Pruebas de Funcionamiento Renal
Pruebas de Funcionamiento Renal
En el adulto mas o menos 500 ml de plasma pasan por los riñones cada minuto y cada minuto 120 ml se filtran a través de la membrana glomerular. El filtrado glomerular contiene menos de 10 mg % de proteínas.
Pruebas de Funcionamiento Renal
Las principales funciones de los riñones son:
Eliminación de sustancias toxicas
Eritropoyosis
Regulación del medio interno
– Equilibrio hidroelectrolitico
– Equilibrio acido-base
– Metabolismo calcio/fosfóro
– Control de la presión arterial
Pruebas de Funcionamiento Renal
Para cuando llega a la pelvis renal el volumen de un minuto se ha reducido a 1 ml, que varia desde 0.3ml cuando la ingestión de liquido se restringe, hasta 15 ml cuando se exagera
En este momento el filtrado glomerular que ya puede llamarse orina
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La orina como producto final, es hiperosmolar, con un volumen habitual, en 24 horas, de 1 a 1.5 litros.
La diuresis por agua obedece a la disminución en la secreción de hormona antidiurética causada por la hipo tonicidad plasmática.
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Factores que condicionan un buen funcionamiento renal:
Tener un flujo sanguíneo adecuado.
Filtrado glomerular normal.
Funcionamiento tubular normal.
Que no exista obstrucción para un flujo renal normal de orina.
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Depuración.
Es el volumen de plasma que ha sido limpiada de una sustancia a través de la actividad renal en un minuto dependiendo de la sustancia.
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Para valorar la filtración glomerular se hace por la medición simultanea de la concentración en orina y sangre de alguna sustancia. Sin embargo esta sustancia tiene que cumplir básicamente tres principios:
1) Que se filtre libremente por el glomérulo
2) Que no sea secretada por los túbulos renales
3) Que no se reabsorba por los túbulos renales
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La inulina es un polisacárido inerte que tiene las cualidades señaladas. Pero con el propósito de no utilizar sustancias extrañas al organismo, en la práctica clínica se acostumbra estudiar la depuración de la creatinina.
Que se filtra libremente en el glomérulo, no se reabsorbe y se secreta en muy pequeña cantidad.
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Prueba para valorar la filtración glomerular (depuración de creatinina)
La creatinina es la sustancia endógena ideal
Refiere indirectamente el filtrado glomerular
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La prueba es relativamente sencilla y utiliza y utiliza la formula de depuración:
Depuración (ml/min)= Cr U x V
Cr P
Donde:
CrU= Concentración de creatinina en mg/100ml de orina.
V= Volumen urinario en ml/min.
CrP= Concentración de creatinina en plasma sanguíneo en mg/ml.
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Los valores normales para la depuración Renal (filtrado glomerular) son:
Varones: 75-115 ml/min (Para la insulina es de 125ml/min)
Mujeres: 75-105 ml/min (para la insulina es de 110ml/min)
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El estudio requiere una muestra de orina de 24 horas, que se obtienen descartando la primera orina del día y reuniendo todas las demás micciones, hasta incluir la primera del día siguiente.
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La depuración de creatinina es la prueba de funcionamiento glomerular más sensible; la creatinina en sangre no se eleva hasta que la depuración es de 50ml. o menos.
¿Sin embargo no es una prueba de rutina,
y debe de solicitarse solo en casos en que se sospecha razonablemente que esta iniciándose una insuficiencia renal?
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Prueba de concentración renal
Es prácticamente la única prueba de que dispone el clínico para observar el funcionamiento tubular del riñón.
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La prueba de concentración más utilizada se basa en el método de Fishberg, que consiste en medir la gravedad específica de la orina después de restricción de líquidos durante 12 horas por lo menos.
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El ultimo alimento se le permite al paciente alas 6pm del día anterior a la prueba y consiste en 200ml de un liquido rico en proteínas; todos lo especimenes nocturnos se descartan y se colectan las primeras tres muestras de la mañana con una hora de separación.
Normalmente la gravedad especifica debe estar entre1.022 y 1.032 en algunas de ellas.
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La perdida de la capacidad de concentrar la orina suele ser un signo temprano de disfunción renal.
Depende de la habilidad de los túbulos para manejar el sodio y otras sustancias osmóticamente activas, siempre que la secreción de la hormona antidiurética de la hipófisis posterior sea normal y el suministro sanguíneo a los riñones sea adecuado.
Pruebas de Funcionamiento Renal
No es una prueba de rutina.
Tiene las mismas indicaciones que la depuración de creatinina, aunque puede ser usada en la diabetes insípida, en la que el hipotálamo y la hipófisis posterior no responden al estímulo del aumento de la osmolalidad del plasma.
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Varios reportes indican que pacientes con azoemia prerrenal tienden a absorber más Na urinario después de la filtración glomerular, que pacientes con daño renal intrínseco severo (necrosis tubular aguda o falla renal crónica).
Pruebas de Funcionamiento Renal
Formula: FENA = Na urinario x Creatinina sérica
Na sérico x creatinina urinaria x 100
El nivel normal o nivel de azoemia prerrenal es menos de 2.0.
Los diuréticos inhiben la reabsorción de Na y producir valores elevados falsos.
Examen General de Orina
(EGO)
Uroanálisis
El uroanálisis es útil para propósitos diagnósticos y pronósticos en enfermedades renales, además de otros aspectos importantes de la patología humana
– Por ello y su bajo costo, se conceptúa como estudio de rutina en pacientes crónicos y muchos casos de enfermedad aguda
Toma de muestra
Se acostumbra obtener la muestra de la 1ª micción que efectúa el paciente al despertar para disminuir la variables metabólicas del riñón, y asegura que el paciente ha pasado de 6-8 hrs. sin ingerir alimentos o líquidos
– La orina mas concentrada del día
…toma de muestra
La orina debe ser depositada “a vuelo” en un frasco limpio
En niños muy peq. se usan bolsas de plástico que se adaptan a la zona genital y se dejan ahí hasta colectar orina
La orina se debe entregar antes de 2hrs transcurridas
Secciones que abarca el uroanálisis
– Físico Aspecto
Color
Olor
Densidad o gravedad especifica
Volumen
– Microscópicos Eritrocitos
Leucocitos
Células epiteliales
Cilindros
Cristales
– Químico
pH
Proteínas
Glucosa
Cetonas
Hemoglobina
Bilirrubinas
Urobilinógeno
Nitritos
Esterasa leucocitaria
Aspecto
Normal: clara
Orina turbia: – precipitación de uratos amorfos (orinas
alcalinas)
– fosfatos amorfos (orinas acidas)
– Leucocitos, eritrocitos, cels. epiteliales, moco. Turbidez patógena: por bacterias y leucocitos
Quiluria: linfa en orina
Lipiduria: hay TGL y COL, en Sd nefrótico
Filarias: cuando hay contaminación
Color
Normal: amarillo-ámbar según cant. de urocromos.– Urocromos ↑ con metabolismo, ej. Tirotoxicosis y fiebre
– Color cambia con edo. de hidratación del paciente
Rojo: por medicamentos y betabel– Rojo fuerte – eritrocitos
– Rojo claro – Hb y mioglobina
Pardo/Café: bilirrubinas dir., si se agita la espuma se pone café
Negra: pH muy ácido, se oxida la Hb
Naranja: mandelamina o exceso de urobilina
Porfirina: toma color de vino tinto al exponerse al aire
Olor
Normal: sui generis, tipo amoniacal
– Olor a frutas: DM
– Fétido: infección o fístula recto-vesical
– Inodora: signo de necrosis tubular aguda
– Trastornos de los aminoácidos
Olor a jarabe de arce
Nido de ratón: fenilcetonuria
Sudor de pies: acidemia isovalérica
Densidad o gravedad específica
Normal: 1.005-1.032
Relacionada directamente con osmolaridad y función tubular
Depende de la cantidad de soluto y el peso de esta solución.
Isosostenuria: gravedad especifica fija, alrededor de 1.010, implica enfermedad renal terminal
– Aumenta: deshidratación, proteinuria, quemados, glucosuria, eclampsia, etc.
– Disminuye: colagenopatías, pielonefritis, destrucción, polidipsia, diabetes insípida.
Volumen
Normal: 600-1200ml/día
Relación 2:1 noche día
– Diuresis: xantinas, ↑ de ingesta de H2O, -OH
y DM
– Oliguria: <500mg/día.
Deshidratación, isquemia renal, enf. renal y obstrucción de vías urinarias.
pH
Normal: 4.6-8, promedio de 6– Alcalina en ocasiones postprandiales y dietas
vegetarianas
– Alcalina: alcalosis respiratoria y metabólica, infección por bacterias que desdoblan urea a amoniaco como Proteus y Pseudomona
– Acidosis: acidosis respiratoria y metabólica (excepto en acidosis tubular, es alcalina), uremia, diarrea severa, inanición.
Proteínas
Normal: no mas de 30mg/día
Medición de proteínas en 24hrs es obligatoria al encontrar anormalidad en la muestra aislada
Dx de proteinuria debe ser en 24hrs– Indica enf. renal con daño glomerular
– Frec. la 1ª y única anormalidad en pacientes con enf. renal
– Asociada con hematuria micro y macroscópica
– Mas frec. albúmina
– Globulinas en trastornos tubulares y discrasias de cels. plasmáticas (mieloma múltiple)
Proteinuria según su mecanismoGlomerular
(Excreción > 3.5gr/día)
Paredes capilares permeables, proteínas grandes las atraviesan y son excretadas en orina
Sd nefrótico
LES
Hipoalbuminemia
HTA
Amiloidosis
Embarazo
Diabetes
Nefrosis lipoidea
Tubular
(> 2gr/día)
↓ de reabsorción tubular de proteínas de ↓ peso molecular
normalmente presentes den el filtrado. No son reabsorbidas y se excretan en orina.
Acidosis tubular renal
Enf de Wilson
Sd de Fanconi
Nefritis intersticial
Pielonefritis
Rechazo de aloinjerto de transplante renal
Cistinosis
Proteinuria ortostática
Proteinuria normal…..
Procesos febrilesProcesos infecciososEjercicio intensoBipedestación prolongada
Proteinuria según su intensidadLigera
< 0.5g/día
Glomerulonefritis crónica inactiva
Riñón poliquístico
Moderada
0.5-4g/día
Hipertensión maligna
Glomerulonefritis aguda o crónica
Riñón del mieloma
Toxemia del embarazo
Congestión venosa severa (ICC)
Nefropatía diabética
Severa
> 4g/día
Sd nefrótico
Nefritis del LES
Amiloidosis
Proteinuria según su causaPrerrenal Fiebre
Congestión venosa
Anoxia relativa
Hipertensión
Mixedema
Proteinuria de Bence-Jones
Renal Glomerulonefritis
Sd nefrótico (3-3.5gr/día)
Lesión destructiva parenquimatosa
Postrrenal Infección de pelvis o uretero
Cistitis
Uretritis
Prostatitis
Contaminación con secreciones vaginales
…albuminuria
Microalbuminuria diabética:
– 20-200mcg/min (30-300 mg/24hrs) en al menos 2-3 muestras dentro de 6 meses.
– Tmb en personas hipertensas y con falla cardiaca
Macroalbuminuria diabética
– >200mcg/min (>300 mg/24hrs)
Glucosa
Se reabsorbe hasta 180mg/dl
↑ Glu = glucosuria
– DM, aunque no es prueba sensible
– Tmb. en niveles normales de Glu
Glucosuria renal: hereditaria, de bajo umbral renal, defecto en túbulo proximal
Cetonas
Cetonemia: indica metabolismo incompleto de grasas
Son: ac. acetoacético, ac betahidroxibutírico y acetona– Normal encontrarlos
Se ven en: – Cetoacidosis diabética
– Niño con febrícula o procesos infecciosos asociados a vómito
– Dietas de reducción de peso
– Ayuno prolongado
– Desnutrición
Hematuria/Hemoglobinuria
Debe reportarse negativo
Representan eritrocitos/Hb
Mioglobinuria es rara
Orina rosa, roja o café:– Nefritis lúpica, infecciones de vías urinarias, glomerulonefritis,
etc..
Hb en orina casi siempre es secundario a hematuria (eritrocitos en orina)– También por hemólisis intravascular (anemia hemolítica )
– Diferenciación por hallazgo de eritrocitos en sedimento Se hemolizan si la densidad es < 1.007
Bilirrubinas
Debe reportarse negativo
En trastornos como hepatitis
No en anemia hemolítica
Orina esta oscura y si se agita la espuma se pone amarillenta si la concentración de bilirrubina es ↑
La forma conjugada es la que se excreta y se ve en problemas obstructivos extra e intrahepáticos.
Urobilinógeno
Debe reportarse normal
Aumentado: – Anemia hemolítica
– Enf hepática
Diferenciar urobilinógeno junto con bilirrubinas indirecta y directa facilita distinguir ictericias obstructivas de las hemolíticas.
Nitritos
Debe reportarse negativo
Positivos en bacteruria > de 10x6/100ml de orina:
– Bacterias que reducen nitratos urinarios
Gram (-)
Bacterias ureasas (+)
Esterasa leucocitaria
La esterasa actúa en los gránulos azurófilos de los neutrófilos
Su nivel se correlaciona con el número de neutrófilos presentes
Eritrocitos
Normal: 0-3 eritrocitos por campo Si es > 4/campo puede ser macroscópica
– Hematuria + cilindros + proteinuria = enf. difusa parenquimatosa renal– Hematuria + cilindros de GR = sangrado de origen renal– Hematuria = lesiones del tracto urinario o contaminación durante menstruación
Por lo gral. no produce anemia, – Hematuria + anemia, pensar en padecimientos que ocasionen ambas por si solas
(IRC, tuberculosis, neoplasias, leucemias)
Causas:– Ejercicio Lordosis Glomerulonefritis– Nefritis lúpica Litiasis Tumores renales, de colon y recto– Infección TB Infarto– Trombosis de la vena renal Traumatismo– Hidronefrosis Riñón poliquístico Apendicitis aguda– Salpingitis Diverticulitis Fiebre
Leucocitos
Normal: 0-5/campo – Mas frec. neutrófilos– En 2-3hrs se liza el 50%
↑ = piuria– Infección aguda de tracto urinario– Realizar urocultivo
Piuria = cálculos (infección, cistitis, prostatitis, uretritis)
Piuria + cilindros = enf. renal, pielonefritis Piuria + cultivos (+) = TB o nefritis lúpica
Células epiteliales
Deben ser escasas Resultado de descamación normal de epitelios
– Más comunes las de porción terminal de uretra– Cels. de epitelio transicional: redondas y con núcleo central
Descartar carcinoma De pelvis renal, vejiga y uretra posterior
– Cels. de epitelio tubular renal: Asociadas a necrosis tubular Muy importantes en caso de rechazo de transplante Cuerpos ovales grasos: degeneración grasa en Sd nefrótico
– Cels. ingieren lipoproteínas que atraviesan glomérulo dañado y las transforman en colesterol.
Producen refracción especial en microscopia de luz
– Cruz de malta refringente: cuando el lípido es colesterol.
Significancia clínica = leucocitos
Cilindros
Se forman de proteínas gelificadas que se precipitan en túbulos contorneado distal y colector y adquieren su forma
Concentración es ↓ en orina (150mg/día)
Siempre son anormales
Matriz proteica: Tamm-Horsefall, necesitan:– pH ácido
– Proteinuria
– Concentración ↑ en sales
Misma significancia que proteinuria– No siempre que hay proteinuria hay cilindruria. (Precipitación de
proteínas depende del pH y concentración de solutos)
…cilindros
Hialinos: constituidos por proteínas de Tamm-Horsefall– Glomerulonefritis, pielonefritis, estrés, ejercicio, etc.
Leucocitos: incluidos en Tamm-Horsefall– Pielonefritis
Eritrocitos: incluidos en Tamm-Horsefall– Glomerulonefritis o ejercicio extenuantes
Cels. epiteliales: incluidas en Tamm-Horsefall– Daño tubular renal
Granulosos: desintegración de cilindros de leucos, bacterias, uratos, liposomas de cels. tubulares y agregados de proteínas.– Estasis urinaria, infecciones de vías urinarias, estrés o ejercicio
Céreos: cilindros hialinos– Estasis de flujo urinario
Grasos: cels. ovales del túbulo renal– Sd nefrótico
Cristales
Normales en sedimento
Los mas frecuentes son los fosfatos, uratos y oxalatos
De orina normal:– A pH ácido: ac. úrico, oxalato de calcio, urato amorfo uratos
alcalinos Enf renal crónica o intox con etilenglicol sin son en grandes cant..
↑ en metabolismo de nucleoproteínas, mas en quimioterapia de leucemias y linfomas: cristales de ac. úrico y uratos
– A pH básico: fosfato triple, fosfato amorfo, fosfato alcalino, carbonato cálcico
De orina patológica: – De sulfonamidas, ampicilina y medios de contraste
Enf. Cilindros
Leucos Bact. Erit. Cel. Epitel.
Proteinuria
Otros
Sd disulfiram
● ● ●
Cistitis ● ● ● Hematuria
Pielonefritis aguda
● ● ● Neutros
Linfos
No hematuria
Glomerulo-nefritis aguda
● ● ● Hematuria gruesa
Sd nefrótico ● ● ●
Infección viral
● ● Hematuria
Linfos
Cels. plasm.
Neutros
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