Proyecto de Sistema Genérico de Vigilancia epidemiológica integrada del dengue
Vigilancia Centinela de Dengue en Fortaleza, Brasil
México DF , Julio 2015
Objetivos
Detectar e caracterizar no sítio sentinela o espectro de manifestações clínicas de dengue;
Intensificar a confirmação sorológica e virológica dos casos; Coletar dados de infestação por Aedes e dados ambientais (lixo e
abastecimento de água) Caracterizar o espectro de manifestações clínicas das formas
graves e atípicas de chikungunya.
Fontes de dados
Sistema de Monitoramento Diário de Agravos – SIMDA; Gerenciador de Ambiente Laboratorial – GAL; Sistema de Informação de Agravos de Notificação - Sinan (ficha
adaptada); Dados ambientais (lixo e abastecimento de água)
Área sentinela do Brasil
Município selecionado: Fortaleza/CENº habitantes: 2.452.185 Regional V: 610 mil habitantes
Serviço de saúde selecionadoHospital: concentra a maior parte dos atendimentos e dos casos graves da área
Ano Dengue Casos graves
Óbitos Sorotipos
2011 34.333 336 24 DENV 1 e 32012 39.278 145 21 DENV 1 e 42013 9.054 103 38 DENV 42014 5.147 24 23 DENV 1 e 42015 18.528 31 14 DENV 1
Casos de dengue município de Fortaleza/CE, Brasil, 2011 a 2014.
Fonte: Sinan Online/GAL / Até 2013 dengue grave= DCC + FHD/SCD. 2014: DG + DAS=122
Figura 1: Dengue: Total de casos confirmados e Taxa de Incidência (TI), Fortaleza 1986 a 2013.
110,544,4
4,7 44,2
286,8
171,1
46,10,4
1513,9
0,3 1,525,4 57,2
333,7
444,1
623,7
222,9
452,8
25,5
495,8
661,0
422,9
1273,1
136,7157,9
1392,0
1561,8
342,7
0,0
200,0
400,0
600,0
800,0
1000,0
1200,0
1400,0
1600,0
1800,0
0
3.000
6.000
9.000
12.000
15.000
18.000
21.000
24.000
27.000
30.000
33.000
36.000
39.000
42.000
1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013Fonte: SMS Fortaleza/COVIS/Célula de Vigilância Epidemiológica/SINAN*Dados sujeitos a alterações (Atualizado em 23/05/2013)
Total de Casos TI por 100000 hab
DENV 3
DENV 2,1,4
DENV 2
DENV 1
Fonte: Célula de Vigilância Epidemiológica/COVIS/SMS Fortaleza/SINAN
Caracterização da área escolhida
Município com grande número de casos, casos graves e óbitos
confirmados historicamente ;
Capacidade de aderir a estratégia com os recursos humanos e materiais
existentes;
Compromisso de manter as atividades mesmo em período de alta
transmissão, e durante o período de 7 a 10 anos;
Capacidade laboratorial instalada para realização de exames específicos e
inespecíficos;
Existência de equipe de controle vetorial.
SIMDA – SISTEMA DE MONITORAMENTO DIÁRIO DE AGRAVOS
Fluxograma para teste das amostras - Dengue
Dados necessários integrarão a notificação atual de cada agravo. Complementando a rotina já implantada.
Instrumento de coleta de dados - Brasil
Definição de caso confirmado de dengue
Soroconversão de IgM ou IgG em soros pareados ou aumento
quadruplicado de IgG, RT- PCR, NS1, isolamento viral e
imunohistoquímica.
Definição de caso provável de dengue
Atende a definição de caso suspeito e possui resultado positivo de IgM,
IgG (≥ 1,280) em amostra única de soro, ou um nexo epidemiológico
com caso confirmado por laboratório.
Confirmação de casos suspeitos em áreas sentinela durante
epidemias
Confirmar o maior número de casos possíveis por laboratório.
Incidência de dengue (todas as formas); Incidência de dengue (dengue com sinais de alarme e dengue grave)
por faixa etária; Frequência de casos que evoluem para óbito; Proporção de sorotipos por caso grave; Mortalidade; Frequência de hospitalização por classificação final; Frequência dos sinais clínicos referentes a gravidade; Tempo médio entre início de sintomas e surgimento de sinais de
gravidade; Tempo médio entre início de sintomas e surgimento de sinais de
alarme; Frequência de casos com sinais de alarme que evoluem para
gravidade; Frequência de co-morbidades para os casos graves; Frequência de co-morbidade para evolução óbito; Correlação entre IIP e cobertura de coleta de lixo; e Correlação entre IIP e cobertura de abastecimento de água.
Indicadores propostos – Dengue
Vigilância rotineira
Vigilância sentinela
Cronograma de Implantação e acompanhamento:
Atividade 2014 2015
Jun Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun
Análise preliminar de dados
X
Seleção das unidades sentinela
X
Elaboração do protocolo X
Implantação das unidades sentinela
X
Acompanhamento das unidades
X X X X X X X
RESULTADOS PARCIALES(Enero-junio 2015)
Situação epidemiológica
Dengue Dengue com sinais de alarme
Dengue grave
Total
Ceará 43.813 359 58 44.230Fortaleza 18.528 249 31 18.808Unidade sentinela
685 136 13 834
Casos de dengue segundo classificação , Ceará, Fortaleza e Hospital José Walter, 2015.
Fonte: Sinan e SIMDA
Unidade Sentinela: Hospital Distrital Gonzaga Mota José Walter Distribuição espacial dos casos de dengue, Fortaleza 2015
Fonte: SINAN ONLINE/SMS Fortaleza/Vigilância Epidemiológica.
NotificadosN=1.461
Casos Prováveis
N=834
Dengue com Sinais de alarme
Fonte: SIMDA
Queda de plaquetas
Dor abdominal
Aumento do hematócrito
Vômitos persistentes
Sangramento de mucosas
Hipotensão
Letargia/Irritabilidade
Acúmulo de líquido
Hepatomegalia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
NãoSim
Dengue com Sinais de alarme
Queda de plaquetas
Aumento do hematócrito
Acúmulo de líquido
0 20 40 60 80100
NãoSim
Dor abdominal
Hipotensão
Vômitos persistentes
Letargia/Irritabilidade
Sangramento de mucosas
Hepatomegalia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
NãoSim
Fonte: SIMDA
Dengue GraveSinais de alarme
Hipotensão
Queda de plaquetas
Dor abdominal
Aumento do hematócrito
Vômitos persistentes
Sangramento de mucosas
Letargia/Irritabilidade
Acúmulo de líquido
Hepatomegalia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
NãoSim
Fonte: SIMDA
Melena
Metrorragia
Hematemese
PA convergente
Alteração da consciência
Taquicardia
0.010.0
20.030.0
40.050.0
60.070.0
80.090.0
100.0
NãoSim
Dengue GraveSinais de gravidade
020406080
100
SimNão
Hospitalização
Fonte: SIMDA
Classificação
Hospitalização
Sim (%) Não (%) Ign (%)
Dengue com sinais de alarme 23 16,9 58 42,6 55 40,4
Dengue grave 4 30,8 4 30,8 5 38,5
Total 27 18,1 62 41,6 60 40,3
Indicadores gerais
Fonte: SIMDA
Indicador ResultadoMediana (data de início de sintomas e surgimento dos sinais de alarme) 4 diasMediana (data de início de sintomas e surgimento surgimento de sinais de gravidade) Não informado
Mediana de idade dengue com sinais de alarme 24 anos (0 a 84)Mediana de idade dengue grave 32 anos (7 a 53)Frequência de casos com sinais de alarme que evoluem para gravidade 13 em 149Frequência de casos que evoluem para óbito, segundo classificação final 0Proporção de sorotipos isolados nos casos de dengue grave DENV 1Frequência de co-morbidade para os casos com evolução óbito não se aplicaMortalidade não se aplicaCorrelação entre IIP e cobertura de coleta de lixo não informadoCorrelação entre IIP e cobertura de abastecimento de água não informado
Fortalezas y Dificultades
¿Organización del proceso?
Ocorreu de acordo com o previsto:1. Visita técnica de apresentação e divulgação do projeto nas
diversas instâncias do município de Fortaleza e do estado do Ceará (OPAS / MS);
2. Visitas de Supervisão iniciais e durante o processo de implementação (MS);
3. Desenvolvimento do módulo Unidade Sentinela (ferramenta on-line) incorporado ao SIMDA;
4. Treinamento das equipes;5. Reprodução e distribuição da ficha adaptada;6. Pactuação com Laboratório Central de Saúde Pública7. Tabulação e análise sistemática dos dados (nível local e MS).
¿Qué funcionó?
1. Adaptação da ficha do SINAN a partir dos objetivos do projeto de unidades sentinela;
2. Criação de uma ferramenta on-line para registro e análise descritiva de dados específicos do projeto (gráficos, tabelas) inserida SIMDA (http://tc1.sms.fortaleza.ce.gov.br/simda);
3. Melhora do processo de trabalho: Notificação e encerramento oportunos;
4. Maior detalhamento do quadro clínico; 5. Ampliação da confirmação dos casos por critérios
laboratoriais; 6. investigação sistemática permitiu recuperação de dados a
posteriori (busca ativa em prontuários clínicos)
¿Qué no funcionó? (todavia!)1. Segunda coleta (parcialmente); 2. Integração dos dados epidemiológicos com dados ambientais
(abastecimento dágua, coleta de lixo, índice de infestação predial) na análise;
3. Registro médico dos dados clínicos (não melhoraram); envolvimento limitado dos profissionais médicos das unidades sentinela;
4. Duas unidades previstas para o projeto, a UPA-José Walter e o CSF Paracampos, não responderam satisfatoriamente por razões diversas: pouco envolvimento dos profissionais e da gestão da UPA José Walter; Falta de insumos (fármacos, soro oral e venoso, cadeiras para hidratação) e coleta de sangue irregular (3x/semana, apenas pela manhã) no Centro de Saúde da Família Paracampos;
5. Testagem de IgG não funcionou por falta de insumos laboratoriais
¿Datos recolectados, análisis de los mismos
1. Análise descritiva realizada com tabulação de dados por classificação final; faixa etária, unidade notificadoras, doenças pre-existentes e outras variáveis.
2. A plaquetopenia permanece sendo um criterio supervalorizado no momento de definição da gravidade do quadro clínico e, por conseguinte, as manifestações hemorrágicas.
3. Pouca valorização dos sinais e sintomas associados ao extravasamento plasmático – necessidade de avaliação clínica sistemática e não necessariamente relacionada a dados de laboratório (ex. Hipotensão postural, lipotimia, vómitos, dor abdominal, letargia).
Recomendaciones de ajustes al protocolo actual
1. Evitar a segunda coleta se a 1ª for reagente (12% apenas realizaram 2ª coleta);
2. Rever necessidade de testagem de IgG de acordo com particularidades dos países;
3. Maior ênfase à importância do registro médico no processo de implementação do projeto;
4. Dados clínicos deveriam ser inseridos na ficha atual como forma inclusive de validar a nova classificação em maior escala – uso em larga escala na rotina da vigilância
5. Incorporação de mais uma unidade hospitalar como sentinela.
Funcionabilidad a largo Plazo
O projeto é sustentável a longo prazo podendo ser incorporado de modo gradual nas rotinas das principais unidades notificadoras do Brasil.
Obrigado!