amianto y caucho
g) Carga descarga o transporte de mercanciacuteas que pudieran contener fibras de amianto
De acuerdo con el citado artiacuteculo 3 del Real Decreto 3962006 cuanshydo se produzcan exposiciones esporaacutedicas de los trabajadores la intensidad de dichas exposiciones sea baja y los resultados de la evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten indiquen que no se sobrepasaraacute el valor liacutemite de exposicioacuten al amianto en el aacuterea de la zona de trabajo este protocolo no se aplicaraacute en las siguientes actividades
a) actividades cortas y discontinuas de mantenimiento durante las cuashyles soacutelo se trabaje con materiales no friables
b) retirada sin deterioro de materiales no friables
c) encapsulacioacuten y en el sellado de materiales en buen estado que conshytengan amianto siempre que estas operaciones no impliquen riesgo de liberacioacuten de fibras
d) vigilancia y control del aire y en la toma de muestras para detectar la presencia de amianto en un material determinado
En los comentarios a este artiacuteculo de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evaluacioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con la exposicioacuten a amianto del RD 3962006 se recogen los criterios recomendados para intershypretar el cumplimiento de estos requisitos y las situaciones en las que seriacutea aplicable esta exencioacuten
En general se aplicaraacute el presente protocolo a cualquier trabajador considerado a riesgo tanto expuesto actualmente como post-expuesto incluido en los Registros de Trabajadores Expuestos a Amianto elaborados en las distintas Comunidades Autoacutenomas
16 SANIDAD
2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 17
En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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10111995
Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social BOE nuacutem 154 29061994
Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Autores
Vicent Villanueva Ballester Consejeriacutea de Sanidad de Valencia Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad de Madrid Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad de Castilla y Leoacuten Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Patricia Loacutepez Menduintildea Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Juan Carlos Coto Fernaacutendez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales Mariacutea Yolanda Anes del Amo Junta de Extremadura
Para su elaboracioacuten definitiva la propuesta inicial ha sido debatida y enriquecishyda con los representantes de las Administraciones Sanitarias de las Comunidashydes Autoacutenomas en la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del SNS y con los representantes de los intershylocutores sociales de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabajo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Rosario Castantildeeda Loacutepez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad Pilar Collantes Ibaacutentildeez Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral Paiacutes Vasco Rosa Fernaacutendez Bardoacuten Consejeriacutea de Salud Cataluntildea Isabel Gonzaacutelez Garciacutea Consejeriacutea de Salud y Bienestar social Galicia Joseacute Luis Millares Lorenzo Consejeriacutea de Salud y Bienestar socialAndaluciacutea Valentiacuten Rodriacuteguez Suaacuterez Consejeriacutea de Sanidad Asturias Intildeigo Fernaacutendez Fernaacutendez Consejeriacutea de Sanidad y Servicios Sociales Cantabria Lourdes Miralles Martiacutenez-Portillo Consejeriacutea de Salud y Servicios Sociashyles La Rioja Juan Francisco Correa Rodriacuteguez Consejeriacutea de Sanidad y Poliacutetica Social Murcia Valentiacuten Esteban Buedo Consejeriacutea de Sanidad Valencia
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 9
Nieves Martiacutenez Arguisuelas Consejeriacutea de Sanidad Bienestar Social y
Familia Aragoacuten
Mordf Dolores Rubio y Lleonart Consejeriacutea de Sanidad y Asuntos Sociales
Castilla-La Mancha
Eduardo Garciacutea Ramos Alonso Consejeriacutea de Sanidad Canarias
Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Navarra
Mordf Yolanda Anes del Amo Consejeriacutea de Sanidad Extremadura
Bernardo Moyaacute Lliteras Consejeriacutea de Salud Familia y Bienestar Social
Islas Baleares
Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad Madrid
Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad Castilla y Leoacuten
Ana Isabel Rivas Peacuterez Consejeriacutea de Sanidad y Consumo Ceuta
Joseacute Ruiz Olivares Consejeriacutea de Bienestar Social y Sanidad Melilla
Directora General de Salud Puacuteblica Calidad e Innovacioacuten Mariacutea Mercedes Vinuesa Sebastiaacuten Subdirector General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral Fernando Carreras Vaquer
Grupo de Trabajo Amianto de la CNSST
Por la Administracioacuten del Estado
Carmen Arroyo Buezo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e
Igualdad
Eduardo Gil Iglesias Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Francisco Javier Maestro Acosta Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Teresa Saacutenchez Cabo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Mordf Luz Sisi Moreno Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Por la Administracioacuten de las Comunidades Autoacutenomas
Carmen Espina Correas Junta de Comunidades de Castilla-La ManchaLuciacutea Ferroacuten Vidaacuten Xunta de Galicia
Miguel Aacutengel Figueroa Fernaacutendez Gobierno de Canarias
Eduardo Garciacutea Morilla Principado de Asturias
10 SANIDAD
Joseacute Javier Gonzaacutelez Martos Gobierno de Extremadura
Rebeca Martiacutenez Bolado Gobierno de Cantabria
Mordf Teresa Martiacuten Bustamante Generalitat de Cataluntildea
Javier Mena Rojo Comunidad de Madrid
Joaquiacuten Ortega Herrera Junta de Castilla y Leoacuten
Joseacute Antonio Vaacutezquez Grueiro Gobierno Vasco
Por las Organizaciones Empresariales
Joseacute Blanco Grande CEOE
Mordf Aacutengeles Garciacutea Garciacutea CEOE
Pilar Iglesias Valcarce CEOE
Gonzalo Zufiacutea Aacutelvarez CEOE
Por las Organizaciones Sindicales
Joseacute Mordf Antuntildea Ruenes CCOO
Carlos Bellas Cebreiro UGT
Jesuacutes Mariacutea Gonzaacutelez Hormigos UGT
Miguel Leal Hernaacutendez UGT
Carmen Manchentildeo Potenciano CCOO
Fernando Medina Rojo UGT
Joseacute Luis Rodriacuteguez Valdeacutes CCOO
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 11
Presentacioacuten
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacutefishycaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Intershyterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Este volumen ha sido adeshymaacutes enriquecido con las aportaciones escritas y debatidas en reunioacuten de los representantes de los agentes sociales y econoacutemicos de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabashyjo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilanshycia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten
El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores
Es conocido el riesgo para la salud que supone la exposicioacuten profesional a las fibras de estos silicatos y que el periacuteodo de latencia puede ser largo Sin olvidar que se han descrito tambieacuten casos en poblaciones que viviacutean en las cershycaniacuteas de plantas de transformacioacuten y minas de amianto asiacute como en personas que conviven con trabajadores que manipulan estas fibras minerales
El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto informado favorablemente por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2003 y busca proporcioshynar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanishytaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidenshycia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 13
1 Criterios de aplicacioacuten
En base a lo dispuesto en los artiacuteculos 3 y 16 del Real Decreto 3962006 sobre seguridad y salud en trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto (BOE nuacutem 86 de 11 de abril de 2006) este protocolo seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores en las operaciones y actividades en las que esteacuten expuestos o sean susceptibles de estar expuestos a fibras de amianto o de materiales que lo contengan y especialmente en
a) Trabajos de demolicioacuten de construcciones donde exista amianto o materiales que lo contengan
b) Trabajos de desmantelamiento de elementos maquinaria o utillaje donde exista amianto o materiales que lo contengan
c) Trabajos y operaciones destinadas a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de equipos unidades (tales como barshycos vehiacuteculos trenes) instalaciones estructuras o edificios
d) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten de los materiales con amianto existentes en equipos unidades (tales como barcos vehiacutecushylos trenes) instalaciones estructuras o edificios
e) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten que impliquen riesgo de desprendimiento de fibras de amianto por la existencia y proximishydad de materiales de amianto
f) Transporte tratamiento y destruccioacuten de residuos que contengan amianto
g) Vertederos autorizados para residuos de amianto
h) Todas aquellas otras actividades u operaciones en las que se manishypulen materiales que contengan amianto siempre que exista riesgo de liberacioacuten de fibras de amianto al ambiente de trabajo
Igualmente seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores que hayan desarrollashydo con anterioridad a la entrada en vigor de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del Real Decreto 14061989 de limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos alguna de las actividades siguientes
a) Trabajos de extraccioacuten manipulacioacuten y tratamiento de minerales o rocas amiantiacuteferas
b) Fabricacioacuten de tejidos cartones y papeles de amianto
c) Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado hilado trashymado etc)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 15
d) Aplicacioacuten de amianto a pistola (chimeneas fondos de automoacuteviles y vagones)
e) Trabajos de aislamiento teacutermico en construccioacuten naval y de edificios y su destruccioacuten
f) Fabricacioacuten de guarniciones para frenos y embragues de productos de fibrocemento de equipos contra incendios de filtros y cartoacuten de amianto de juntas de amianto y caucho
g) Carga descarga o transporte de mercanciacuteas que pudieran contener fibras de amianto
De acuerdo con el citado artiacuteculo 3 del Real Decreto 3962006 cuanshydo se produzcan exposiciones esporaacutedicas de los trabajadores la intensidad de dichas exposiciones sea baja y los resultados de la evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten indiquen que no se sobrepasaraacute el valor liacutemite de exposicioacuten al amianto en el aacuterea de la zona de trabajo este protocolo no se aplicaraacute en las siguientes actividades
a) actividades cortas y discontinuas de mantenimiento durante las cuashyles soacutelo se trabaje con materiales no friables
b) retirada sin deterioro de materiales no friables
c) encapsulacioacuten y en el sellado de materiales en buen estado que conshytengan amianto siempre que estas operaciones no impliquen riesgo de liberacioacuten de fibras
d) vigilancia y control del aire y en la toma de muestras para detectar la presencia de amianto en un material determinado
En los comentarios a este artiacuteculo de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evaluacioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con la exposicioacuten a amianto del RD 3962006 se recogen los criterios recomendados para intershypretar el cumplimiento de estos requisitos y las situaciones en las que seriacutea aplicable esta exencioacuten
En general se aplicaraacute el presente protocolo a cualquier trabajador considerado a riesgo tanto expuesto actualmente como post-expuesto incluido en los Registros de Trabajadores Expuestos a Amianto elaborados en las distintas Comunidades Autoacutenomas
16 SANIDAD
2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 17
En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
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Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Nieves Martiacutenez Arguisuelas Consejeriacutea de Sanidad Bienestar Social y
Familia Aragoacuten
Mordf Dolores Rubio y Lleonart Consejeriacutea de Sanidad y Asuntos Sociales
Castilla-La Mancha
Eduardo Garciacutea Ramos Alonso Consejeriacutea de Sanidad Canarias
Vega Garciacutea Loacutepez Instituto Navarro de Salud Laboral Navarra
Mordf Yolanda Anes del Amo Consejeriacutea de Sanidad Extremadura
Bernardo Moyaacute Lliteras Consejeriacutea de Salud Familia y Bienestar Social
Islas Baleares
Manuel Martiacutenez Vidal Consejeriacutea de Sanidad Madrid
Mercedes Elvira Espinosa Consejeriacutea de Sanidad Castilla y Leoacuten
Ana Isabel Rivas Peacuterez Consejeriacutea de Sanidad y Consumo Ceuta
Joseacute Ruiz Olivares Consejeriacutea de Bienestar Social y Sanidad Melilla
Directora General de Salud Puacuteblica Calidad e Innovacioacuten Mariacutea Mercedes Vinuesa Sebastiaacuten Subdirector General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral Fernando Carreras Vaquer
Grupo de Trabajo Amianto de la CNSST
Por la Administracioacuten del Estado
Carmen Arroyo Buezo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Montserrat Garciacutea Goacutemez Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e
Igualdad
Eduardo Gil Iglesias Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Francisco Javier Maestro Acosta Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Teresa Saacutenchez Cabo Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Mordf Luz Sisi Moreno Ministerio de Empleo y Seguridad Social
Por la Administracioacuten de las Comunidades Autoacutenomas
Carmen Espina Correas Junta de Comunidades de Castilla-La ManchaLuciacutea Ferroacuten Vidaacuten Xunta de Galicia
Miguel Aacutengel Figueroa Fernaacutendez Gobierno de Canarias
Eduardo Garciacutea Morilla Principado de Asturias
10 SANIDAD
Joseacute Javier Gonzaacutelez Martos Gobierno de Extremadura
Rebeca Martiacutenez Bolado Gobierno de Cantabria
Mordf Teresa Martiacuten Bustamante Generalitat de Cataluntildea
Javier Mena Rojo Comunidad de Madrid
Joaquiacuten Ortega Herrera Junta de Castilla y Leoacuten
Joseacute Antonio Vaacutezquez Grueiro Gobierno Vasco
Por las Organizaciones Empresariales
Joseacute Blanco Grande CEOE
Mordf Aacutengeles Garciacutea Garciacutea CEOE
Pilar Iglesias Valcarce CEOE
Gonzalo Zufiacutea Aacutelvarez CEOE
Por las Organizaciones Sindicales
Joseacute Mordf Antuntildea Ruenes CCOO
Carlos Bellas Cebreiro UGT
Jesuacutes Mariacutea Gonzaacutelez Hormigos UGT
Miguel Leal Hernaacutendez UGT
Carmen Manchentildeo Potenciano CCOO
Fernando Medina Rojo UGT
Joseacute Luis Rodriacuteguez Valdeacutes CCOO
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 11
Presentacioacuten
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacutefishycaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Intershyterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Este volumen ha sido adeshymaacutes enriquecido con las aportaciones escritas y debatidas en reunioacuten de los representantes de los agentes sociales y econoacutemicos de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabashyjo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilanshycia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten
El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores
Es conocido el riesgo para la salud que supone la exposicioacuten profesional a las fibras de estos silicatos y que el periacuteodo de latencia puede ser largo Sin olvidar que se han descrito tambieacuten casos en poblaciones que viviacutean en las cershycaniacuteas de plantas de transformacioacuten y minas de amianto asiacute como en personas que conviven con trabajadores que manipulan estas fibras minerales
El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto informado favorablemente por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2003 y busca proporcioshynar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanishytaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidenshycia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 13
1 Criterios de aplicacioacuten
En base a lo dispuesto en los artiacuteculos 3 y 16 del Real Decreto 3962006 sobre seguridad y salud en trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto (BOE nuacutem 86 de 11 de abril de 2006) este protocolo seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores en las operaciones y actividades en las que esteacuten expuestos o sean susceptibles de estar expuestos a fibras de amianto o de materiales que lo contengan y especialmente en
a) Trabajos de demolicioacuten de construcciones donde exista amianto o materiales que lo contengan
b) Trabajos de desmantelamiento de elementos maquinaria o utillaje donde exista amianto o materiales que lo contengan
c) Trabajos y operaciones destinadas a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de equipos unidades (tales como barshycos vehiacuteculos trenes) instalaciones estructuras o edificios
d) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten de los materiales con amianto existentes en equipos unidades (tales como barcos vehiacutecushylos trenes) instalaciones estructuras o edificios
e) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten que impliquen riesgo de desprendimiento de fibras de amianto por la existencia y proximishydad de materiales de amianto
f) Transporte tratamiento y destruccioacuten de residuos que contengan amianto
g) Vertederos autorizados para residuos de amianto
h) Todas aquellas otras actividades u operaciones en las que se manishypulen materiales que contengan amianto siempre que exista riesgo de liberacioacuten de fibras de amianto al ambiente de trabajo
Igualmente seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores que hayan desarrollashydo con anterioridad a la entrada en vigor de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del Real Decreto 14061989 de limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos alguna de las actividades siguientes
a) Trabajos de extraccioacuten manipulacioacuten y tratamiento de minerales o rocas amiantiacuteferas
b) Fabricacioacuten de tejidos cartones y papeles de amianto
c) Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado hilado trashymado etc)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 15
d) Aplicacioacuten de amianto a pistola (chimeneas fondos de automoacuteviles y vagones)
e) Trabajos de aislamiento teacutermico en construccioacuten naval y de edificios y su destruccioacuten
f) Fabricacioacuten de guarniciones para frenos y embragues de productos de fibrocemento de equipos contra incendios de filtros y cartoacuten de amianto de juntas de amianto y caucho
g) Carga descarga o transporte de mercanciacuteas que pudieran contener fibras de amianto
De acuerdo con el citado artiacuteculo 3 del Real Decreto 3962006 cuanshydo se produzcan exposiciones esporaacutedicas de los trabajadores la intensidad de dichas exposiciones sea baja y los resultados de la evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten indiquen que no se sobrepasaraacute el valor liacutemite de exposicioacuten al amianto en el aacuterea de la zona de trabajo este protocolo no se aplicaraacute en las siguientes actividades
a) actividades cortas y discontinuas de mantenimiento durante las cuashyles soacutelo se trabaje con materiales no friables
b) retirada sin deterioro de materiales no friables
c) encapsulacioacuten y en el sellado de materiales en buen estado que conshytengan amianto siempre que estas operaciones no impliquen riesgo de liberacioacuten de fibras
d) vigilancia y control del aire y en la toma de muestras para detectar la presencia de amianto en un material determinado
En los comentarios a este artiacuteculo de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evaluacioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con la exposicioacuten a amianto del RD 3962006 se recogen los criterios recomendados para intershypretar el cumplimiento de estos requisitos y las situaciones en las que seriacutea aplicable esta exencioacuten
En general se aplicaraacute el presente protocolo a cualquier trabajador considerado a riesgo tanto expuesto actualmente como post-expuesto incluido en los Registros de Trabajadores Expuestos a Amianto elaborados en las distintas Comunidades Autoacutenomas
16 SANIDAD
2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 17
En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Joseacute Javier Gonzaacutelez Martos Gobierno de Extremadura
Rebeca Martiacutenez Bolado Gobierno de Cantabria
Mordf Teresa Martiacuten Bustamante Generalitat de Cataluntildea
Javier Mena Rojo Comunidad de Madrid
Joaquiacuten Ortega Herrera Junta de Castilla y Leoacuten
Joseacute Antonio Vaacutezquez Grueiro Gobierno Vasco
Por las Organizaciones Empresariales
Joseacute Blanco Grande CEOE
Mordf Aacutengeles Garciacutea Garciacutea CEOE
Pilar Iglesias Valcarce CEOE
Gonzalo Zufiacutea Aacutelvarez CEOE
Por las Organizaciones Sindicales
Joseacute Mordf Antuntildea Ruenes CCOO
Carlos Bellas Cebreiro UGT
Jesuacutes Mariacutea Gonzaacutelez Hormigos UGT
Miguel Leal Hernaacutendez UGT
Carmen Manchentildeo Potenciano CCOO
Fernando Medina Rojo UGT
Joseacute Luis Rodriacuteguez Valdeacutes CCOO
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 11
Presentacioacuten
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacutefishycaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Intershyterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Este volumen ha sido adeshymaacutes enriquecido con las aportaciones escritas y debatidas en reunioacuten de los representantes de los agentes sociales y econoacutemicos de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabashyjo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilanshycia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten
El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores
Es conocido el riesgo para la salud que supone la exposicioacuten profesional a las fibras de estos silicatos y que el periacuteodo de latencia puede ser largo Sin olvidar que se han descrito tambieacuten casos en poblaciones que viviacutean en las cershycaniacuteas de plantas de transformacioacuten y minas de amianto asiacute como en personas que conviven con trabajadores que manipulan estas fibras minerales
El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto informado favorablemente por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2003 y busca proporcioshynar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanishytaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidenshycia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 13
1 Criterios de aplicacioacuten
En base a lo dispuesto en los artiacuteculos 3 y 16 del Real Decreto 3962006 sobre seguridad y salud en trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto (BOE nuacutem 86 de 11 de abril de 2006) este protocolo seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores en las operaciones y actividades en las que esteacuten expuestos o sean susceptibles de estar expuestos a fibras de amianto o de materiales que lo contengan y especialmente en
a) Trabajos de demolicioacuten de construcciones donde exista amianto o materiales que lo contengan
b) Trabajos de desmantelamiento de elementos maquinaria o utillaje donde exista amianto o materiales que lo contengan
c) Trabajos y operaciones destinadas a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de equipos unidades (tales como barshycos vehiacuteculos trenes) instalaciones estructuras o edificios
d) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten de los materiales con amianto existentes en equipos unidades (tales como barcos vehiacutecushylos trenes) instalaciones estructuras o edificios
e) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten que impliquen riesgo de desprendimiento de fibras de amianto por la existencia y proximishydad de materiales de amianto
f) Transporte tratamiento y destruccioacuten de residuos que contengan amianto
g) Vertederos autorizados para residuos de amianto
h) Todas aquellas otras actividades u operaciones en las que se manishypulen materiales que contengan amianto siempre que exista riesgo de liberacioacuten de fibras de amianto al ambiente de trabajo
Igualmente seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores que hayan desarrollashydo con anterioridad a la entrada en vigor de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del Real Decreto 14061989 de limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos alguna de las actividades siguientes
a) Trabajos de extraccioacuten manipulacioacuten y tratamiento de minerales o rocas amiantiacuteferas
b) Fabricacioacuten de tejidos cartones y papeles de amianto
c) Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado hilado trashymado etc)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 15
d) Aplicacioacuten de amianto a pistola (chimeneas fondos de automoacuteviles y vagones)
e) Trabajos de aislamiento teacutermico en construccioacuten naval y de edificios y su destruccioacuten
f) Fabricacioacuten de guarniciones para frenos y embragues de productos de fibrocemento de equipos contra incendios de filtros y cartoacuten de amianto de juntas de amianto y caucho
g) Carga descarga o transporte de mercanciacuteas que pudieran contener fibras de amianto
De acuerdo con el citado artiacuteculo 3 del Real Decreto 3962006 cuanshydo se produzcan exposiciones esporaacutedicas de los trabajadores la intensidad de dichas exposiciones sea baja y los resultados de la evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten indiquen que no se sobrepasaraacute el valor liacutemite de exposicioacuten al amianto en el aacuterea de la zona de trabajo este protocolo no se aplicaraacute en las siguientes actividades
a) actividades cortas y discontinuas de mantenimiento durante las cuashyles soacutelo se trabaje con materiales no friables
b) retirada sin deterioro de materiales no friables
c) encapsulacioacuten y en el sellado de materiales en buen estado que conshytengan amianto siempre que estas operaciones no impliquen riesgo de liberacioacuten de fibras
d) vigilancia y control del aire y en la toma de muestras para detectar la presencia de amianto en un material determinado
En los comentarios a este artiacuteculo de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evaluacioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con la exposicioacuten a amianto del RD 3962006 se recogen los criterios recomendados para intershypretar el cumplimiento de estos requisitos y las situaciones en las que seriacutea aplicable esta exencioacuten
En general se aplicaraacute el presente protocolo a cualquier trabajador considerado a riesgo tanto expuesto actualmente como post-expuesto incluido en los Registros de Trabajadores Expuestos a Amianto elaborados en las distintas Comunidades Autoacutenomas
16 SANIDAD
2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 17
En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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10111995
Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social BOE nuacutem 154 29061994
Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Presentacioacuten
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacutefishycaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Intershyterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Este volumen ha sido adeshymaacutes enriquecido con las aportaciones escritas y debatidas en reunioacuten de los representantes de los agentes sociales y econoacutemicos de las Comunidades Autoacutenomas y de la Administracioacuten General del Estado en el Grupo de Trabashyjo Amianto de la Comisioacuten Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo
Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilanshycia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten
El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores
Es conocido el riesgo para la salud que supone la exposicioacuten profesional a las fibras de estos silicatos y que el periacuteodo de latencia puede ser largo Sin olvidar que se han descrito tambieacuten casos en poblaciones que viviacutean en las cershycaniacuteas de plantas de transformacioacuten y minas de amianto asiacute como en personas que conviven con trabajadores que manipulan estas fibras minerales
El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto informado favorablemente por la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en 2003 y busca proporcioshynar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanishytaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidenshycia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 13
1 Criterios de aplicacioacuten
En base a lo dispuesto en los artiacuteculos 3 y 16 del Real Decreto 3962006 sobre seguridad y salud en trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto (BOE nuacutem 86 de 11 de abril de 2006) este protocolo seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores en las operaciones y actividades en las que esteacuten expuestos o sean susceptibles de estar expuestos a fibras de amianto o de materiales que lo contengan y especialmente en
a) Trabajos de demolicioacuten de construcciones donde exista amianto o materiales que lo contengan
b) Trabajos de desmantelamiento de elementos maquinaria o utillaje donde exista amianto o materiales que lo contengan
c) Trabajos y operaciones destinadas a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de equipos unidades (tales como barshycos vehiacuteculos trenes) instalaciones estructuras o edificios
d) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten de los materiales con amianto existentes en equipos unidades (tales como barcos vehiacutecushylos trenes) instalaciones estructuras o edificios
e) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten que impliquen riesgo de desprendimiento de fibras de amianto por la existencia y proximishydad de materiales de amianto
f) Transporte tratamiento y destruccioacuten de residuos que contengan amianto
g) Vertederos autorizados para residuos de amianto
h) Todas aquellas otras actividades u operaciones en las que se manishypulen materiales que contengan amianto siempre que exista riesgo de liberacioacuten de fibras de amianto al ambiente de trabajo
Igualmente seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores que hayan desarrollashydo con anterioridad a la entrada en vigor de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del Real Decreto 14061989 de limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos alguna de las actividades siguientes
a) Trabajos de extraccioacuten manipulacioacuten y tratamiento de minerales o rocas amiantiacuteferas
b) Fabricacioacuten de tejidos cartones y papeles de amianto
c) Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado hilado trashymado etc)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 15
d) Aplicacioacuten de amianto a pistola (chimeneas fondos de automoacuteviles y vagones)
e) Trabajos de aislamiento teacutermico en construccioacuten naval y de edificios y su destruccioacuten
f) Fabricacioacuten de guarniciones para frenos y embragues de productos de fibrocemento de equipos contra incendios de filtros y cartoacuten de amianto de juntas de amianto y caucho
g) Carga descarga o transporte de mercanciacuteas que pudieran contener fibras de amianto
De acuerdo con el citado artiacuteculo 3 del Real Decreto 3962006 cuanshydo se produzcan exposiciones esporaacutedicas de los trabajadores la intensidad de dichas exposiciones sea baja y los resultados de la evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten indiquen que no se sobrepasaraacute el valor liacutemite de exposicioacuten al amianto en el aacuterea de la zona de trabajo este protocolo no se aplicaraacute en las siguientes actividades
a) actividades cortas y discontinuas de mantenimiento durante las cuashyles soacutelo se trabaje con materiales no friables
b) retirada sin deterioro de materiales no friables
c) encapsulacioacuten y en el sellado de materiales en buen estado que conshytengan amianto siempre que estas operaciones no impliquen riesgo de liberacioacuten de fibras
d) vigilancia y control del aire y en la toma de muestras para detectar la presencia de amianto en un material determinado
En los comentarios a este artiacuteculo de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evaluacioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con la exposicioacuten a amianto del RD 3962006 se recogen los criterios recomendados para intershypretar el cumplimiento de estos requisitos y las situaciones en las que seriacutea aplicable esta exencioacuten
En general se aplicaraacute el presente protocolo a cualquier trabajador considerado a riesgo tanto expuesto actualmente como post-expuesto incluido en los Registros de Trabajadores Expuestos a Amianto elaborados en las distintas Comunidades Autoacutenomas
16 SANIDAD
2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 17
En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales BOE nuacutem 269
10111995
Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social BOE nuacutem 154 29061994
Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
1 Criterios de aplicacioacuten
En base a lo dispuesto en los artiacuteculos 3 y 16 del Real Decreto 3962006 sobre seguridad y salud en trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto (BOE nuacutem 86 de 11 de abril de 2006) este protocolo seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores en las operaciones y actividades en las que esteacuten expuestos o sean susceptibles de estar expuestos a fibras de amianto o de materiales que lo contengan y especialmente en
a) Trabajos de demolicioacuten de construcciones donde exista amianto o materiales que lo contengan
b) Trabajos de desmantelamiento de elementos maquinaria o utillaje donde exista amianto o materiales que lo contengan
c) Trabajos y operaciones destinadas a la retirada de amianto o de materiales que lo contengan de equipos unidades (tales como barshycos vehiacuteculos trenes) instalaciones estructuras o edificios
d) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten de los materiales con amianto existentes en equipos unidades (tales como barcos vehiacutecushylos trenes) instalaciones estructuras o edificios
e) Trabajos de mantenimiento y reparacioacuten que impliquen riesgo de desprendimiento de fibras de amianto por la existencia y proximishydad de materiales de amianto
f) Transporte tratamiento y destruccioacuten de residuos que contengan amianto
g) Vertederos autorizados para residuos de amianto
h) Todas aquellas otras actividades u operaciones en las que se manishypulen materiales que contengan amianto siempre que exista riesgo de liberacioacuten de fibras de amianto al ambiente de trabajo
Igualmente seraacute de aplicacioacuten a los trabajadores que hayan desarrollashydo con anterioridad a la entrada en vigor de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del Real Decreto 14061989 de limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos alguna de las actividades siguientes
a) Trabajos de extraccioacuten manipulacioacuten y tratamiento de minerales o rocas amiantiacuteferas
b) Fabricacioacuten de tejidos cartones y papeles de amianto
c) Tratamiento preparatorio de fibras de amianto (cardado hilado trashymado etc)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 15
d) Aplicacioacuten de amianto a pistola (chimeneas fondos de automoacuteviles y vagones)
e) Trabajos de aislamiento teacutermico en construccioacuten naval y de edificios y su destruccioacuten
f) Fabricacioacuten de guarniciones para frenos y embragues de productos de fibrocemento de equipos contra incendios de filtros y cartoacuten de amianto de juntas de amianto y caucho
g) Carga descarga o transporte de mercanciacuteas que pudieran contener fibras de amianto
De acuerdo con el citado artiacuteculo 3 del Real Decreto 3962006 cuanshydo se produzcan exposiciones esporaacutedicas de los trabajadores la intensidad de dichas exposiciones sea baja y los resultados de la evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten indiquen que no se sobrepasaraacute el valor liacutemite de exposicioacuten al amianto en el aacuterea de la zona de trabajo este protocolo no se aplicaraacute en las siguientes actividades
a) actividades cortas y discontinuas de mantenimiento durante las cuashyles soacutelo se trabaje con materiales no friables
b) retirada sin deterioro de materiales no friables
c) encapsulacioacuten y en el sellado de materiales en buen estado que conshytengan amianto siempre que estas operaciones no impliquen riesgo de liberacioacuten de fibras
d) vigilancia y control del aire y en la toma de muestras para detectar la presencia de amianto en un material determinado
En los comentarios a este artiacuteculo de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evaluacioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con la exposicioacuten a amianto del RD 3962006 se recogen los criterios recomendados para intershypretar el cumplimiento de estos requisitos y las situaciones en las que seriacutea aplicable esta exencioacuten
En general se aplicaraacute el presente protocolo a cualquier trabajador considerado a riesgo tanto expuesto actualmente como post-expuesto incluido en los Registros de Trabajadores Expuestos a Amianto elaborados en las distintas Comunidades Autoacutenomas
16 SANIDAD
2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 17
En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
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dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
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4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
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41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
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c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
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Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
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Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
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Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
d) Aplicacioacuten de amianto a pistola (chimeneas fondos de automoacuteviles y vagones)
e) Trabajos de aislamiento teacutermico en construccioacuten naval y de edificios y su destruccioacuten
f) Fabricacioacuten de guarniciones para frenos y embragues de productos de fibrocemento de equipos contra incendios de filtros y cartoacuten de amianto de juntas de amianto y caucho
g) Carga descarga o transporte de mercanciacuteas que pudieran contener fibras de amianto
De acuerdo con el citado artiacuteculo 3 del Real Decreto 3962006 cuanshydo se produzcan exposiciones esporaacutedicas de los trabajadores la intensidad de dichas exposiciones sea baja y los resultados de la evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten indiquen que no se sobrepasaraacute el valor liacutemite de exposicioacuten al amianto en el aacuterea de la zona de trabajo este protocolo no se aplicaraacute en las siguientes actividades
a) actividades cortas y discontinuas de mantenimiento durante las cuashyles soacutelo se trabaje con materiales no friables
b) retirada sin deterioro de materiales no friables
c) encapsulacioacuten y en el sellado de materiales en buen estado que conshytengan amianto siempre que estas operaciones no impliquen riesgo de liberacioacuten de fibras
d) vigilancia y control del aire y en la toma de muestras para detectar la presencia de amianto en un material determinado
En los comentarios a este artiacuteculo de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evaluacioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con la exposicioacuten a amianto del RD 3962006 se recogen los criterios recomendados para intershypretar el cumplimiento de estos requisitos y las situaciones en las que seriacutea aplicable esta exencioacuten
En general se aplicaraacute el presente protocolo a cualquier trabajador considerado a riesgo tanto expuesto actualmente como post-expuesto incluido en los Registros de Trabajadores Expuestos a Amianto elaborados en las distintas Comunidades Autoacutenomas
16 SANIDAD
2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 17
En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
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nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
2 Definicioacuten del problema
21 Definiciones y conceptos
El amianto es un contaminante complejo que se puede definir de distintas formas El artiacuteculo 2 del Real Decreto 3962006 define el teacutermino amianto seguacuten la identificacioacuten admitida internacionalmente del registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service Las variedades de amianto que se incluyen en esta definicioacuten se recogen en la tabla 1
Tabla 1 Clasificacioacuten de las variedades reguladas de amianto registro de sustanshycias quiacutemicas del Chemical Abstract Service (CAS) composicioacuten quiacutemica nominal y minerales anaacutelogos no fibrosos
Variedad de Amianto
Grupo Denominacioacuten
mineraloacutegico
Serpentinas Crisotilo
Crocidolita
Amosita
(Grunerita amianto)
Anfiboles Antofilita amianto
Actinolita amianto
Tremolita amianto
Fuente Guiacutea Teacutecnica del INSHT para la evalua
RD 3962006
Composicioacuten Nordm CAS
quiacutemica nominal
12001-29-5 Mg3(Si2O5)(OH)4
Na2Fe32+Fe23+ 12001-28-4
(Si8O22)(OH)2
12172-73-5 Fe72+(Si8O22)(OH)2
(MgFe2+)7(Si8O22) 77536-67-5
(OH)2
Ca2(Fe2+Mg)5 77536-66-4
(Si8O22)(OH)2
Ca2Mg5(Si8O22) 77536-68-6
(OH)2
cioacuten y prevencioacuten de riesgos relacionados con l
Minerales anaacutelogos
(no fibrosos)
Lizardita Antigorita
Riebekita
Grunerita
Antofilita
(Cumingtonita)
Actinolita
Tremolita
a exposicioacuten a amianto del
En la actualidad estos productos estaacuten prohibidos por el Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo XVII
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 17
En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
En nuestro paiacutes se prohibioacute la utilizacioacuten produccioacuten y comercializashycioacuten de fibras de amianto por medio de la Orden de 7 de diciembre de 2001 que modifica el anexo I del RD 14061989 de 10 de noviembre por el que se imponen limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas sustancias y preparados peligrosos
Fibra de amianto o asbesto
El artiacuteculo 54 del Real Decreto 3962006 define las fibras de amianto o asbestos como aquellas partiacuteculas de esta materia en cualquiera de sus variedades cuya longitud sea superior a 5 microacutemetros su diaacutemetro inferior a 3 microacutemetros y la relacioacuten longitud-diaacutemetro superior a 3
Liacutemite de exposicioacuten
El valor liacutemite ambiental de exposicioacuten diaria (VLA-ED) establecido en el artiacuteculo 4 del Real Decreto 3962006 es de 01 fibras por centiacutemetro cuacutebico medidas como una media ponderada en el tiempo para un periacuteodo de ocho horas
22 Fuentes de Exposicioacuten y usos
La exposicioacuten a fibras de amianto se produce principalmente a traveacutes de la viacutea respiratoria por lo que los trabajadores estaraacuten expuestos o seraacuten susshyceptibles de estarlo cuando haya fibras de amianto en suspensioacuten en el aire Las exposiciones a amianto se han producido en la fabricacioacuten de materiashyles con amianto (MCA) y en su instalacioacuten y manipulacioacuten posterior El uso de MCA ha estado ampliamente extendido hasta la prohibicioacuten de su fabrishycacioacuten y comercializacioacuten que en Espantildea se aplicoacute en el antildeo 2002 A parshytir de esta fecha las exposiciones a amianto se limitan a los trabajos e intervenciones sobre los MCA que fueron instalados en su diacutea y que pueden permanecer en uso hasta el final de su vida uacutetil o su retirada definitiva
Los materiales fabricados con amianto son de muy diversos tipos y con numerosas aplicaciones En los apeacutendices 1 y 5 de la Guiacutea Teacutecnica del INSHT se proporciona descripcioacuten e ilustraciones de los MCA maacutes frecuenshytes en Espantildea con descripcioacuten de sus caracteriacutesticas de intereacutes principales desde el punto de vista preventivo y recomendaciones praacutecticas para su identificacioacuten y localizacioacuten
Las actividades donde existe o ha existido riesgo de exposicioacuten a amianto son las que se recogen en el apartado 1 La retirada de los materiashy
18 SANIDAD
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
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nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
les con amianto conocida coloquialmente como desamiantado es la operashycioacuten que origina el mayor riesgo de exposicioacuten
En la tabla 2 se presentan ejemplos de materiales que contienen amianto incluidos en la ldquoGuiacutea de buenas praacutecticas para prevenir o minimishyzar los riesgos del amianto en los trabajos en los que esteacute presente (o pueda estarlo) destinada a empresarios trabajadores e inspectores de trabajordquo publicada por el Comiteacute de altos responsables de la Inspeccioacuten de Trabajo de la Comisioacuten Europea (Institute of Occupational Medicine sf)
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimiento Aislamiento teacutermico y En estructuras de acero de edificios de
proyectado (puede acuacutestico y proteccioacuten contra grandes dimensiones o de varios pisos como
contener hasta un 85 el fuego y la condensacioacuten cortafuegos en falsos techos y sobre techos
de amianto) de piscinas
Relleno de fibras sueltas Aislamiento teacutermico y Aislamiento de desvanes Orificios por los que
(puede contener hasta acuacutestico pasan cables
un 100 de amianto)
Calorifugados y Aislamiento teacutermico de En tuberiacuteas y calderas de edificios puacuteblicos
empaquetaduras tuberiacuteas calderas tuberiacuteas faacutebricas centros escolares y hospitales
(pueden contener entre de alta presioacuten secciones Forros de amianto en calderas industriales de
un 1 y un 100 de prefabricadas de tuberiacuteas vapor cordoacuten o cuerda enrollada en torno a
amianto) losetas cintas cordones piezas de fontaneriacutea cubiertas a veces por un
papel ondulado cobertores revestimiento de tipo cemento
acolchados fieltros y mantas
Tableros aislantes de Proteccioacuten contra el fuego En casi todos los tipos de edificios
amianto (pueden conteshy aislamiento teacutermico y acuacutestishy En conducciones y como cortafuegos
ner entre un 16 y un co y trabajos de construcshy paneles de relleno tabiques placas para
40 de amianto) cioacuten en general techos capas base para tejados
revestimientos interiores de paredes paneles
para bantildeeras Revestimientos de calderas en
viviendas paneles en tabiques y techos
revestimiento interior de hornos y sistemas de
pavimentos flotantes
Cordones hilaturas Materiales utilizados en caloshy Calderas de calefaccioacuten central hornos horshy
(pueden contener hasta rifugados juntas y empaqueshy nos incineradores y otras instalaciones sometishy
un 100 de amianto) taduras juntas y sellantes das a altas temperaturas
resistentes al calor y al
fuego calafateado en
estructuras de ladrillo aislashy
miento de calderas y conshy
ductos de evacuacioacuten de
humos y tubos trenzados
para cables eleacutectricos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 19
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
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Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Tejido (puede contener Juntas y empaquetaduras En fundiciones laboratorios y cocinas Telones
hasta un 100 de aislamiento teacutermico y igniacutefugos en teatros
amianto) calorifugados (mantas y
colchones incombustibles y
telones igniacutefugos) guantes
delantales y monos de
trabajo
Cartoacuten duro papel y Aislamiento teacutermico y Fieltro para tejados e hiladas a prueba de
productos de papel proteccioacuten contra el fuego humedades mezclas con acero
(pueden contener entre en general y aislamiento revestimientos murales externos y tejados
un 90 y un 100 de eleacutectrico y teacutermico de equishy pavimentos viniacutelicos revestimiento de tableros
amianto) pos eleacutectricos combustibles laminados resistentes al fuego y
aislamiento ondulado de tuberiacuteas
Fibrocemento (puede Laacuteminas perfiladas para Tabiques en explotaciones agriacutecolas y en
contener entre un 10 tejados revestimientos viviendas encofrado en edificios industriales
y un 15 de amianto) murales externos y paneles decorativos paneles para bantildeeras
proteccioacuten contra la sofitos revestimientos interiores en paredes y
intemperie techos edificaciones portaacutetiles bandejas para
la reproduccioacuten en horticultura marcos de chishy
menea y paneles compuestos para la protecshy
cioacuten contra el fuego
Losas tejas y pizarra Revestimientos externos cubiertas baldosas
sin vitrificar y tejados
Productos prefabricados Cisternas y depoacutesitos desaguumles tuberiacuteas de
moldeados alcantarillado conductos para el agua de lluvia
y canalones tubos de evacuacioacuten de humos
vallas componentes de tejados canales y
conductos para cables conductos de
ventilacioacuten y jardineras
Productos de amianto Fieltros para tejados hiladas Tejados planos bajantes de aguas
mezclado con betuacuten a prueba de humedades
(puede contener tejados semirriacutegidos forros
aproximadamente un interiores de canalones y
5 de amianto) chapas cubrejuntas en
tejados revestimientos sobre
metal
Materiales para Losetas (las losetas Escuelas hospitales viviendas
pavimentos (pueden termoplaacutesticas suelen
contener hasta un 25 contener un 25 de
de amianto) amianto) papel de amianto
utilizado como base de
pavimentos de PVC
20 SANIDAD
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales BOE nuacutem 269
10111995
Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social BOE nuacutem 154 29061994
Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Tabla 2 Ejemplos de materiales que contienen amianto
Materiales que Uso tiacutepico Ejemplos de doacutende se encuentra contienen amianto
Revestimientos y Revestimiento de Estuvieron de moda y se
pinturas texturizadas paredes y techos utilizaron soacutelo en algunos Estados Miembros
(con efecto de relieve)
(pueden contener entre
un 1 y un 5 de
amianto)
Masillas sellantes y Pueden haberse utilizado Sellantes de ventanas pavimentos
adhesivos (pueden como materiales sellantes en
contener entre un 5 y cualquier lugar
un 10 de amianto)
Plaacutesticos reforzados Paneles plastificados Paneles plastificados (por ejemplo Marinite) en
(pueden contener entre paneles y revestimientos camarotes de embarcaciones y alfeacuteizares
un 5 y un 10 de externos de PVC y como
amianto) refuerzo de productos
domeacutesticos
Compuestos utilizados Tornillos de fijacioacuten para Cuadros eleacutectricos
en enchufes de pared aparatos murales
Fuente Institute of Occupational Medicine sf
23 Mecanismos de accioacuten
Las fibras de amianto tienen accioacuten inflamatoria fibroacutetica y carcinogeacutenica (Brody 2010 Heintz et al 2010 Yang et al 2008) El amianto entra en conshytacto con el organismo a traveacutes de contacto deacutermico inhalacioacuten e ingestioacuten Sus efectos principales a nivel respiratorio se producen cuando la inhalacioacuten es superior a la capacidad de aclaramiento pulmonar y tiene efecto acumushylativo con un periacuteodo de latencia que puede ser largo (Cugell 2004) Su efecto parece estar relacionado con el tipo de amianto y el tamantildeo de la fibra y parece ser mayor con los anfiboles (Barrett et al 1989 Hodgson et al 2000) Los anfiboles tienen una mayor biopersistencia y mayor contenishydo en hierro que cataliza la produccioacuten de especies reactivas del oxiacutegeno (ERO) (Cugell 2004)
Todas las variedades de amianto inhalado se depositan inicialmente a lo largo de todo el tracto respiratorio En las viacuteas aeacutereas principales las fibras tienden a acumularse en las bifurcaciones por impacto debido a la inercia y en estas localizaciones parecen iniciarse los caacutenceres de pulmoacuten A nivel alveolar el ducto bronquioloalveolar es el punto anatoacutemico donde
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 21
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
la mayoriacutea de las fibras se depositan por intercepcioacuten Estas fibras son posshyteriormente trasladadas por el epitelio tipo I al tejido conectivo subyacente Estas fibras atacan al epitelio y activan los factores de crecimiento fibrogeacuteshynico que causan asbestosis Algunas de estas fibras llegan al lecho capilar y los vasos linfaacuteticos en el intersticio pulmonar y de aquiacute a las superficies pleushyral y peritoneal Los anfiboles son maacutes persistentes en el organismo que el crisotilo aunque este uacuteltimo se rompe en fibras maacutes pequentildeas en el pulmoacuten y es por lo tanto maacutes faacutecilmente transportado a la pleura donde tiende a acumularse (Brody 2010 Heintz et al 2010)
Los procesos de inflamacioacuten fibrosis y carcinogeacutenesis parecen estar interrelacionados La fibrosis estaacute mediada en parte por citocinas liberadas por macroacutefagos alveolares activados Los protooncogenes son regulados en macroacutefagos alveolares activados en pulmones fibroacuteticos y el amianto puede introducir ADN adherido a sus fibras en las ceacutelulas mediante transmigrashycioacuten (Rom et al 1991) Ademaacutes el amianto parece estimular la proliferacioacuten celular favoreciendo asiacute el desarrollo tumoral (Mossman 1994)
La accioacuten fibroacutetica y neoplaacutesica de los asbestos parece deberse al papel de los oxidantes y parece depender del tipo tamantildeo y persistencia de las fibras de amianto (Manning et al 2002)
El alto contenido en hierro de los asbestos parece ser fundamental en la geacutenesis de ERO ndashespecialmente el radical hidroxilo altamente dantildeino para el ADN- y especies reactivas del nitroacutegeno (ERN) Uno de los maacutes potentes peacuteptidos controladores del crecimiento el factor transformador de crecimiento β (FTCβ) parece activarse por las ERO derivadas del asbesto El FTCβ es una citocina bien conocida con capacidad fibrogeacutenica en la asbestosis y puede inducir transicioacuten epitelial-mesotelial asiacute como diferenshyciacioacuten en fibroblastos del intersticio pulmonar puede reducir o estimular la proliferacioacuten celular y ha sido encontrado en mesoteliomas malignos Las ERO producen disrupcioacuten de los aminoaacutecidos en el peacuteptido latente que inactiva el FTCβ y por lo tanto en cierta manera lo activan Por su parte el FNTα activa la viacutea del factor de transcripcioacuten NF-κB que da lugar a la expresioacuten de genes que codifican el FTCβ y promueve la supervivencia celular con ceacutelulas que pueden acumular dantildeo en el ADN (Yang et al 2008) se favorece asiacute la formacioacuten del tumor a traveacutes de la expresioacuten de FNTα y FTCβ en los lugares donde se produce deposicioacuten de fibras con un patroacuten dosis-respuesta
Por otro lado el amianto depositado en la superficie alveolar activa el Factor 5 del Complemento el cual atrae a los macroacutefagos alveolares que se acumulan raacutepidamente en los lugares de deposicioacuten de fibras de asbesto Estas ceacutelulas liberan FNTα y ello explicariacutea el desarrollo de las lesiones en los ductos bronquiolo-alveolares Las ceacutelulas inflamatorias cercanas a la pleura pueden liberar factores de crecimiento que promueven la proliferashy
22 SANIDAD
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
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dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
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4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
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41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
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c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
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Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
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Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
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Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
cioacuten celular mesotelial y favorecen asiacute la transformacioacuten neoplaacutesica (Brody 2010)
La proteiacutena p53 estaacute implicada en la disfuncioacuten y la apoptosis de las ceacutelulas epiteliales alveolares a traveacutes de especies reactivas de oxiacutegeno (ERO) El aacutecido fiacutetico inhibe la expresioacuten de p53 en las ceacutelulas del ducto broncoalveolar La interaccioacuten entre p53 y la mitocondria como consecuenshycia de la exposicioacuten a amianto y la interaccioacuten fiacutesica de las fibras de amianshyto con los orgaacutenulos y la membrana celular tiene un papel crucial en la regulacioacuten de la supervivencia yo transformacioacuten maligna de las ceacutelulas alveolares Alteraciones en la regulacioacuten de la apoptosis pueden favorecer la fibrosis la formacioacuten de un clon de ceacutelulas malignas (Panduri et al 2006) o una proliferacioacuten celular compensatoria que favoreceriacutea la aparicioacuten de ceacutelulas cancerosas (Kamp 2009)
24 Efectos sobre la salud
La exposicioacuten a amianto puede producir fibrosis pulmonar alteraciones pleurales pericaacuterdicas y peritoneales y caacutencer de pulmoacuten (Kamp 2009) mesoteliomas pleural peritoneal y pericaacuterdico habieacutendose encontrado tamshybieacuten asociacioacuten con otras neoplasias carcinomas gastrointestinales o de laringe (IOM 2006) y de ovario (Straif et al 2009) Existe sospecha no conshyfirmada de que el asbesto puede producir otros caacutenceres (rintildeoacuten mama) (Villanueva et al 2003) A nivel poblacional existe una asociacioacuten entre el consumo del amianto y la incidencia de enfermedades por amianto (Kazan-Allen 2005) Las manifestaciones de las alteraciones de la salud debidas a amianto pueden presentarse hasta 75 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten (Bianchi et al 2001)
Fibrosis pulmonar o asbestosis
La asbestosis es un proceso inflamatorio y fibroacutetico de las estructuras alveshyolares bilateral mediada por citocinas liberadas por los macroacutefagos alveolashyres (Rom et al 1991) El desarrollo de la asbestosis parece estar directamente relacionado con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) asiacute como el tiempo transcurrido desde la primera exposicioacuten (Paris et al 2008) Las primeras lesiones aparecen muy precoz-mente tras la exposicioacuten a amianto y aparecen en la bifurcaciones de los bronquiolos alveolares (Letourneux et al 2007)
Cliacutenicamente (Mossman et al 1998) es un proceso similar a la fibrosis pulmonar idiopaacutetica Se presenta con disnea tos seca y la exploracioacuten fiacutesi-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 23
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
ca suele revelar crepitantes inspiratorios en las bases pulmonares La exploshy
racioacuten funcional suele mostrar en casos de asbestosis establecida un patroacuten
restrictivo y una disminucioacuten de la difusioacuten de CO aunque hay casos sin
alteraciones funcionales ventilatorias evidentes
Por otro lado parece haber una correlacioacuten entre el grado de afectashy
cioacuten funcional y la gravedad de las imaacutegenes radioloacutegicas tanto radiograacutefishy
cas como de la tomografiacutea computadorizada (TC) (Letourneux et al 2007)
La radiografiacutea tiacutepica muestra infiltrado reticulonodular similar al de
otras patologiacuteas intersticiales pulmonares (Letourneux et al 2007) La TC
muestra bandas perifeacutericas liacuteneas engrosamiento de los septos interlobulashy
res e imagen en panal maacutes evidente en las bases pulmonares Los signos cliacuteshy
nicos de la asbestosis no son especiacuteficos y pueden encontrarse en otras
fibrosis intersticiales pulmonares difusas Su asociacioacuten con placas pleurales
refuerza el diagnoacutestico de asbestosis
El diagnoacutestico histopatoloacutegico se basa en la presencia de fibrosis
intersticial y la identificacioacuten de cuerpos asbestoacutesicos (fibras de amianto
recubiertas por una capa de proteiacutena ferruginosa) en secciones de 5 μ
Los estudios epidemioloacutegicos indican que se requiere una fuerte exposhy
sicioacuten a amianto con un umbral miacutenimo de 25-100 fibrasmlantildeo generalshy
mente durante un periacuteodo largo de tiempo aunque se han descrito casos
con exposiciones cortas (de pocos antildeos) pero intensas (de varios cientos de
fibrasml) Los datos parecen indicar que si no se alcanza el umbral miacutenimo
de exposicioacuten no se produce la asbestosis El periacuteodo de latencia es inversa-
mente proporcional al nivel de exposicioacuten seguacuten las cohortes estudiadas ha
variado entre 5 y 20 antildeos
Asiacute pues parece haber un efecto dosis-respuesta con un umbral miacutenishy
mo de exposicioacuten necesario y un enlentecimiento de la evolucioacuten de las
lesiones si cesa la exposicioacuten (Letourneux et al 2007)
Seguacuten la American Thoracic Society (ATS 2004) el diagnoacutestico de
asbestosis comprende
1 Criterios mayores o esenciales
ndash Historia significativa de exposicioacuten
ndash Tiempo de latencia entre exposicioacuten y deteccioacuten
ndash Hallazgos radioloacutegicos sugestivos de fibrosis pulmonar difusa
bien en la radiografiacutea o en la tomografiacutea axial computarizada de
alta resolucioacuten (TCAR)
2 Criterios menores o confirmativos
ndash Patroacuten restrictivo en la funcioacuten pulmonar
ndash Estertores crepitantes bilaterales inspiratorios
ndash Acropaquias
24 SANIDAD
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
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dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
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4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
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41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
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c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
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6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Los signos radiograacuteficos se consideran los maacutes relevantes (imagen radiograacutefica con opacidades toraacutecicas pequentildeas de grado 11 o superior de la clasificacioacuten de la OIT) no obstante el 10-20 de pacientes con evidenshycia histoloacutegica de asbestosis presentan radiografiacuteas normales por lo que el criterio radiograacutefico usado aisladamente subestimariacutea el peso real del proshyblema de salud
Alteraciones pleurales
Las alteraciones pleurales son la manifestacioacuten maacutes comuacuten de exposicioacuten a amianto Su impacto sobre la funcioacuten ventilatoria depende de la extensioacuten de las alteraciones histopatoloacutegicas Ademaacutes estaacuten asociadas al riesgo de alteraciones parenquimatosas (Rosenstock et al 1987)
Derrame pleural benigno El derrame pleural benigno (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una manifestacioacuten comuacuten durante los primeros 20 antildeos tras la exposicioacuten puede ocurrir de 1 a 60 antildeos a partir de la exposicioacuten inicial Se define como un derrame generalmente unilateral que ocurre en relacioacuten con la exposishycioacuten a amianto en ausencia de otros factores y no va seguido de la aparicioacuten de tumores malignos en los siguientes 3 antildeos Muchos casos son asintomaacutetishycos El fluido exudado es a menudo macroscoacutepicamente hemorraacutegico de celularidad mixta o con un recuento eosinofiacutelico aumentado Raramente se encuentran cuerpos de asbesto pero pueden verse ocasionalmente en el tejido pleural y son frecuentes en el tejido pulmonar subyacente
El derrame pleural no requiere habitualmente tratamiento a no ser que el paciente presente siacutentomas La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recurrencias frecuentes Habitualmente se resuelven espontaacuteneamente a lo largo de un periacuteodo de 1 a 17 meses Normalmente dan lugar a un borrado del aacutengulo costofreacutenico y engrosamiento pleural difuso La historia natural del derrame pleural es la cronificacioacuten con recushyrrencias frecuentes en los primeros 3 antildeos de la presentacioacuten inicial
El derrame pleural no modifica el riesgo de mesotelioma maligno pero es indicador de exposicioacuten generalmente de nivel elevado y por lo tanto de riesgo de tumores malignos asociados a la exposicioacuten a amianto Sin embargo puede producir secuelas como engrosamiento pleural difuso y disfuncioacuten ventilatoria (Peacock et al 2000)
Placas pleurales Las placas pleurales (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) son manishyfestaciones comunes de la exposicioacuten a amianto aunque pueden producirse por otras causas (Cugell et al 2004) Son aacutereas discretamente elevadas de
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 25
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
fibrosis hialina que surgen de la pleura parietal La prevalencia de placas
pleurales es muy baja en poblaciones no expuestas a amianto En poblacioshy
nes expuestas ambientalmente al amianto la prevalencia es del 053 al 8
mientras que en poblaciones laboralmente expuestas variacutea entre el 3 y el
14 en sectores como la construccioacuten y reparacioacuten naval habieacutendose desshy
crito prevalencias mayores en astilleros en algunas series publicadas (del
70 en TAC y del 867) en autopsias (Bianchi et al 2000)
Microscoacutepicamente las placas pleurales consisten en acuacutemulos de
colaacutegeno siguiendo un patroacuten ondulado que contienen un nuacutemero abundanshy
te de fibras de amianto casi exclusivamente crisotilos mientras que los cuershy
pos de asbesto estaacuten ausentes Macroscoacutepicamente las placas pleurales
tienen una apariencia fibrosa Anatoacutemicamente tienden a aparecer junto a
estructuras riacutegidas como las costillas la columna vertebral o la parte tendishy
nosa del diafragma Su localizacioacuten tiacutepica de acuerdo con los estudios radio-
graacuteficos son la pared toraacutecica anterolateral entre la tercera y la quinta
costilla la pared posterolateral entre la sexta y la novena costillas la cuacutepula
del diafragma y raramente sobre la pleura mediastiacutenica pericaacuterdica No sueshy
len aparecer en los aacutepices o los aacutengulos costofreacutenicos Su nuacutemero y tamantildeo
son variables aunque suelen ser muacuteltiples y bilaterales Las placas antiguas
(generalmente de maacutes de 30 antildeos) se suelen calcificar empezando por la
periferia de la lesioacuten y adquieren un color blanco o grisaacuteceo Radiograacuteficashy
mente son difiacuteciles de localizar si no estaacuten calcificadas
Las placas pleurales constituyen un hallazgo incidental y son habitualshy
mente asintomaacuteticas No parecen producir alteraciones funcionales respirashy
torias ni incrementar el riesgo de caacutencer relacionado con el amianto (Weiss
1999 Cugell et al 2004) aunque pueden asociarse con fibrosis pericaacuterdica
con o sin calcificacioacuten o derrame y pueden dar lugar a pericarditis constricshy
tiva (Martiacutenez et al sf)
No obstante son indicadores de exposicioacuten a amianto y su manifestashy
cioacuten maacutes frecuente La presencia de placas pleurales justifica el seguimienshy
to meacutedico de los individuos expuestos
Engrosamiento pleural difuso
El engrosamiento pleural difuso (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007)
se produce como consecuencia de la fibrosis de la pleura visceral que se funde
con la pleura parietal El engrosamiento pleural difuso es una consecuencia del
derrame pleural pero no es patognomoacutenico de exposicioacuten a asbestos
El engrosamiento pleural difuso es marcadamente menos frecuente
que las placas pleurales Histoloacutegicamente hay similitudes con las placas
pleurales especialmente la estructura ondulada de las fibras y la actividad
limitada de las ceacutelulas fibroblaacutesticas El engrosamiento pleural difuso no
suele ser bilateral a menudo cubre una amplia aacuterea y conlleva fusioacuten de las
26 SANIDAD
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
pleuras parietal y visceral Raramente calcifica y no suele involucrar fisuras
interlobulares
Radioloacutegicamente se define como una densidad pleural ininterrumpishy
da y suave que se extiende al menos por una cuarta parte de la pared toraacuteshy
cica Con la TC el engrosamiento pleural difuso se define como una laacutemina
continua de engrosamiento pleural de maacutes de 5 cm de ancho maacutes de 8 cm
de longitud craneocaudal y maacutes de 3 mm de grosor
Al reveacutes que las lesiones pleurales anteriormente descritas el engrosashy
miento pleural difuso puede producir siacutentomas especialmente dolor toraacutecishy
co localizado y alteracioacuten funcional ventilatoria restrictiva (Al Jarad et al
1991) Estas alteraciones estaacuten directamente correlacionadas con la extenshy
sioacuten y magnitud del engrosamiento pleural
Fibrosis pericaacuterdica con restriccioacuten cardiaca
Es un engrosamiento del pericardio producido por amianto Puede ser asinshy
tomaacutetica o conducir a insuficiencia cardiaca
Atelectasia redonda
La atelectasia redonda pulmoacuten plegado pseudotumor por asbesto o siacutendroshy
me de Blesovsky (Greiller et al 2008 Letourneux et al 2007) es una alterashy
cioacuten parenquimatosa menos frecuente que el engrosamiento pleural difuso
o las placas pleurales Estaacute fuertemente asociada a la exposicioacuten a amianto
pero puede ser producida por otras causas de exudado pleural Su patogeshy
nia es poco conocida
Radioloacutegicamente aparece como una masa opaca perifeacuterica que se
desarrolla en una localizacioacuten aislada (ocasionalmente muacuteltiple) La TC
muestra una masa oval en contacto con la superficie pleural con estrucshy
turas bronquiolares que pasan a su traveacutes que dan lugar a un centro
borroso y rodeada de una pleura adyacente engrosada con o sin calcifishy
cacioacuten antildeadida La incurvacioacuten del pediacuteculo broncoalveolar hacia la ateshy
lectasia da lugar a la imagen llamada ldquocola de cometardquo A menudo se
observa peacuterdida de volumen en el pulmoacuten adyacente Habitualmente
aparece en la liacutengula y loacutebulos medial o inferiores aunque puede apareshy
cer en cualquier loacutebulo incluso bilateralmente A veces es difiacutecil distinshy
guirlo de un caacutencer de pulmoacuten primario lo que constituye el principal
diagnoacutestico diferencial
En la mayor parte de los casos los pacientes son asintomaacuteticos pero
pueden presentar disnea si el volumen de la atelectasia es grande
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 27
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
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Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno (Greiller et al 2008) es un tumor poco frecuente en la poblacioacuten general (Agudo 2003 Hughes 2005) asociado a la exposicioacuten a largo plazo a amianto (Zellos et al 2004) especialmente anfiboles (Cugell et al 2004) aunque es posible con exposiciones cortas a este producto
El riesgo de padecer mesotelioma parece estar asociado a la intensidad y duracioacuten de la exposicioacuten (Antman 1993) aunque estaacute en discusioacuten si hay un nivel de exposicioacuten umbral (Cugell et al 2004 Hillerdal 1999)
Afecta a las superficies mesoteliales de las cavidades pleural y peritoshyneal el pericardio y la tuacutenica vaginal aunque el 80 es de localizacioacuten pleushyral en origen (Sterman et al 2005) El mesotelioma pleural se asocia a asbestosis en un 25 de los casos mientras que el mesotelioma peritoneal se asocia frecuentemente a la asbestosis debido en estos casos a exposicioshynes intensas al amianto mientras que el tabaquismo y la presencia de metashyles o de sustancias orgaacutenicas parecen no tener influencia en el riesgo de contraer la enfermedad (Pelnar 1989)
Su supervivencia mediana es de 6-12 meses (Brims 2009 Pass et al 2009 Robinson 2005) Se presenta con maacutes frecuencia en hombres de 50-70 antildeos de edad con dolor toraacutecico unilateral disnea fatiga peacuterdida de peso y derrame pleural frecuente (Robinson 2005) A veces es asintomaacutetico Rarashymente se presentan signos de invasioacuten locorregional como la presencia de una masa en la pared toraacutecica derrame pericaacuterdico obstruccioacuten de la vena cava superior siacutendrome de Horner compresioacuten de la meacutedula espinal comshypresioacuten del nervio freacutenico o compresioacuten esofaacutegica
Radiograacuteficamente se presenta como un derrame pleural unilateral como una masa pleural o como un engrosamiento pleural difuso con afectashyciones de cisuras interlobulares con ausencia de derrame pleural (Yilmaz et al 1998) Pueden observarse placas pleurales En estadios posteriores de evolucioacuten puede verse una desviacioacuten mediastiacutenica ipsilateral como resulshytado de una peacuterdida de volumen pulmonar Maacutes adelante puede observarse ensanchamiento mediastiacutenico y destruccioacuten de costillas o tejidos blandos de la pared toraacutecica
Histoloacutegicamente el mesotelioma maligno se clasifica en 3 tipos histoshyloacutegicos sarcomatoide epitelial y bifaacutesico La maacutes comuacuten es la variante epishyteloide (50-60 de los casos) El diagnoacutestico histopatoloacutegico es difiacutecil y lleva a menudo a errores con lesiones inflamatorias o reactivas
El mesotelioma peritoneal estaacute igualmente asociado a la exposicioacuten a amianto Los anfiboles representan un riesgo mayor tanto para el mesoteshylioma pleural como para el peritoneal (Boffetta 2007 McDonald et al 1996 Rom et al 1991)
28 SANIDAD
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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10111995
Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social BOE nuacutem 154 29061994
Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
El diagnoacutestico etioloacutegico se refuerza con el recuento de fibras la preshysencia de asbestosis parenquimatosa o pleural o la presencia anormal de asbesto en el tejido pulmonar (pe cuerpos de asbesto) En ausencia de tales marcadores la historia de exposicioacuten previa es suficiente para establecer la relacioacuten causal
Caacutencer de pulmoacuten
El caacutencer de pulmoacuten por exposicioacuten al amianto puede pertenecer a cualshyquier tipo histoloacutegico y su historia natural no difiere de la del caacutencer produshycido por otras causas
Al contrario de lo que ocurre con la asbestosis que estaacute correlacionashyda con la magnitud y duracioacuten de la exposicioacuten a amianto el caacutencer de pulshymoacuten puede aparecer auacuten con baja exposicioacuten a amianto (Kamp 2009) El tabaco actuacutea de forma sineacutergica con el amianto (Barrett et al 1989)
La atribucioacuten del caacutencer de pulmoacuten al amianto se basa en la historia de exposicioacuten anterior a este agente A veces pueden encontrarse gran canshytidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debishydo a su alto iacutendice de aclaramiento) La asbestosis como todo proceso fibroacuteshytico pulmonar aumenta el riesgo de padecer caacutencer de pulmoacuten (Letourneux et al 2007) De hecho sirve como marcador de atribucioacuten de la etiologiacutea de los casos de caacutencer (Jones et al 1996 Weiss 1999)
Caacutencer de laringe
El caacutencer de laringe tiene una incidencia anual de 45 y ocupa el 10ordm puesto en frecuencia de tumores (Loacutepez Abente et al 2004) Habitualmente escashymoso presenta tres localizaciones supragloacutetica gloacutetica (cuerdas vocales) y subgloacutetica Este uacuteltimo es relativamente raro Los caacutenceres de localizacioacuten supragloacutetica asiacute como los de la orofaringe se presentan habitualmente con noacutedulos metastaacutesicos locales mientras que el caacutencer gloacutetico se manifiesta con disfoniacutea y por eso es diagnosticado relativamente pronto por lo que suele tener mejor pronoacutestico que los de las otras localizaciones El caacutencer lariacutengeo estaacute asociado a factores extralaborales como el consumo de tabaco y alcohol con efecto sineacutergico y relacioacuten dosis-respuesta Otros factores asoshyciados al caacutencer de laringe son la raza la clase social la dieta y la higiene bucal con un marcado gradiente socioeconoacutemico
Su asociacioacuten con la exposicioacuten a amianto es controvertida Una revishysioacuten sistemaacutetica que identificoacute y valoroacute 35 estudios prospectivos y 17 estu-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 29
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
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Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
dios retrospectivos no encontroacute aumento de riesgo de caacutencer de laringe en expuestos a amianto (Browne et al 2000) mientras que un estudio multishyceacutentrico de casos y controles (Berrino et al 2003) encontroacute un exceso de riesgo ligeramente significativo para el caacutencer de laringe e hipofaringe tras ajustar por factores extralaborales como la clase social la dieta y el consushymo de alcohol y tabaco Estudios posteriores han encontrado asociacioacuten entre la exposicioacuten a amianto y el caacutencer de laringe (Kaerlev et al 2005 Purdue et al 2006)
El caacutencer de laringe debido a la inhalacioacuten de polvo de amianto se ha incluido en el Anexo 2 del Real Decreto 12992006 lista complementaria de enfermedades cuyo origen profesional se sospecha y cuya inclusioacuten en el cuadro de enfermedades profesionales podriacutea contemplarse en el futuro
30 SANIDAD
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
3 Evaluacioacuten del riesgo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten es obligada en todos los trabajos con amianto y debe estar incluida en los planes de trabajo seguacuten lo dispuesto en el Real Decreto 3962006
Antes del comienzo de cada trabajo con riesgo de exposicioacuten al amianshyto incluido en el aacutembito de aplicacioacuten de la legislacioacuten vigente el empresashyrio deberaacute elaborar un plan de trabajo
La evaluacioacuten del riesgo de exposicioacuten se llevaraacute a cabo de conformishydad con lo dispuesto en el artiacuteculo 5 y anexos I y II de dicho Real Decreto donde se especifican la forma de realizacioacuten la obligatoriedad de la medishycioacuten de las concentraciones de fibras en aire el procedimiento de toma de muestra y anaacutelisis y los requisitos exigidos a teacutecnicos y laboratorios especiashylizados para asegurar la fiabilidad de los resultados Para ampliar detalles a este respecto se remite a la Guiacutea Teacutecnica del INSHT (httpwwwinshtes GuiasTecnicasExposicioacutenalAmiantopdf) donde se comenta ampliamente el artiacuteculo 5 y al apeacutendice 2 de la misma sobre evaluacioacuten de exposicioacuten y medida de las concentraciones de fibras de amianto en aire
Los resultados de las evaluaciones de los planes de trabajo realizados con los datos de las exposiciones nominales para cada trabajador seraacuten remitidos a las autoridades laboral y sanitaria para su registro y archivo seguacuten lo dispuesto en el artiacuteculo 18 y el modelo de ficha que se incluye en el anexo IV del mencionado Real Decreto
Cuando se trate de exposiciones anteriores a la entrada en vigor del Real Decreto 3962006 se dispondraacute de los datos de las mediciones recogishydas en las Fichas de seguimiento ambiental seguacuten anexo de la Orden 22 diciembre 1987 (BOE 29121987) que configuran el libro de registro de datos previsto en el Reglamento sobre trabajos con riesgo de amianto de anterior aplicacioacuten Estas fichas cumplimentadas por las empresas fueron remitidas salvo incumplimientos en su diacutea a la autoridad laboral corresshypondiente al centro de trabajo donde se hubiesen efectuado los controles y evaluaciones correspondientes
Cuando no se disponga de datos registrados y exista evidencia de trashybajo con amianto se pueden hacer estimaciones de las exposiciones persoshynales para la evaluacioacuten de riesgos basaacutendose por ejemplo en datos bibliograacuteficos y en los modelos de matrices de riesgo que se estaacuten desarroshyllando Para ello seraacute necesario tener en cuenta variables tales como el tipo de actividad realizado por el trabajador la variedad de amianto el tipo de MCA la duracioacuten del trabajo etc
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 31
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
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nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
4 Protocolo de vigilancia sanitaria especiacutefica
El cribado de trabajadores expuestos a amianto persigue cuatro metas principales (Henderson et al 1997) identificar poblaciones de alto riesgo identificar situaciones sobre las que actuar preventivamente descubrir dantildeo para la salud producido por el trabajo y desarrollar meacutetodos de trashytamiento rehabilitacioacuten o prevencioacuten
La prevencioacuten debe dirigirse a tres niveles al individuo afectado a los trabajadores en las mismas circunstancias y al ambiente de trabajo El principal aspecto al que deben dirigirse las intervenciones es al ambiente de trabajo con el fin de disminuir o eliminar la exposicioacuten Las acciones sobre el trabajador deben incluir el seguimiento de su estado de salud la informacioacuten y formacioacuten sobre el uso adecuado del agente nocivo y el consejo antitabaacutequico de gran importancia en lo que se refiere a la exposhysicioacuten laboral a amianto En el presente protocolo se desarrollan los proshycedimientos dirigidos al seguimiento del estado de salud del trabajador expuesto
El diagnoacutestico cliacutenico se basaraacute en una anamnesis detallada que incluya datos de la historia laboral y la buacutesqueda de signos y siacutentomas relacionados con la enfermedad la exploracioacuten cliacutenica el estudio radio-loacutegico y funcional y en caso necesario la confirmacioacuten diagnoacutestica mediante estudios de diagnoacutestico por la imagen histopatoloacutegicos y de laboratorio
El contenido de los exaacutemenes de salud de los trabajadores expuesshytos a amianto se encuentra esquematizado en el anexo 1 A efectos sanishytarios la informacioacuten cliacutenico laboral derivada de la vigilancia de la salud individual se recoge en el anexo 2 En este sentido y en relacioacuten con los trabajadores actualmente expuestos a amianto se recuerda que el Anexo V del Real Decreto 3962006 de 31 de marzo por el que se establecen las disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto contiene la informacioacuten a entregar al trashybajador y remitir a la autoridad sanitaria del lugar donde la empresa esteacute registrada
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 33
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
41 Historia laboral
411 Exposiciones anteriores (anamnesis laboral)
Se determinaraacute mediante la anamnesis para la identificacioacuten de ocupacioshynes anteriores con riesgo de exposicioacuten a amianto El riesgo de exposicioacuten se determinaraacute a partir de la descripcioacuten de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el Registro de Empresas con Riesgo de Amianto (RERA) evaluaciones de riesgos laborales estudios de higiene industrial actas del Comiteacute de Salud y Seguridad o del Comiteacute de Empresa con la Direccioacuten certificados e informes personales establecidos en el Real Decreto 3962006 y aqueacutellos otros documentos considerados bajo el criteshyrio profesional sanitario
412 Exposicioacuten actual al riesgo
Se determinaraacute por anamnesis a partir de la actividad laboral seguacuten el correspondiente listado de materiales operaciones y actividades de los apartados 1 y 2 de este protocolo y se confirmaraacute documentalmente a trashyveacutes de la inscripcioacuten de la empresa en el RERA la evaluacioacuten de riesgos laborales del puesto de trabajo la inclusioacuten en la relacioacuten nominal del plan de trabajo al que alude el artiacuteculo 112 del RD 3962006 de 31 de marzo oacute cualquier otra actuacioacuten que permita justificar su integracioacuten en el prograshyma de vigilancia de la salud
42 Historia cliacutenica
421 Anamnesis
Incluiraacute ademaacutes de los antecedentes personales y familiares e interrogatoshyrio sobre posibles siacutentomas presentes en el momento del examen de salud los iacutetems establecidos en el apartado III (consumo de tabaco) y IV (siacutentoshymas respiratorios) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto las medidas preventivas utilizadas durante los trabajos y el grado de cumplimiento de las mismas incluidas las medidas de higiene personal y de la indumentaria utilizada
34 SANIDAD
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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10111995
Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social BOE nuacutem 154 29061994
Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
422 Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica
Incluiraacute en todo caso los iacutetems establecidos en los apartados V (exploracioacuten funcional respiratoria) y VI (estudio radiograacutefico) de la ficha de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a amianto correspondiente al anexo V del Real Decreto 3962006 de disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicables a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto
Consistiraacute en los siguientes procedimientos
a) Inspeccioacuten Incluiraacute buacutesqueda de signos de acropaquia
b) Auscultacioacuten cardiopulmonar Incluiraacute buacutesqueda de crepitantes
c) Diagnoacutestico por la imagen
Se realizaraacute una radiografiacutea posteroanterior lateral izquierda y oblishycuas de toacuterax (podraacute complementarse con otras proyecciones a criterio meacutedico) en placas de 35x45 cm con teacutecnica de alto voltaje de maacutes de 100 kilovoltios y a una distancia miacutenima de 2 metros con rejilla antidifusora Potshyter-Bucky Puede evaluarse con la Clasificacioacuten Internacional de Neumocoshyniosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000)
La periodicidad recomendada de los exaacutemenes radiograacuteficos estaacute en funcioacuten de la edad del trabajador y del periacuteodo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten (Levin et al 2000) tal como se presenta en la tabla 3
Tabla 3 Periodicidad recomendada para la radiografiacutea simple de toacuterax en trabajashydores expuesos a amianto
Antildeos de Edad del trabajador
exposicioacuten 15 - 35 35 - 45 gt45
0 - 10 Quinquenal Quinquenal Quinquenal
gt10 Quinquenal Bienal Anual
Fuente Levin et al 2000
Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes dado que el 10-20 de las asbestosis no son detectables por la radiografiacutea convencional al menos en estashydios iniciales que el cese de la exposicioacuten parece enlentecer la evolucioacuten de la fibrosis pulmonar y que el periacuteodo de latencia parece encontrarse entre los 5 y los 20 antildeos tras el inicio de la exposicioacuten podraacute incluirse una Tomografiacutea computarizada de alta resolucioacuten (TCAR) a los trabajadores cuya exposicioacuten inicial hubiera tenido lugar al menos cinco antildeos atraacutes Se practicaraacuten sucesivas TCAR en exaacutemenes de salud perioacutedicos posteriores en funcioacuten de los resultashydos de esta primera TCAR y a criterio meacutedico si se aprecian indicios de enfer-
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 35
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
medad o cambios no explicados en los siacutentomas funcioacuten pulmonar o imaacutegenes radiograacuteficas de acuerdo con las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
Igualmente podraacute complementarse con pruebas de diagnoacutestico por la imagen adicionales con RM y PET de acuerdo con las orientaciones geneshyrales del punto 44 de este protocolo
d) Estudio funcional respiratorio
Incluiraacute de manera sistemaacutetica la determinacioacuten de la capacidad vital (VC) el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la razoacuten FEV1VC de acuerdo con los criterios del grupo de trabashyjo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) [Pellegrino et al 2005] En caso de anomaliacuteas de estos paraacutemetros y a criterio meacutedico podraacute realizarse test de difusioacuten del CO (DLCO) o una pletismoshygrafiacutea corporal de acuerdo con las orientaciones generales del punto 44 de este protocolo
e) Consejo sanitario antitabaco
Dado el incremento de riesgo de caacutencer de pulmoacuten y laringe derivashydo de la exposicioacuten conjunta a amianto y humo de tabaco y a la eleshyvada efectividad del consejo antitabaco como medida preventiva es absolutamente necesario incluir esta medida sistemaacuteticamente entre los procedimientos a aplicar en los exaacutemenes de salud a los trabajadores expuestos a amianto
43 Contenido de los exaacutemenes de salud
Examen de salud inicial
Todo trabajador antes del inicio de su actividad en un puesto de trabajo con riesgo de exposicioacuten a amianto deberaacute ser objeto de un examen de salud para determinar desde el punto de vista sanitario su capacidad espeshyciacutefica para estos trabajos Los datos obtenidos serviraacuten como referencia para evaluar la evolucioacuten del estado de salud del trabajador expuesto
Constaraacute de
a) Historia laboral anterior
b) Historia cliacutenica Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
36 SANIDAD
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales BOE nuacutem 269
10111995
Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social BOE nuacutem 154 29061994
Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
8 Bibliografiacutea
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten
PA lateral izquierda y oblicuas ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales
del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud perioacutedicos
Todo trabajador que esteacute o haya estado expuesto a amianto en la empresa se someteraacute a exaacutemenes de salud perioacutedicos con el siguiente contenido
Se realizaraacute con periodicidad bienal
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluye buacutesqueda de crepitantes ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del
apartado 422d) ndash Diagnoacutestico por la imagen radiologiacutea convencional proyeccioacuten PA
lateral izquierda y oblicuas seguacuten criterios establecidos en el punto 422c) Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inicio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico tenienshydo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
d) Consejo sanitario antitabaco
Exaacutemenes de salud postocupacionales
Todo trabajador con antecedentes de exposicioacuten a amianto que cese la actishyvidad con riesgo cualquiera que sea la causa se someteraacute a un examen de salud que constaraacute de
a) Historia laboral anterior revisioacuten y actualizacioacuten
b) Historia cliacutenica revisioacuten y actualizacioacuten especialmente de haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 37
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
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11042006
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Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
c) Exploracioacuten cliacutenica especiacutefica seguacuten especificaciones del punto 422 que incluye
ndash Inspeccioacuten Incluye buacutesqueda de acropaquias ndash Auscultacioacuten Incluir buacutesqueda de crepitantes ndash Diagnoacutestico por la imagen seguacuten las orientaciones generales de
los apartados 422c) y 44 Para el diagnoacutestico de asbestosis poco aparentes podraacute incluirse una TCAR en el quinto antildeo tras el inishycio de la exposicioacuten que podraacute repetirse en sucesivos exaacutemenes de salud perioacutedicos seguacuten los resultados de la primera TCAR y a criterio meacutedico teniendo en cuenta las recomendaciones de la SEPAR (Isidro et al 2004) recogidas en el apartado 44
ndash Estudio funcional respiratorio seguacuten las orientaciones generales del apartado 422d)
d) Consejo sanitario antitabaco
La periodicidad y contenido adicional de los sucesivos exaacutemenes de salud postocupacionales se determinaraacute por el meacutedico responsable del exashymen de salud en funcioacuten de los hallazgos del examen de salud anterior
44 Control bioloacutegico y estudios complementarios especiacuteficos
Control bioloacutegico
Se han evaluado algunos biomarcadores para el mesotelioma maligno como el aacutecido hialuroacutenico el antiacutegeno carcinoembrionario las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) la osteopontina y el factor de potenciacioacuten de los megacariocitos (Greillier et al 2008 Pass et al 2009 Uriarte 2009) Las proteiacutenas solubles relacionadas con la mesotelina (SMRP) tambieacuten podriacutean servir como indicador de exposicioacuten a amianto (Rodriguez-Portal et al 2009)
Sin embargo en la actualidad los resultados de los estudios no permishyten recomendar el uso de ninguacuten biomarcador para la deteccioacuten precoz de esta enfermedad por lo que el control bioloacutegico no es aplicable en la vigishylancia de la salud de los expuestos a amianto
Diagnoacutestico por la imagen
En la radiografiacutea de toacuterax las estructuras mediastiacutenicas y el diafragma oscushyrecen parte del pareacutenquima pulmonar motivo que resalta y justifica la
38 SANIDAD
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales BOE nuacutem 269
10111995
Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social BOE nuacutem 154 29061994
Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
importancia de la proyeccioacuten lateral en la deteccioacuten y localizacioacuten de patoshylogiacuteas en aacutereas concretas del pareacutenquima Esta proyeccioacuten es indispensable para la localizacioacuten de lesiones mediastiacutenicas retrocardiacas hiliares y en los senos costofreacutenicos posteriores Ademaacutes las proyecciones oblicuas son uacutetiles para localizar una lesioacuten visualizar sus bordes y separar las estructushyras vecinasAsiacute permite confirmar la presencia de un noacutedulo o aclarar lesioshynes oacuteseas o imaacutegenes de vasos normales superpuestos que pueden simular un noacutedulo en la radiografiacutea estaacutendar Tambieacuten pueden mostrar con mayor nitidez las placas pleurales en la enfermedad relacionada con la exposicioacuten al asbesto (Levin et al 2000 Melero et al 2005)
La tomografiacutea computarizada (TC) como instrumento adicional para la deteccioacuten precoz de alteraciones pleuropulmonares en expuestos a amianto estaacute en evaluacioacuten (Greillier et al 2008)
Los resultados de algunos estudios parecen indicar que el tiempo transcurrido desde el inicio de la exposicioacuten y la dosis de exposicioacuten pareshycen jugar un papel importante en la seleccioacuten de poblaciones de alto riesgo apropiadas para realizacioacuten de cribado con TC (Paris et al 2008) En geneshyral el uso de tecnologiacuteas avanzadas de diagnoacutestico por la imagen como la TC la tomografiacutea de emisioacuten de positrones (PET) y la resonancia magneacutetishyca (RM) parece ser maacutes apropiado para el estadiaje y el estudio preoperashytorio de los tumores que para el cribado de poblaciones expuestas sanas aunque algunos estudios indican baja fiabilidad de la radiografiacutea de toacuterax posteroanterior y oblicua con valores bajos para la sensibilidad y especificishydad el valor predictivo o la concordancia interobservadores comparada con la TC (Al Jarad et al 1991 Ameille et al 1993)
En el caso de las placas pleurales su visualizacioacuten con Rayos X depenshyde de su tamantildeo localizacioacuten forma grado de calcificacioacuten y calidad teacutecnishyca de la radiografiacutea La TCAR sirve para visualizar placas pleurales que no se detectan con la radiologiacutea convencional
La teacutecnica de diagnoacutestico por la imagen maacutes sensible para la deteccioacuten de derrames pleurales es la TCAR mientras que la realizacioacuten adicional de RM no es uacutetil en este contexto Debe realizarse un anaacutelisis bacterioloacutegico y citoloacutegico del exudado pleural Si el resultado no es diagnoacutestico deberiacutea reashylizarse una toracoscopia y biopsia pleural bajo control visual
La TCAR muestra patrones tiacutepicos en las placas pleurales y las atelecshytasias redondeadas pero en el caso de estas uacuteltimas puede ser necesaria una biopsia si tienen una apariencia atiacutepica (Polverosi et al 2000) La RM es uacutetil en la identificacioacuten de atelectasias redondas (Cugell et al 2004) aunque la utilizacioacuten del TCAR hace innecesario el uso de la RM
Como ocurre con las lesiones anterioremente mencionadas la TCAR es maacutes sensible y especiacutefica que la radiologiacutea convencional en la deteccioacuten de engrosamientos pleurales difusos
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 39
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
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nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
En lo que se refiere al mesotelioma maligno la TCAR es la prueba clave de diagnoacutestico por la imagen para su diagnoacutestico y seguimiento Sus hallazgos son tiacutepicos en estadios avanzados pero el diagnoacutestico diferencial con las metaacutestasis pleurales puede ser difiacutecil y requerir biopsia (Polverosi et al 2000) Sus resultados mejoran si se elimina el exudado previamente aunshyque no permite apreciar correctamente la afectacioacuten de los noacutedulos linfaacutetishycos mediastiacutenicos la pared toraacutecica y el diafragma Ademaacutes de la utilizacioacuten de la TC para el diagnoacutestico diferencial de malignidad y el estadiaje del mesotelioma puede usarse la RM para la determinacioacuten de la extensioacuten del tumor especialmente en los de la pared toraacutecica y el diafragma y la PET proporciona informacioacuten adicional diagnoacutestica y pronoacutestica especialmente en candidatos a cirugiacutea y sirve para el diagnoacutestico diferencial entre tumores benignos y malignos y la identificacioacuten de metaacutestasis ocultas distantes (Salashyhudeen et al 2009 Wang et al 2004)
La TCAR tambieacuten permite detectar signos de asbestosis con mayor sensibilidad que la radiografiacutea convencional (Aberle et al 1988) Entre el 10 y el 20 de las asbestosis no presentan alteraciones radiograacuteficas si bien los estudios epidemioloacutegicos suelen establecer el grado 10 de la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT como el criterio de atribucioacuten de enfermedad (Letourneux et al 2007)
Varios estudios han evidenciado una mayor sensibilidad (gt40) de la TCAR para la deteccioacuten de asbestosis y placas pleurales respecto a la radiografiacutea convencional (Kusaka et al 2005 Tossavainen 2000) La exploracioacuten con TCAR con cortes de 1 mm ha probado ser maacutes segura que la radiografiacutea convencional y la tomografiacutea computarizada (TC) norshymal en la deteccioacuten y caracterizacioacuten de los desoacuterdenes infiltrativos pulshymonares incluida la asbestosis aun en sujetos expuestos asintomaacuteticos aunque los hallazgos de la TCAR no son especiacuteficos de asbestosis y ninshyguacuten signo aislado se puede considerar como diagnoacutestico de la enfermeshydad la posibilidad diagnoacutestica aumenta con el nuacutemero de anomaliacuteas identificadas (Isidro et al 2004)
La Sociedad Espantildeola de Neumologiacutea y Cirugiacutea Toraacutecica (SEPAR) ha adoptado determinados criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocishymientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto que se recogen en la tabla 4
40 SANIDAD
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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11042006
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Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Tabla 4 Criterios para la realizacioacuten de TCAR en reconocimientos perioacutedicos a trabajadores con exposicioacuten al asbesto
Sospecha de enfermedad del pareacutenquima pulmonar en la radiografiacutea simple
Cambios en el pareacutenquima con respecto a la revisioacuten anterior
Aumento del grosor o extensioacuten de placas pleurales o de engrosamientos pleurales
Dolor pleural en las placas pleurales previamente asintomaacuteticas
Alteraciones en las pruebas de funcioacuten respiratoria
Caiacuteda de las pruebas de funcioacuten respiratoria por encima de lo normal con respecto a reconocimientos
previos
Fuente Isidro et al 2004
Los resultados de la TCAR podraacuten valorarse de acuerdo con la Internatioshynal Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respirashytory Diseases (Kusaka et al 2005)
Pruebas funcionales respiratorias
Deben realizarse seguacuten los criterios del grupo de trabajo conjunto ATS (American Thoracic Society) ndash ERS (European Respiratory Society) para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar [Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005] Los paraacutemetros baacutesicos recomendados son la capacishydad vital (VC) el volumen espirado en el primer segundo (FEV1) la ratio FEV1VC y la capacidad total pulmonar (TLC)
Seguacuten estas normas desde un punto de vista estrictamente espiromeacuteshytrico las alteraciones ventilatorias pueden clasificarse seguacuten su gravedad de acuerdo con la tabla 5
Tabla 5 Severidad de las alteraciones ventilatorias seguacuten resultados de la
espirometriacutea
Severidad FEV1 del valor de referencia
Leve gt70
Moderada 60-69
Moderadamente grave 50-59
Grave 35-49
Muy grave lt35
Fuente Pellegrino et al 2005
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 41
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
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Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
A estas pruebas puede antildeadirse el test de difusioacuten de CO (DLCO) (MacIntyre et al 2005) y la pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) Los patrones restrictivos deben confirmarse o descartarse con la determinashycioacuten de la TLC cuando la VC estaacute por debajo de los valores normales (Pelleshygrino et al 2005) mediante una pletismografiacutea corporal (Wanger et al 2005) o un test de DLCO (MacIntyre et al 2005) Hay que tener en cuenta que la DLCO puede afectarse por procesos como la fibrosis el asma el enfisema la carboxihemoglobinemia u otros que pueden alterar la capacidad de venshytilacioacuten del pulmoacuten la fijacioacuten del CO a la Hb o el intercambio de gases Un patroacuten espiromeacutetrico restrictivo y una disminucioacuten de la DLCO sugieren enfermedad intersticial pulmonar (Pellegrino et al 2005)
Lavado broncoalveolar
El lavado broncoalveolar es un instrumento uacutetil para excluir y diagnosticar causas de alveolitis distintas a la asbestosis y documentar exposiciones especiacuteshyficas como la identificacioacuten de cuerpos de asbesto (Cordeiro et al 2007) A veces pueden encontrarse gran cantidad de fibras en el lavado broncoalveolar con una historia de exposicioacuten laboral corta (que puede haber sido intensa) o por el contrario bajo nivel de fibras con exposicioacuten laboral relevante (sobre todo con el crisotilo debido a su alto iacutendice de aclaramiento)
Su uso no debe recomendarse de manera sistemaacutetica y rutinaria en los exaacutemenes de salud laboral preventivos sino solo en los casos en que existan dudas acerca de la etiologiacutea de los hallazgos cliacutenicos y esta deba documenshytarse por razones medicolegales
45 Criterios de valoracioacuten
En la valoracioacuten del estudio por la imagen se podraacute utilizar la Clasificacioacuten Internacional de Neumoconiosis de la OIT de 1980 (revisioacuten 2000) para la radiografiacutea y la International Classification of HRCT for Occupational and Environmental Respiratory Diseases para la TCAR
En cuanto a la valoracioacuten del estado funcional respiratorio se consideshyraraacuten los criterios ATSndashERS expuestos en la tabla 5 en el apartado 44
La constatacioacuten de exposicioacuten laboral a amianto mediante exposicioacuten documentada mediciones ambientales o teacutecnicas de laboratorio (cuerpos ferruginosos en lavado broncoalveolar) seraacuten suficientes para atribuir a este agente casos compatibles con asbestosis mesotelioma (pleural y peritoneshyal) caacutencer de laringe y especialmente de pulmoacuten
42 SANIDAD
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
5 Normas para la cumplimentacioacuten del protocolo de vigilancia sanitaria
Respecto a la praacutectica del estudio funcional respiratorio se tendraacuten en cuenshyta los criterios para la espirometriacutea adoptados por el grupo de trabajo conshyjunto ATSndashERS para la estandarizacioacuten de las pruebas de funcioacuten pulmonar (Miller et al 2005 Pellegrino et al 2005)
En cuanto al uso de teacutecnicas de diagnoacutestico por la imagen la TC o TCAR se aplicaraacute por sistema uacutenicamente en el examen de salud maacutes proacuteshyximo a los cinco antildeos del inicio de la exposicioacuten y dirigida especiacuteficamente al diagnoacutestico de asbestosis dadas su caracteriacutesticas cliacutenicas y de historia natural La utilizacioacuten de esta u otras teacutecnicas complementarias en sucesivos exaacutemenes de salud se haraacute en funcioacuten de los resultados de la primera TC o TCAR y de la situacioacuten de salud del trabajador teniendo en cuenta los crishyterios de la SEPAR
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 43
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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10111995
Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social BOE nuacutem 154 29061994
Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
6 Conducta a seguir seguacuten las alteraciones que se detecten
Respecto al trabajador afectado por alteraciones de la salud compatibles con exposicioacuten a asbesto se desarrollaraacute la actuacioacuten que proceda en aplishycacioacuten de la normativa de la Seguridad Social en cuanto a la proteccioacuten de las contingencias laborales En este sentido se recuerda que los facultativos del servicio de prevencioacuten deben comunicar la sospecha de enfermedad profesional al organismo competente de la Comunidad Autoacutenoma o de la ciudad con Estatuto de Autonomiacutea que corresponda a la entidad gestora y en su caso a la entidad colaboradora de la Seguridad Social que asuma la proteccioacuten de las contingencias profesionales (art 5 del Real Decreto 12992006 de 10 de noviembre por el que se aprueba el cuadro de enfermeshydades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen crishyterios para su notificacioacuten y registro)
En los exaacutemenes de salud iniciales se consideraraacuten criterios de no aptitud
ndash Alteraciones de las viacuteas aeacutereas superiores que puedan facilitar la aparicioacuten de patologiacutea neumoconioacutetica
ndash Neumopatiacutea croacutenica con expresioacuten cliacutenica o funcional ndash Cardiopatiacutea croacutenica incapacitante a juicio meacutedico
En los exaacutemenes de salud perioacutedicos seraacute separado del trabajo con riesgo y remitido a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades proshyfesionales o entidad gestora de la Seguridad Social correspondiente a efecshytos de posible confirmacioacuten diagnoacutestica cuando se pongan de manifiesto alguno de los siguientes signos o siacutentomas
ndash Disnea de esfuerzo ndash Dolor toraacutecico persistente no atribuible a otro tipo de patologiacutea ndash Crepitantes inspiratorios persistentes basales o axilares ndash Alteraciones radioloacutegicas pleurales no filiadas o de nueva aparicioacuten
o alteraciones radioloacutegicas sospechosas de enfermedad pulmonar intersticial difusa
ndash Alteraciones de la exploracioacuten de la funcioacuten ventilatoria compatishybles con patologiacutea
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 45
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
Ley 311995 de Prevencioacuten de Riesgos Laborales BOE nuacutem 269
10111995
Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social BOE nuacutem 154 29061994
Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
En estos casos se declararaacute la situacioacuten de incapacidad temporal por Enfermedad Profesional en periacuteodo de observacioacuten de acuerdo con lo estashyblecido en los artiacuteculos 116 y 128 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social Si se confirma la enfermedad profesional deberaacute proceshyderse a la valoracioacuten de la incapacidad laboral correspondiente de acuerdo a la normativa vigente
Respecto al lugar de trabajo y los compantildeeros del caso en las mismas circunstancias de exposicioacuten y aun cuando el largo periacuteodo de latencia entre la exposicioacuten y la deteccioacuten de la enfermedad haga que las circunstanshycias de exposicioacuten que produjeron el dantildeo puedan haberse modificado o desaparecido seraacute necesario valorar la conveniencia de proceder a la reevashyluacioacuten de las condiciones de exposicioacuten
46 SANIDAD
7 Legislacioacuten aplicable
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Real Decreto Legislativo 11994 Texto Refundido de la Ley General de la
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Real Decreto 3962006 disposiciones miacutenimas de seguridad y salud aplicashy
bles a los trabajos con riesgo de exposicioacuten al amianto BOE nuacutem 86
11042006
Real Decreto 12992006 cuadro de enfermedades profesionales en el sisteshy
ma de la Seguridad Social y criterios para su notificacioacuten y registro BOE
nuacutem 302 19122006
Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
y preparados quiacutemicos (REACH) DOCE L 136 29052007
Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
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Real Decreto 391997 Reglamento de los Servicios de Prevencioacuten BOE
nuacutem 27 31031997
Real Decreto 14061989 sobre limitaciones a la comercializacion y al uso de
ciertas sustancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 278 20111989
Real Decreto 8432011 por el que se establecen los criterios baacutesicos sobre
la organizacioacuten de recursos para desarrollar la actividad sanitaria de los sershy
vicios de prevencioacuten BOE nuacutem 158 472011
Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo relatishy
vo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las sustancias
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Reglamento de la Comisioacuten (CE) Nordm 5522009 de 22 de junio que modifica
el Reglamento CE nordm 19072006 del Parlamento Europeo y del Consejo
relativo al registro la evaluacioacuten la autorizacioacuten y la restriccioacuten de las susshy
tancias y preparados quiacutemicos (REACH) en lo que concierne al Anexo
XVII
Orden de 7 de diciembre de 2001 modifica el anexo I del Real Decreto
14061989 sobre limitaciones a la comercializacioacuten y al uso de ciertas susshy
tancias y preparados peligrosos BOE nuacutem 299 14122001
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 47
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
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Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
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Woodward PK McAdams HP Putman CE Asbestos exposure and asbestosis clarifying termishynology and avoiding confusion J R Soc Med 1996 88 669-71
Yang H Testa JR Carbone M Mesothelioma epidemiology carcinogenesis and pathogenesis Curr Treat Options Oncol 2008 9 147-57
Yilmaz UM Utkaner G Yalniz E Kumcuoglu Z Computed tomographic findings of environshymental asbestos-related malignant pleural mesothelioma Respirology 1998 3 33-8
Zellos L Christiani DC Epidemiology biologic behavior and natural history of mesothelioma Thorac Surg Clin 2004 14 469-77 viii
Zervos MD Bizekis C Pass HI Malignant mesothelioma 2008 Curr Opin Pulm Med 2008 14 303-9
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Letourneux M Paris C de Santi P Clin B Marquignon MF Galateau-Salleacute F Affections pleushyropulmonaires beacutenignes lieacutees agrave lrsquoamiante Rev Mal Respir 2007 24 1299-313
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 51
Purdue MP Jaumlrvholm B Bergdahl IA Hayes RB Baris D Occupational exposures and head and neck cancers among Swedish construction workers Scand J Work Environ Health 2006 32 270-5
Robinson BW Musk AW Lake RA Malignant mesothelioma Lancet 2005 366 397-408
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Straif K Benbrahim-Tallaa L Baan R Grosse Y Secretan B El Ghissassi F Bouvard V Guha N Freeman C Galichet L Cogliano V WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group [2009] A review of human carcinogens Part C metals arsenic dusts and fibres Lancet Oncol 10(5)453ndash454
Tarres J Aboacutes-Herragravendiz R Albertiacute C Martiacutenez-Arteacutes X Rosell-Murphy M Garciacutea-Allas I et al Enfermedad por amianto en una poblacioacuten proacutexima a una faacutebrica de fibrocemento Arch Bronconeumol 2009 45 429-34
Tossavainen A International expert meeting on new advances in the radiology and screening of asbestos-related diseases Scand J Work Environ Health 2000 26 449-54
Tremolita http wwwunedes cristamine fichas tremolita tremolitahtm (accedido 10022010)
Uriarte F Utilidad de la determinacioacuten de mesotelina en el diagnoacutestico del mesotelioma pleushyral asbestoacutesico III Congreso Vasco-Aquitano de Medicina del Trabajo 2009
Villanueva V Ballester R Celma C Ferris JM Folch J Fuster A et al Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica AMIANTO Madrid Ministerio de Sanidad y Consumo 1999
Wang ZJ Reddy GP Gotway MB Higgins CB Jablons DM Ramaswamy M et al Malignant pleushyral mesothelioma evaluation with CT MR imaging and PET Radiographics 2004 24 105-19
Wanger J Clausen JL Coates A Pedersen OF Brusasco V Burgos F et al Standardisation of the measurement of lung volumes Series ATSERS Task Force Standardisation of lung funcshytion testing Eur Respir J 2005 26 511ndash522
Weeks JL Riesgos de salud y seguridad en el sector de la construccioacuten En Stellman JM (dir) Enciclopedia de la OIT http wwwinshtes InshtWeb Contenidos Documentacion TextoshysOnline EnciclopediaOIT tomo1sumariopdf
52 SANIDAD
Weiss W Asbestosis a marker for the increased risk of lung cancer among workers exposed to asbestos Chest 1999 115 536-49
Weiss W Asbestos-related pleural plaques and lung cancer Chest 1993 103 1854-9
Woodward PK McAdams HP Putman CE Asbestos exposure and asbestosis clarifying termishynology and avoiding confusion J R Soc Med 1996 88 669-71
Yang H Testa JR Carbone M Mesothelioma epidemiology carcinogenesis and pathogenesis Curr Treat Options Oncol 2008 9 147-57
Yilmaz UM Utkaner G Yalniz E Kumcuoglu Z Computed tomographic findings of environshymental asbestos-related malignant pleural mesothelioma Respirology 1998 3 33-8
Zellos L Christiani DC Epidemiology biologic behavior and natural history of mesothelioma Thorac Surg Clin 2004 14 469-77 viii
Zervos MD Bizekis C Pass HI Malignant mesothelioma 2008 Curr Opin Pulm Med 2008 14 303-9
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Purdue MP Jaumlrvholm B Bergdahl IA Hayes RB Baris D Occupational exposures and head and neck cancers among Swedish construction workers Scand J Work Environ Health 2006 32 270-5
Robinson BW Musk AW Lake RA Malignant mesothelioma Lancet 2005 366 397-408
Rodriacuteguez-Portal JA Rodriacuteguez-Becerra E Rodriacuteguez-Rodriacuteguez D Alfageme I Quero A Diego C et al Serum levels of soluble mesothelin-related peptides in malignant and nonmaligshynant asbestos-related pleural disease relation with past asbestos exposure Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 200918 646-50
Rom WN Travis WD Brody AR Cellular and molecular basis of the asbestos-related diseases Am Rev Respir Dis 1991 143 408-22
Rosenstock L Hudson LD The pleural manifestations of asbestos exposure Occup Med 1987 2 383-407
Ross RM The clinical diagnosis of asbestosis in this century requires more than a chest radioshygraph Chest 2003 124 1120-8
Salahudeen HM Hoey ET Robertson RJ Darby MJ CT appearances of pleural tumours Clin Radiol 2009 64 918-30
Sterman DH Albelda SM Advances in the diagnosis evaluation and management of maligshynant pleural mesothelioma Respirology 2005 10 266-83
Straif K Benbrahim-Tallaa L Baan R Grosse Y Secretan B El Ghissassi F Bouvard V Guha N Freeman C Galichet L Cogliano V WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group [2009] A review of human carcinogens Part C metals arsenic dusts and fibres Lancet Oncol 10(5)453ndash454
Tarres J Aboacutes-Herragravendiz R Albertiacute C Martiacutenez-Arteacutes X Rosell-Murphy M Garciacutea-Allas I et al Enfermedad por amianto en una poblacioacuten proacutexima a una faacutebrica de fibrocemento Arch Bronconeumol 2009 45 429-34
Tossavainen A International expert meeting on new advances in the radiology and screening of asbestos-related diseases Scand J Work Environ Health 2000 26 449-54
Tremolita http wwwunedes cristamine fichas tremolita tremolitahtm (accedido 10022010)
Uriarte F Utilidad de la determinacioacuten de mesotelina en el diagnoacutestico del mesotelioma pleushyral asbestoacutesico III Congreso Vasco-Aquitano de Medicina del Trabajo 2009
Villanueva V Ballester R Celma C Ferris JM Folch J Fuster A et al Protocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica AMIANTO Madrid Ministerio de Sanidad y Consumo 1999
Wang ZJ Reddy GP Gotway MB Higgins CB Jablons DM Ramaswamy M et al Malignant pleushyral mesothelioma evaluation with CT MR imaging and PET Radiographics 2004 24 105-19
Wanger J Clausen JL Coates A Pedersen OF Brusasco V Burgos F et al Standardisation of the measurement of lung volumes Series ATSERS Task Force Standardisation of lung funcshytion testing Eur Respir J 2005 26 511ndash522
Weeks JL Riesgos de salud y seguridad en el sector de la construccioacuten En Stellman JM (dir) Enciclopedia de la OIT http wwwinshtes InshtWeb Contenidos Documentacion TextoshysOnline EnciclopediaOIT tomo1sumariopdf
52 SANIDAD
Weiss W Asbestosis a marker for the increased risk of lung cancer among workers exposed to asbestos Chest 1999 115 536-49
Weiss W Asbestos-related pleural plaques and lung cancer Chest 1993 103 1854-9
Woodward PK McAdams HP Putman CE Asbestos exposure and asbestosis clarifying termishynology and avoiding confusion J R Soc Med 1996 88 669-71
Yang H Testa JR Carbone M Mesothelioma epidemiology carcinogenesis and pathogenesis Curr Treat Options Oncol 2008 9 147-57
Yilmaz UM Utkaner G Yalniz E Kumcuoglu Z Computed tomographic findings of environshymental asbestos-related malignant pleural mesothelioma Respirology 1998 3 33-8
Zellos L Christiani DC Epidemiology biologic behavior and natural history of mesothelioma Thorac Surg Clin 2004 14 469-77 viii
Zervos MD Bizekis C Pass HI Malignant mesothelioma 2008 Curr Opin Pulm Med 2008 14 303-9
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Weiss W Asbestosis a marker for the increased risk of lung cancer among workers exposed to asbestos Chest 1999 115 536-49
Weiss W Asbestos-related pleural plaques and lung cancer Chest 1993 103 1854-9
Woodward PK McAdams HP Putman CE Asbestos exposure and asbestosis clarifying termishynology and avoiding confusion J R Soc Med 1996 88 669-71
Yang H Testa JR Carbone M Mesothelioma epidemiology carcinogenesis and pathogenesis Curr Treat Options Oncol 2008 9 147-57
Yilmaz UM Utkaner G Yalniz E Kumcuoglu Z Computed tomographic findings of environshymental asbestos-related malignant pleural mesothelioma Respirology 1998 3 33-8
Zellos L Christiani DC Epidemiology biologic behavior and natural history of mesothelioma Thorac Surg Clin 2004 14 469-77 viii
Zervos MD Bizekis C Pass HI Malignant mesothelioma 2008 Curr Opin Pulm Med 2008 14 303-9
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 53
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
wwwmsssigobes
Anexo 1 Contenido de los exaacutemenes de salud de los trabashyjadores expuestos a amianto
Tipo de examen Anamnesis y exploracioacuten Diagnoacutestico por la Pruebas funcionashyde salud fiacutesica imagen les respiratorias
Inicial Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy
familiaresa da y obliacutecuas
Inspeccioacutenb
Auscultacioacuten cardiopulmonarc
Consejo meacutedico antitabaco
Perioacutedicod Historia laboral actualizacioacuten Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiares actualizacioacutena da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
Postocupacionald Historia laboral Radiografiacutea simple de Espirometriacutea forzada
Antecedentes personales y toacuterax PA lateral izquiershy Test de difusioacuten de
familiaresa da y oblicuasd CO o pletismografiacutea
Inspeccioacutenb A criterio meacutedico TCAR corporal a criterio
Auscultacioacuten cardiopulmonarc a los cinco antildeos tras el meacutedico seguacuten
Consejo meacutedico antitabaco inicio de la exposicioacutene apartado 44
Otras pruebas a criterio
meacutedico seguacuten apartado
44
a Incluye haacutebito de consumo de tabaco y siacutentomas respiratorios
b Incluye buacutesqueda de acropaquias
c Incluye buacutesqueda de crepitantes
d Periodicidad seguacuten situacioacuten de salud edad y periacuteodo de exposicioacuten (tabla 3)
e Periodicidad seguacuten criterios de la tabla 4
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 55
Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
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Anexo 2 Documento de informacioacuten cliacutenico-laboral individual por amianto (DICLIA)
Datos del trabajador
Apellidos Nombre Sexo DNI Nordm SS Direccioacuten Localidad Teleacutefono Correo electroacutenico Fecha de nacimiento
Datos de la vigilancia sanitaria especiacutefica
Fecha del examen de salud
Servicio o Unidad encargada de la vigilancia de la salud del trabajador
o HospitalCentro de Salud Servicio _________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________ o SPRL Nombre_________________________________________________________ Viacutea ____________________________________________________________ Localidad ________________________________________ CP___________
Tipo de SPRL Propio o Mancomunado o Ajeno o
Tipo de vigilancia de la salud Perioacutedica o Postocupacional o
iquestContinua vigilancia sanitaria especiacutefica Siacute o No o En caso negativo especificar causa o A peticioacuten del interesado o Traslado a otra Comunidad Autoacutenoma (especificar) o Otras (especificar)
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 57
Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 61
Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
GOBIERNO DE ESPANtildeA
MINISTERIO DE SANIDAD SERVICIOS SOCIAE IGUALDAD
LES
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Historia laboral Acreditada documentalmente Siacute o No o
Situacioacuten actual del trabajador
o Activo o Parado o Jubilado pasar a antecedentes laborales
Empresa ____________________________________NIF ________________ Viacutea_____________________ Localidad __________________CP_________ Actividad de la empresa (CNAE) ___________________________________ Puesto de trabajo (CNO) __________________________________________ Exposicioacuten a amianto documentada o si tiempo de exposicioacuten _______ meses o no o actual o pasada Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Antecedentes laborales
Empresa 1 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________ De (antildeo inicio) _______ a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa 2 Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
Empresa hellip Actividad de la empresa (CN AE)___________________ Puesto de trabajo (CNO)__________________________
De (antildeo inicio) _______a (antildeo fin) _______ Tiempo (meses) _______ Exposicioacuten a amianto documentada o si o no Medidas preventivas adoptadas o siempre o a veces o nunca
58 SANIDAD
Historia cliacutenica
Antecedentes personales
Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
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Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
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Haacutebito de consumo de tabaco
o No fuma ni ha fumando nunca de manera habitual o Fumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ o Exfumador nordm de antildeos ______ cigarillosdiacutea ______ purosdiacutea ______ pipasdiacutea______ Antildeo que dejoacute de fumar ____________
Enfermedades anteriores
TBC_______________________________________________ antildeo ________ Derrame pleural_____________________________________ antildeo ________ Neumotoacuterax_________________________________________ antildeo ________ Otras (especificar) ___________________________________ antildeo ________
Signos y siacutentomas
o Tos o Disnea (grado) o Expectoracioacuten Grados de disnea 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso 1 Disnea al andar deprisa o subir una cuesta pronunciada 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano debido a dificultad respiratoria o tener que descansar al andar en llano al propio paso 3 Tener que parar a descansar al andar 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano 4 La disnea le impide salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse
Exploracioacuten
Inspeccioacuten
o Normalidad o Acropaquia o Otros (especificar)
Auscultacioacuten
o Normalidad o Roncus o Sibilantes o Crepitantes o Otros
Pruebas de imagen o Rx toacuterax o TACAR
Afectacioacuten pleural
o Normalidad o Derrame pleural benigno o Placas pleurales o Engrosamiento pleural difuso
PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA AMIANTO 59
Afectacioacuten mesotelial
o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
Pruebas funcionales respiratorias
Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
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Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
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o Normalidad o Mesotelioma maligno
Afectacioacuten parenquimatosa
o Normalidad o Atelectasia redonda o Asbestosis o Caacutencer de pulmoacuten
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Espirometriacutea Fecha de realizacioacuten_________________
Valores numeacutericos de los paraacutemetros VC _______________ FEV1 ______________ FEV1 VC _______________
Capacidad de difusioacuten pulmonar del co Fecha de realizacioacuten___________
DLCO __________ DLCO esperado ___________ DLCO ___________ DLCOVA ______________________________________________________ TLC ____________________________________________________________ Afectacioacuten funcional o Normalidad o Patroacuten restrictivo o Patroacuten obstructivo o Patroacuten mixto
Otros (si se dispone)
Lavado broncoalveolar
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Pletismografiacutea
Fecha de realizacioacuten_______________________________________________ Resultado _______________________________________________________
Afectacioacuten extrarrespiratoria Oacuterganos afectados (especificar diagnoacutestico y fecha de diagnoacutestico) _________________________________________________________________ Anatomiacutea patoloacutegica _________________________________________________________________ Pruebas de imagen _________________________________________________________________
Diagnoacutestico(s) Diagnoacutestico principal______________________________________________ Diagnoacutestico _____________________________Coacutedigo CIE10____________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico(s) secundario(s)_______________________________________ Diagnoacutestico 1 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________
60 SANIDAD
De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________ Diagnoacutestico 2 ___________________________ Coacutedigo CIE10___________ De sospecha o Confirmado o Coacutedigo EP___________________
iquestTiene declarada enfermedad profesional por amianto Siacute o No o En caso afirmativo fecha de la declaracioacuten
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Este trabajo pertenece a la serie laquoProtocolos de Vigilancia Sanitaria Especiacuteficaraquo editados por el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad y fruto del trabajo desarrollado por las Administraciones Sanitarias a traveacutes de la Ponencia de Salud Laboral de la Comisioacuten de Salud Puacuteblica del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud como contribucioacuten a las actividades de prevencioacuten de riesgos laborales en nuestro paiacutes Ademaacutes de reconocer el derecho de todos los trabajadores a la vigilancia perioacutedica de su salud incluso prolongaacutendola maacutes allaacute de la finalizacioacuten de la relacioacuten laboral en algunos supuestos como el que nos ocupa la ley encomienda a las administraciones sanitarias la tarea de dar homogeneidad y coherencia a los objetivos y contenidos de la vigilancia de la salud mediante la elaboracioacuten de protocolos y guiacuteas de actuacioacuten con la mirada puesta en implantar un modelo de vigilancia de la salud en el trabajo que sea eficaz para la prevencioacuten El poder contar con criterios uniformes basados en la evidencia cientiacutefica y la experiencia profesional la recogida armonizada y perioacutedica de datos sobre riesgos y enfermedades y su posterior anaacutelisis e interpretacioacuten sistemaacuteticos con criterios epidemioloacutegicos permitiraacuten alcanzar los objetivos de prevencioacuten de la enfermedad y promocioacuten de la salud de las y los trabajadores El protocolo que se presenta en este volumen es la versioacuten revisada y actualizada del Protocolo de Vigilancia Sanitaria Especiacutefica del Amianto de 2003 y busca proporcionar a los profesionales implicados en la prevencioacuten de riesgos laborales especialmente a los sanitarios una guiacutea de actuacioacuten para la vigilancia sanitaria especiacutefica de los trabajadores expuestos a amianto que seraacute revisado perioacutedicamente en la medida que asiacute lo aconseje la evolucioacuten de la evidencia cientiacutefica disponible y su aplicacioacuten concreta en los centros de trabajo de nuestro paiacutes
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