PSEUDOMONA AERUGINOSA EN EL PACIENTE EPOC
Itziar Martínez de Lagrán Zurbano
R2 UCI
Servicio de Neumología
ÍNDICE
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Pseudomona Aeruginosa. Pseudomonas y EPOC. Papel y manejo de la Pseudomona en el
paciente EPOC.• Exacerbación.
• Colonización.
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
GesEPOC (2012)
GOLD (2011)
PSEUDOMONA AERUGINOSA
MICROBIOLOGÍA
Bacilos Gram negativos. Aerobios. De sppAeruginosa (ubicuo/humedad).
• Resto: baja virulencia, son iatrógenos.
• Raramente es flora común.
• Comunidad/hospitalaria.
• Fenotipo mucoide.
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RESISTENCIAS
Enzimas degradantes:• B-lactamasas de espectro ampliado (BLEA).
• Cefalosporinas.
Reducción de la permeabilidad del ATB.
Definiciones:• Multiresistente: R a 3 o + familias de ATB
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PSEUDOMONAS Y EPOC
FACTORES DE RIESGO
Aislamiento en exacerbaciones previas. BODE elevado. Colonización en periodo estable. Hospitalización reciente (2/90). Administración frecuente de ATB. EPOC severo (FEV1 <50%). Uso de corticoides sistémicos. Pacientes que requieren VM.
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EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN
Exacerbación (pacientes ambulatorios):• 1-13% del total de las bacterias aisladas.
• 1-8% de las exacerbaciones se aísla PA.
Exacerbación en EPOC severos (FEV1
<50%): tasa de aislamiento 8-13% (pero es más frecuente SN, HI, MC).
Colonización: poco frecuente• EPOC moderado: 2 estudios con FBS.
• EPOC avanzado: 3,6-9% (esputo). ©
PAPEL Y MANEJO DE LA PSEUDOMONA EN EL PACIENTE CON EPOC
-Exacerbación-Infección crónica (colonización)
EXACERBACIÓN
DEFINICIÓN Episodio agudo de inestabilidad clínica. Se caracteriza por un empeoramiento
mantenido de los síntomas respiratorios que va mas allá de sus variaciones diarias.• Empeoramiento de la disnea, tos, incremento
del volumen y/o cambios en el color del esputo.
Frecuencia: 1,5-2 veces al año.©
• 50% causa bacteriana.
• -S. Pneumoniae
• -H. Influenzae.
• -M. Catarrhalis
- P. Aeruginosa: poco frecuente.
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RECOMENDACIONES PARA EL INICIO DE ANTIBIOTERAPIA
Cambio en el color del esputo (como expresión indirecta de posible infección bacteriana)
En la agudización moderada o grave cuando, en ausencia de purulencia, haya incremento de la disnea y del volumen del esputo.
En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria.
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TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACIÓN
TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LA EXACERBACIÓN
COLONIZACIÓN
DEFINICIÓN
Colonización:• Desarrollo bacteriano sobre una superficie,
sin que del establecimiento se derive necesariamente la producción de efectos lesivos aparentes.
Colonización con efectos patogénicos:• Efecto patogénico derivado de la presencia
de determinados microorganismos.
Infección: efecto patogénico derivado de la invasión microbiana tisular (PA es excepcional).
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IMPORTACIA DE LA COLONIZACIÓN
Proceso inflamatorio inespecífico círculo vicioso.
Aumento de la viscosidad de las secreciones oclusión.
Si aumenta el inóculo bacteriano o aparece una infección viral/fúngica, aumentan las células inflamatorias exacerbación.
PROCESOS QUE OCURREN DURANTE LA COLONIZACIÓN (I)
Hipermutación:• Facilita la adaptación a condiciones
ambientales hostiles y la aparición de R.
• Tasa de mutación espontánea es > a la normal (de 100 a 1000 veces >).• Alteración de genes que participan en los sistemas
de edición durante la replicación del ADN.
• Favorece la alta resistencia a ATB y la adaptación al sistema inmune.
PROCESOS QUE OCURREN DURANTE LA COLONIZACIÓN (II)
Formación de biopelículas. • Componentes: agua, bacterias, proteínas,
ADN, ramnolípidos…
Confieren resistencia a la acción de los antimicrobianos:
1.Barrera: resistencia a la penetración del ATB y de los Ac para realizar la opsonización.
2.Lento crecimiento de bacterias dentro por la limitación de nutrientes.
3.Activación de respuestas a estrés fovorece apacirición de hipermutación.
TRATAMIENTO ATB EN EL PACIENTE COLONIZADO POR PA
CONCLUSIONES:
- La extrapolación del tratamiento presupone que los pacientes presentan la misma historia clínica, función pulmonar y evolución natural.
- CUIDADO: en FQ mayor colonización por gérmenes patógenos y presentación clínica más grave.
Análisis retrospectivo de 87 pacientes con BQ
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EXISTEN DIFERENCIAS POBLACIONALES
INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO
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PATOGENIA
Colonización inicial:• 1º cultivo positivo, sin clínica ni Ac.
• Cultivo negativo:
• Colonización inicial abortada.
• Colonización inicial críptica:
• Colonización de una parte del pulmón con secreciones no representadas en la muestra.
• Escaso nº de bacterias que no se recuperan en el cultivo.
• Erradicación tras tratamiento.
• Si al año, tras haber realizado el tratamiento y varios cultivos -, se + nueva colonización inicial.
Tratamiento antibiótico:
• Objetivo: ERRADICACIÓN de la colonización inicial
• Iniciarlo lo antes posible.
• No existe un régimen estándar, la recomendación:
• Ciprofloxacino oral + terapia inhalada (colistina/tobramicina no fenólica)
• Duración: desde 3-4 semanas hasta 6 meses o 1 año.
Colonización esporádica/intermitente:• En 6 meses, 3 cultivos realizados con una
diferencia de 1 mes y que uno de ellos sea +.
• Refleja:• Colonización permanente con bajos valores
cuantitativos (no se detecta en algunos cultivos).
• Colonización intrapulmonar secundaria (en diferentes partes pulmonares) heterogenicidad de la procedencia de las muestras (alguna de zona no colonizada).
Colonización crónica:• En 6 meses, 3 cultivos + realizados con una
diferencia de 1 mes.
• Problemas: • Progresiva evolución genética adaptativa.
• Gran masa bacteriana: consecuencias patogénicas.
Tratamiento antibiótico:
• Objetivos: Aclaramiento bacteriano (erradicación es virtualmente imposible).
• Minimizar el efecto deletéreo provocado por la persistencia de la bacteria.
• Parece que favorece la recuperación de la función pulmonar.
• Opciones terapéuticas:
• Tratamiento EV con B-lactámicos cada 3-4 meses (esperanza de vida).
• Inhalación continua de colistina (1-3 millones U/12h) o tobramicina (80 mh/12h) beneficio en el curso evolutivo de la infección crónica.
• Inhalación de Tobramicina no fenólica (300mg/12h) ciclos de 28 dias.
• Disminuye la densidad de la PA en esputo.
• Mejoría en la función pulmonar.
Signos clínicos de infección/aumento de títulos de Ac en el curso de una colonización crónica.
Causas mal conocidas:• ¿Aparición de variantes más virulentas?
• Aumento de la masa bacteriana total.
• Variaciones antigénicas
Tratamiento antibiótico:
• Objetivo: reducción inmediata del inóculo bacteriano.
• Tratamiento: EV + inhalado.
• EV (duración de 2-3 semanas):
• Penicilina semisintética: piperacilina/ticarcilina.
• Cefalosporina antipseudomónica 3º: Ceftazidima o cefepime.
• Monobactam: aztreonam.
• Carbapenem: Imipenem o meropenem.
• Inhalado: continuar con la pauta de la fase de colonización crónica.
• Si exacerbación leve: VO (espaciar el intervalo de cada ciclo 3 meses para no generar resistencias).
Tratamiento antibiótico:
• Objetivo: reducción inmediata del inóculo bacteriano.
• Tratamiento: EV + inhalado.
• EV (duración de 2-3 semanas):
• Penicilina semisintética: piperacilina/ticarcilina.
• Cefalosporina antipseudomónica 3º: Ceftazidima o cefepime.
• Monobactam: aztreonam.
• Carbapenem: Imipenem o meropenem.
• Inhalado: continuar con la pauta de la fase de colonización crónica.
• Si exacerbación leve: VO (espaciar el intervalo de cada ciclo 3 meses para no generar resistencias).
RESUMEN
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Por ATB: • Monobactam y cefalosporinas: 37%.
• Amoniglucosidos: 21%.
• P. de amplio espectro: 12%.
• Carbapenems: 15%.
• Quinolonas: 13,5%.
Por GOLD IV 60% son R a ciprofloxacino
SITUACIONES ESPECIALES
Recomendaciones de tratamiento.
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EXACERBACIÓN CON 1º AISLAMIENTO DE PA EN CULTIVO
Tratamiento EV con 2 antibióticos:• B-Lactámico (ceftazidima o cefepime).
• Aminoglucósido (tobramicina o amikacina).• Duración: 14-21 dias.
Durante o al finalizar el tratamiento se puede asociar tratamiento inhalado:• Tobramicina durante 3-4 semanas.
Realizar cultivo de control al mes de finalizar el tratamiento:
• Si es +: repetir el ciclo.
• Si es -: mantener el tratamiento inhalado durante 3-4 semanas.
EXACERBACIÓN EN PACIENTE COLONIZADO POR PA
Objetivos:• Recuperar la situación basal funcional.
• Disminuir el nº de UFC de PA en esputo.
Exacerbación moderada con enfermedad pulmonar leve:• Ciprofloxacino VO 30-40 mg/Kg en 2 tomas durante 3-
4 semanas
Resto de supuestos: EV durante 2-3 semanas con 2 ATB (según antibiogramas previos).• Mayor duración si: no mejoría satisfactoria o
afectación basal pulmonar grave.
El tratamiento EV se puede realizar:
• Hospitalizado:
• Exacerbación grave.
• Hemoptisis.
• Ausencia de posibilidad para hacerlo en domicilio.
• Necesidad de terapias de soporte (fisioterapia respiratoria).
• En domicilio (1º dosis intrahospitalaria):
• Exacerbación moderada.
• Función renal normal.
• No presenta reacción adversa a fármacos.
• Via venosa segura.
El tratamiento EV se puede realizar:
• Hospitalizado:
• Exacerbación grave.
• Hemoptisis.
• Ausencia de posibilidad para hacerlo en domicilio.
• Necesidad de terapias de soporte (fisioterapia respiratoria).
• En domicilio (1º dosis intrahospitalaria):
• Exacerbación moderada.
• Función renal normal.
• No presenta reacción adversa a fármacos.
• Via venosa segura.
MANTENER SIEMPRE EL TRATAMIENTO INHALADO
ESKERRIK ASKO!
BIBLIOGRAFÍA1) Pseudomonal infections in patients with COPD Epidemiology and management. David Lieberman and
Devora Lieberman. Am J Respir Med 2003; 2 (6): 459-468.2) Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease John G Bartlett,
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