Taller jueves 19 octubre 2017

Pilar Campillos Alonso

Servicio de Farmacia

H. Universitario Dr Peset

Protocolo ERAS

Vía clínica RICA

INDICE

• Introducción

• Concepto FAST-TRACK/ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

• Sociedad ERAS : Guías

• Aplicación ERAS en España(GERM):

- Vía Clínica RICA (Recuperación Intensificada Cirugía Abdominal)

- PLAN IMPRICA 2018

• Bibliografia

INTRODUCCIÓN

En las dos últimas décadas se han producido dos avances significativos en el ámbito de la cirugía:

La cirugía mínimamente invasiva.

Programas de rehabilitación multimodal

- FAST-TRACK

- ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

Finalidad de ambos: reducir el estrés metabólico causado por la agresión quirúrgica y facilitar la recuperación postoperatoria.

INTRODUCCIÓN

• A finales de los 90 el profesor Kehlet (Dinamarca) propuso una serie de medidas basadas en la evidencia científica con el fin de mejorar el resultado después de una cirugía mayor. (Fast-Track)

• Mediante múltiples actuaciones se pretende reducir el impacto del estrés quirúrgico y acelerar así la recuperación disminuyendo las complicaciones.

INTRODUCCIÓN

• 2001 Ken Fearon (Escocia) y Olle Ljungqvsit (Suecia) desarrollan las ideas sobre cuidados multimodales del profesor Kehlet.

• 2001-2004 se crea el grupo de estudio ERAS que publica un consenso sobre cirugía del colon. (Fearon el al. Clin Nutr 2005)

• 2008 se crea en España el Grupo GERM ( Grupo Español de Rehabilitación Multimodal) objetivo implantar protocolos ERAS.

• 2010 ERAS® Society se registra como sociedad medica sin ánimo de lucro con sede en Suecia

INTRODUCCIÓN

Todos los protocolos actuales de Rehabilitación Multimodal recogen las ideas de Kehlet:

- Informar al paciente y permitir que se involucre en su tratamiento formando parte activa de la toma de decisiones

- Suministrar nutrición evitando el ayuno previo a la cirugía.

- Estandarizar la anestesia y monitorizar fluidos

- Uso preferente de cirugía mínimamente invasiva

- Promover movilización precoz ( la misma tarde tras la intervención)

PROTOCOLO ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

Programas ERAS / FAST-TRACK SURGERY/Programas de

Rehabilitación Multimodal(PRM) /Programas de recuperación

intensificada (PRI)

Consisten en la aplicación de una serie de medidas y estrategias

perioperatorias destinadas a los pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico con el

objetivo de disminuir el estrés secundario originado por la

intervención quirúrgica y así lograr una mejor recuperación del paciente.

PROTOCOLOS ERAS

Los protocolos de rehabilitación multimodal revisan las prácticas tradicionales perioperatorias, valorando los puntos clave específicos de cada tipo de cirugía y analizan la evidencia científica de los mismos.

Estos programas descansan en tres pilares:

- La aplicación de medidas y estrategias perioperatorias.

- La interdisciplinariedad, entendida como la participación conjunta y estructurada de los profesionales sanitarios implicados.

- La participación activa del paciente durante todo el proceso.

PROTOCOLOS ERAS

JAMA Surg. 2017;152(3):292-298

ESTRATEGIAS NUTRICIONALES ERAS

• Cribado nutricional

• Disminución del periodo de ayuno preoperatorio.

• Sobrecarga prequirúrgica con hidratos de carbono.

• Establecimiento precoz de la nutrición oral postquirúrgica.

ESTRATEGIAS NUTRICIONALES: CRIBADO NUTRICIONAL

ESTRATEGIAS NUTRICIONALES ERAS: AYUNO PREOPERATORIO

• Disminución del periodo de ayuno preoperatorio

- Tomar alimentos sólidos hasta 6 horas antes

- Tomar alimentos líquidos hasta 2 horas antes

Con esta medida no se han observado más episodios de vómitos ni broncoaspiración

Disminuye la ansiedad del paciente y el hambre y la sed

Disminuye la insulinoresistencia y las pérdidas de nitrógeno y masa muscular.

ESTRATEGIAS NUTRICIONALES ERAS: SOBRECARGA HIDRATOS DE CARBONO

Niveles de evidencia y grado de recomendación vía RICA y guías ERAS

PROGRAMA DE PRESCRIPCIÓN ELECTRÓNICA ORION CLINIC

Revisiones sistemáticas de la literatura científica

Han demostrado :

Disminución de la estancia hospitalaria y de las complicaciones.

Sin diferencias en tasas de readmisión o mortalidad. - Vlug MS, Wind J, Hollman MW,et al; LAFA study group. Laparoscopy in combination with

fast-track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery : a randomized clinical trial. Ann Surg. 2011;254(6):868-75.

- Greco M, Capretti G, Beretta L et al. Enhanced Recovery Program in Colorectal Surgery: a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Word J. Surg. 2014; 38:1531-1541.

PROTOCOLOS ERAS

• A pesar de las ventajas demostradas cada punto de los protocolos representa un cambio en la practica clínica que dificulta la implementación y una vez establecidos, el mantenimiento requiere un esfuerzo permanente.

• Según algunos autores, es tan aplastante la evidencia que no se entiende la lentitud en la implantación.

SOCIEDAD ERAS®

SOCIEDAD ERAS®

MISIÓN : desarrollar la atención perioperatoria y mejorar la recuperación a través de la investigación, educación, auditoria e implementación de la práctica basada en la evidencia.

PROTOCOLOS ERAS Información para paciente

1. Crear equipo interdisciplinar que incluya cirujanos, anestesistas, enfermeras, nutricionistas, etc.

2. Periodo de formación e implementación.

3. Auditoria de los resultados . 4. Acreditación.

• Sistema de verificación ERAS Check list basado en 24 pasos

- Recuerda los diferentes pasos de protocolo establecido

- Sirve para comprobar que se cumple el protocolo en el paciente así como el grado de cumplimiento.

- Sirve para conocer las potenciales mejoras del mismo

Debe ser cumplimentado por el cirujano, el anestesista y enfermería.

PROGRAMA ERAS

GERM Grupo Español de Rehabilitación multimodal

• OBJETIVO:

Adaptación de un programa (creado por el grupo europeo ERAS) al entorno y peculiaridades del sistema sanitario español.

Vía Clínica de Recuperación Intensificada en Cirugía Abdominal (RICA)

- Desarrolla 95 ítems de practica segura amparados en la evidencia científica con el grado de recomendación

GERM Grupo Español de Rehabilitación multimodal

• PLAN IMPRICA 2018

Plan de Implementación Nacional de la Vía RICA

- Se especifican los pasos a seguir para la puesta en marcha de la Vía RICA.

- Pretende crear centros de excelencia a nivel nacional, que a su vez contribuyan a la formación de otros centros y a la creación de estándares a nivel nacional.

La sociedad está cambiando y los pacientes cada vez demandan más información. Si el paciente y sus familiares tienen claro todos los pasos del proceso, se podrán evitar complicaciones.

BIBLIOGRAFIA

• Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patient undergoing colonic resection. Clin Nutr. 2005;24(3):466-477.

• Lassen K, Hanneman P, Ljungqvist O el al. Enhanced Recovery After Surgery Grour. Patterns in current perioperative practice: survey of colorrectal surgeons in five northen European countries. BMJ 2005;330(7505):1420-1421.

• Lassen K, Soop M,Nygren J el al. Enhanced Recovery After Surgery Group. Consensus review of optimal perioperative care in colorrectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group Recommendations. Arch Surg. 2009;144(10):961-969.

• Gustafsson UO, Hausel J,Thorell A, Ljungqvist O, Soop M, Nygren J. Enhanced Recovery After Surgery Study Group. Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorrectal cáncer surgery. Arch Surg. 2011;146(5):571-577.

• Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008;248:189-197.

• Hoffmann H, Kettelhack C. Fast-Track Surgey- Condotions and Challenges in Postsurgical Treatment: A Review of Elements of Translational research in Enhanced Recovery After Surgery. Eur Sur Res 2012,49:24-34.

BIBLIOGRAFIA

• Vlug MS, Wind J, Hollman MW,et al; LAFA study group. Laparoscopy in combination with fast-track multimodal management is the best perioperative strategy in patients undergoing colonic surgery : a randomized clinical trial. Ann Surg. 2011;254(6):868-75.

• Greco M, Capretti G, Beretta L et al. Enhanced Recovery Program in Colorectal Surgery: a Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Word J. Surg. 2014; 38:1531-1541.

• Gustafsson UO, Scott MJ, Schwenk W et al. Enhanced Recovery After Surgery Society. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)Society recommendations. Clin Nutr 2012;31(6):783-800.

• Nevillw A, Lee L, Antonescu I el al. Systematic review of outcomes used to evaluate enhanced recovery after surgery. Br J Surg 2014;40(5):1092-1103.

• Ljungqvist O, Scott MJ, Kenneth C, Fearon MD. Enhanced Recovery After Surgery .A review. JAMA Surg 2017;152(3):292-298.

• Calvo JM, del Valle E, Ramirez JM, Martín Trapero C, Nogueiras C el al. Vía clínica de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA). Madrid: Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad e Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud.2015. NIPO:680-15-085-5.

MUCHAS GRACIAS