Y0050_18_5035_36_LRChangeForm es
CY18_05.01_5T_ CORE 1 | P g i n a
Prximos cambios al formulario de Molina Medicare Options Plus HMO SNP
Molina Medicare Options Plus puede aadir o quitar medicamentos de nuestro formulario durante el ao. Si eliminamos medicamentos de nuestro
formulario o aadimos una autorizacin previa, lmites de cantidad y/o restricciones para una terapia escalonada de un medicamento y/o movemos un
medicamento a un nivel de reparto de costos ms alto, le notificaremos del cambio al menos 60 das antes de la fecha en que el cambio entre en vigor.
Sin embargo, si la Administracin de Alimentos y Medicamentos considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante
del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos inmediatamente el medicamento de nuestra lista.
El siguiente cuadro seala los prximos cambios en nuestro formulario que podran afectarlo.
Nombre de
medicamento Descripcin de cambio Razn por el cambio Medicamento alternativo
Copago de
medicamento
alternativo*
Fecha
efectiva
AMINOSYN II INJ
7% ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
AMINOSYN-HBC INJ 7%
Nivel 4 3/1/2018
BROMFENAC
OPHTH SOLN 0.09% ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
BROMFENAC SODIUM
OPHTH SOLN 0.09%
(UNA VEZ AL DA)
Nivel 4 3/1/2018
BUPHENYL TAB
500MG
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
SODIUM
PHENYLBUTYRATE TAB
500 MG Nivel 5 6/1/2018
CLINDAMAX
GEL 1% ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
CLINDAMYCIN
PHOSPHATE GEL 1%
Nivel 3 3/1/2018
COPAXONE INJ
40MG/ML
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
GLATIRAMER INJ
40MG/ML
Nivel 5 6/1/2018
DIDANOSINE CAP
125 MG ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
VIDEX EC CAP 125 MG
Nivel 4 5/1/2018
Y0050_18_5035_36_LRChangeForm es
CY18_05.01_5T_ CORE 2 | P g i n a
Nombre de
medicamento Descripcin de cambio Razn por el cambio Medicamento alternativo
Copago de
medicamento
alternativo*
Fecha
efectiva
DOCEFREZ INJ
20 MG ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
DOCETAXEL INJ
80MG/4ML
Nivel 5 3/1/2018
ESTRACE VAGINAL
CREAM 0.01%
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
ESTRADIOL VAGINAL
CREAM 0.01%
Nivel 4 6/1/2018
GAVILYTE-H KIT
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
GAVILYTE-G SOL
Nivel 2 3/1/2018
GENTAMICIN INJ
10 MG/ML ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
GENTAMICIN INJ
40 MG/ML
Nivel 2 5/1/2018
ISTALOL OPHTH
SOLN 0.5%
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
TIMOLOL MALEATE
OPHTH SOLN 0.5% (UNA
VEZ AL DA) Nivel 3 6/1/2018
LORTAB TAB
10-325MG ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
HYDROCODONE-
ACETAMINOPHEN TAB
10-325 MG
Nivel 2 3/1/2018
LORTAB TAB
5-325MG ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
HYDROCODONE-
ACETAMINOPHEN TAB 5-
325 MG
Nivel 2 3/1/2018
LORTAB TAB
7.5-325 ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
HYDROCODONE-
ACETAMINOPHEN TAB
7.5-325 MG
Nivel 2 3/1/2018
MENOMUNE INJ
A/C/Y/W ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
MENACTRA INJ
Nivel 3 3/1/2018
Y0050_18_5035_36_LRChangeForm es
CY18_05.01_5T_ CORE 3 | P g i n a
Nombre de
medicamento Descripcin de cambio Razn por el cambio Medicamento alternativo
Copago de
medicamento
alternativo*
Fecha
efectiva
MORPHINE SULATE
INJ 15MG/ML ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
MORPHINE SULFATE IV
SOLN PF 10 MG/ML
Nivel 4 3/1/2018
NECON TAB
10/11-28 ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
NECON TAB 7/7/7
Nivel 2 3/1/2018
NYATA
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
NYSTATIN POW 100000
Nivel 3 4/1/2018
RELPAX TAB ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
ELETRIPTAN TAB
Nivel 4 6/1/2018
RENVELA PAK ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
SEVELAMER
CARBONATE PACKET
Nivel 3 6/1/2018
RENVELA TAB
800MG
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
SEVELAMER
CARBONATE TAB 800 MG
Nivel 3 6/1/2018
REYATAZ CAP ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
ATAZANAVIR CAP
Nivel 5 6/1/2018
SABRIL PACK
500MG
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
VIGABATRIN POWDER
PACK 500MG
Nivel 5 6/1/2018
SUSTIVA CAP
200MG
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
EFAVIRENZ CAP 200 MG
Nivel 5 6/1/2018
SUSTIVA CAP 50MG ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
EFAVIRENZ CAP 50 MG
Nivel 4 6/1/2018
Y0050_18_5035_36_LRChangeForm es
CY18_05.01_5T_ CORE 4 | P g i n a
Nombre de
medicamento Descripcin de cambio Razn por el cambio Medicamento alternativo
Copago de
medicamento
alternativo*
Fecha
efectiva
TAMIFLU SUSP
6MG/ML
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
OSELTAMIVIR
PHOSPHATE SUSP
6 MG/ML Nivel 3 6/1/2018
TRANSDERM-SC
PATCH 1.5MG
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
SCOPOLAMINE PATCH
Nivel 4 6/1/2018
TRIKLO CAP 1GM
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
OMEGA-3-ACID ETHYL
ESTERS CAP 1 GM
Nivel 4 3/1/2018
TRISENOX SOL
10 MG/10 ML ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
TRISENOX INJ
12 MG/6 ML
Nivel 5 5/1/2018
VIGAMOX DROPS
0.5%
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
MOXIFLOXACIN HCL
OPHTH SOLN 0.5%
Nivel 3 6/1/2018
ZAZOLE CREAM
0.8% ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
TERCONAZOLE VAGINAL
CREAM 0.8%
Nivel 3 3/1/2018
ZIAGEN SOLN
20MG/ML
ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
MEDICAMENTO
GENRICO
DISPONIBLE
ABACAVIR SOLN
20MG/ML
Nivel 3 6/1/2018
ZOLEDRONIC INJ
4MG ELIMINACIN DEL
MEDICAMENTO DEL
FORMULARIO
SUSPENSIN DE SU
PRODUCCIN POR
PARTE DEL
FABRICANTE
ZOLEDRONIC INJ
4MG/5ML
Nivel 4 3/1/2018
Y0050_18_5035_36_LRChangeForm es
CY18_05.01_5T_ CORE 5 | P g i n a
Molina Medicare Options Plus HMO SNP es un plan de salud con un contrato de Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La
inscripcin en Molina Medicare Options Plus depende de la renovacin del contrato.
Esta informacin est disponible en otros formatos, como Braille, letra grande y audio.
El formulario, la red de farmacias o red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibir un aviso cuando sea necesario.
Esta informacin no es una descripcin completa de los beneficios. Pngase en contacto con el plan para obtener ms informacin. Pueden aplicarse
limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas, los copagos y/o los coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada ao.
Molina Healthcare (Molina) complies with all Federal civil rights laws that relate to healthcare
services. Molina offers healthcare services to all members without regard to race, color, national
origin, age, disability, or sex. Molina does not exclude people or treat them differently because
of race, color, national origin, age, disability, or sex. This includes gender identity, pregnancy
and sex stereotyping.
To help you talk with us, Molina provides services free of charge:
Aids and services to people with disabilities
o Skilled sign language interpreters
o Written material in other formats (large print, audio, accessible electronic formats,
Braille)
Language services to people who speak another language or have limited English skills
o Skilled interpreters
o Written material translated in your language
o Material that is simply written in plain language
If you need these services, contact Molina Member Services at (800) 665-3086;
TTY 711, 7 days a week, 8 a.m. - 8 p.m., local time.
If you think that Molina failed to provide these services or treated you differently based on your
race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a complaint. You can file a
complaint in person, by mail, fax, or email. If you need help writing your complaint, we will help
you. Call our Civil Rights Coordinator at (866) 606-3889, or TTY, 711. Mail your complaint to:
Civil Rights Coordinator
200 Oceangate
Long Beach, CA 90802
You can also email your complaint to [email protected]. Or, fax your
complaint to (562) 499-0610.
You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human
Services, Office for Civil Rights. Complaint forms are available at
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. You can mail it to:
U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
You can also send it to a website through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available
at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf.
If you need help, call 1-800-368-1019; TTY 800-537-7697.
mailto:[email protected]://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf
Y0050_17_4036_203_LRMultiLang Accepted 9/5/2016 4722669MED0916
English
ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Spanish
ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Chinese
1-800-665-3086TTY711).
Tagalog PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng
tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-800-665-3086 (TTY: 711).
French ATTENTION : Si vous parlez franais, des services d'aide linguistique vous sont
proposs gratuitement. Appelez le 1-800-665-3086 (ATS : 711).
Vietnamese CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn.
Gi s 1-800-665-3086 (TTY: 711).
German
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Rufnummer: 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Korean
: , . 1-800-665-
3086 (TTY: 711) .
Russian
: ,
. 1-800-665-3086 (: 711).
Arabic ) 3086-665-800-1: .
(.711:
Y0050_17_4036_203_LRMultiLang Accepted 9/5/2016 4722669MED0916
Hindi : 1-800-665-3086 (TTY: 711) Italian
ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza
linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Portugus ATENO: Se fala portugus, encontram-se disponveis servios lingusticos, grtis.
Ligue para 1-800-665-3086 (TTY: 711).
French Creole ATANSYON: Si w pale Kreyl Ayisyen, gen svis d pou lang ki disponib gratis pou ou.
Rele 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Polish UWAGA: Jeeli mwisz po polsku, moesz skorzysta z bezpatnej pomocy jzykowej.
Zadzwo pod numer 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Japanese
1-800-665-3086TTY: 711
Hmong LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-800-
665-3086 (TTY: 711).
Farsi
:TTY) 3086-665-800-1 . :
. (711
Armenian
,
: 1-800-665-3086 (TTY () 711):
Cambodian , 1-800-665-3086 (TTY: 711)
Albanian KUJDES: Nse flitni shqip, pr ju ka n dispozicion shrbime t asistencs gjuhsore, pa pages. Telefononi
n 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Y0050_17_4036_203_LRMultiLang Accepted 9/5/2016 4722669MED0916
Amharic : 1-800-665-3086 ( : 711).
Bengali
, , -800-665-3086 (TTY: 711)
Cushite (Oromo language) XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama.
Bilbilaa 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Dutch AANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel 1-800-
665-3086 (TTY: 711).
Greek : , ,
. 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Gujarati
: , : . 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Kru(Bassa language) D n k dy gbo: j k m [s-w-po-ny] j n, n, wuu k k po-po n m gbo kpa.
1-800-665-3086 (TTY:711)
Ibo Ige nti: O buru na asu Ibo asusu, enyemaka diri gi site na call 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Yoruba AKIYESI: Ti o ba nso ede Yoruba ofe ni iranlowo lori ede wa fun yin o. E pe ero ibanisoro yi 1-800-665-3086
(TTY: 711).
Laotian
: , ,
, . 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Navajo
Nepali
: 1-800-665-3086 (: 711)
Y0050_17_4036_203_LRMultiLang Accepted 9/5/2016 4722669MED0916
Panjabi
: , 1-800-665-3086 (TTY: 711) '
Pennsylvania Dutch Wann du [Deitsch (Pennsylvania German / Dutch)] schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-800-665-3086 (TTY: 711). Romanian ATENIE: Dac vorbii limba romn, v stau la dispoziie servicii de asisten lingvistic, gratuit. Sunai la
1-800-665-3086 (TTY: 711).
Serbo-Croatian OBAVJETENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezike pomoi dostupne su vam besplatno. Nazovite 1-800-665-3086 (TTY- Telefon za osobe sa oteenim govorom ili sluhom: 711).
Syriac (Assyrian language)
:
.
(TTY: 711) 3086-665-800-1
Thai
: 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Tongan FAKATOKANGAI: Kapau oku ke Lea-Fakatonga, ko e kau tokoni fakatonu lea oku nau fai atu ha tokoni
taetotongi, pea teke lava o mau ia. Telefoni mai 1-800-665-3086 (TTY: 711).
Ukrainian ! ,
. 1-800-665-3086 (: 711).
Urdu
:
1-800-665-3086 (TTY: 711)
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