ANSIEDAD EN URGENCIAS
CONCEPTO DE ANSIEDAD
CONCEPTO DE ANSIEDAD
La ansiedad es un conjunto de cambios psicofísicos en respuesta ante una situación amenazante
La ansiedad es una serie de signos que nos advierten de un peligro.
La ansiedad comprende signos psíquicos, signos somáticos y modificaciones de conducta
La ansiedad puede ser normal o patológica
ANSIEDAD NORMAL
La ansiedad normal es una respuesta apropiada ante una situación amenazante
La ansiedad cumple una función protectora de la integridad física y mental del individuo
Se suele acompañar de crecimiento individual, cambios, nuevas experiencias, descubrimientos de identidad y sentido de la vida.
ANSIEDAD NORMAL
Cambios psiquicos Aprehensión difusa desagradable vaga en
diferentes intensidades Cambios somáticos
Cefaleas, palpitaciones, opresión, inquetud…
Cambios conductales Sentimiento de vergüenza
ANSIEDAD NORMAL (CARACTERISTICAS) Estimulo externo definido o no Amenaza-Conflicto Proporcional al estimulo Mejora la capacidad de respuesta Es una respuesta adaptativa, dinamiza Cesa al cesar el estimulo La mayoría respondería igual
DIFERENCIA MIEDO Y ANSIEDAD
El miedo es una reacción de protección ante algo conocido o más o menos esperado
El miedo es una reacción aguda a algo inmediato
La ansiedad es una reacción a algo no conocido o poco definido en forma mantenida (subaguda o crónica)
ANSIEDAD PATOLOGICA
Sentimiento de inquietud, aprehensión anticipación difusa, interna, mantenida, no modificable por el individuo ni por el entorno
Estímulo inicial, sin repercusion en la evolución, desproporcionado
Internalización de la amenaza-conflicto Reacciones exageradas, inadecuadas, faltas de
objetivo, desadaptativas, evitativas y anticipatorias Paralizante, incapacitante, sensación de
hundimiento de caída al vacío, de volverse loco, de muerte inminente
EVALUACIÓN DE ANSIEDAD
Información del paciente sobre su estado interno
Comportamientos
Capacidad funcional
CLASES DE ANSIEDAD PSIQUICA (FREUD) Resultante de la inhibición de la líbido
Forma difusa de preocupación o temor que se origina en un deseo o pensamiento reprimido
Señal de peligro en el inconsciente
CLASES DE ANSIEDAD
Ansiedad normal, existencial y reactiva
Ansiedad en condiciones médicas
Ansiedad en trastorno psiquiatrico
CORRIENTES PSICOPATOGENICAS-TTO Psicoanalítica
conflicto psíquico entre deseos inconscientes sexuales o agresivos y las amenazas correspondientes del superyó o la realidad externa
Conductual La ansiedad es una respuesta
condicionada a estímulos ambientales específicos
Existenciales Conciencia de profundo vacío de
vida que les hace estar incómodos ante la inevitabilidad de su propia muerte
Biologicistas Alt neurofisiologica (Na,5HT,GABA)
lob temp dcho y g basales Que fue antes?
Psicoanalítica Aumentar la tolerancia No tiene sentido la erradicación
farmacológica Conductual
Siempre desensibilización Diversas técnicas de exposición
Existencial
Biologicistas Tratamiento farmacológico
BZD ATD Anticomiciales Antipsicoticos
Tratamientos combinados
BASES BIOLOGICISTAS
Estructural Lobulo temporal
derecho
Ganglios basales
Sistema nervioso autonomo (simpatico)
Adaptación a la estimulación continuada
Respuesta exagerada a la estimulación moderada
Neurotransmisores NA (simpatico)
Alt L coeruleus (TA) MHPG Beta-bloqueantes Betaagonistas-alfa2 adre
5-HT 5-HT1a pre y post (inh) Inh recaptación Inh 5HT2a
GABA (a) Recon GABA Recon BZD Recon barbituricos Recon ACV
ESTRUCTURA GABA A
2 alfa(6)2beta(4)1gamma(3)
DeltaRho(3)EpsilonPizeta
TRASTORNOS DE ANSIEDAD CIE-10
TAG Agorafobia (con o sin pánico) Trastorno de Pánico (TA) Fobia social Fobia simple
Trastorno de ansiedad por enfermedad médica Otros en otros capitulos
TEPT, TOC, T estrés, T adaptación, TCA, Afectivos, T mixto, disociativos, somatomorfos, neurastenia, despers, psicóticos, sustancias
BASES DEL TRATAMIENTO
Empatía Resonancia afectiva Expectativas del paciente Devolución Proactividad Propuesta e información de tratamiento
Que le va a ayudar Efectos secundarios Tiempos de latencia Objetivos
TRATAMIENTO DE ANSIEDAD
Ansiedad normal En población (familiar) En enfermos psiquiátricos
Ansiedad reactiva Evaluación del estimulo Evaluación de capacidad de respuesta
Ansiedad patológica
ANSIEDAD TRATAMIENTO IDEAL
FARMACOS ANSIOLÍTICOS APROBADOS EN ESPAÑA PARA TAG
GRUPO FARMACOLOGICO
PRINCIPIO ACTIVONOMBRE
COMERCIAL
LIGANDO α2δ PREGABALINA LYRICA®
ISRSPAROXETINA
ESCITALOPRAM
SEROXAT®
ESERTIA® /CIPRALEX®
IRSNVELANFAXINA
DULOXETINA
VANDRAL® /DOBUPAL®
CYMBALTA® /XERISTAR®
BENZODIACEPINA
ALPRAZOLAM
LORAZEPAM
CLORAZEPATO
TRANKIMAZIN® /TRANKIMAZIN RETARD®
ORFIDAL®
TRANXILIUM®
Fichas técnicas
FARMACOS ACONSEJADOS RTM-III TAG Antidepresivos
ISRS ISRNa
Benzodiacepinas Única o asociada a hipnótica Vida media larga
Bloqueantes beta Psicoterapia cognitivo-conductual (Beck,
16 sesiones)
RECOMENDACIONES PARA TAG BASADAS EN LA EFICACIA
¿POR QUÉ LYRICA ES EFICAZ EN EL TRATAMIENTO DEL TAG?
Existe una hiperexcitabilidad
neuronal asociada a la ansiedad (al igual
que en dolor neuropático y epilepsia).
La subunidad alfa-2-delta es una
proteína auxiliar asociada a los canales de
calcio dependientes de voltaje.
La unión de pregabalina a la subunidad
α2δ modula la entrada de calcio en la
neurona presináptica, reduciendo la
liberación de diversos
neurotransmisores excitadores a la
hendidura sináptica, disminuyendo
por tanto la excitabilidad neuronal
asociada a la ansiedad ( dolor neuropático
y epilepsia).
Pregabalina es un ligando alfa-2-delta con actividad analgésica, ansiolítica y anticonvulsivante.
EFICACIA DE OTROS ANSIOLÍTICOS EN TTO DE TAG
BENZODIACEPINASANTIDEPRESIVOS
(VELANFAXINA, DULOXETINA, OTROS)
Ventaja:
• Rapidez de acción
• Desventajas:
• Potencial de abuso y dependencia ( 8 sem )
• Sedación, fatiga
• Alteración cognitiva…s.t. en ancianos
• Amnesia Anterógrada
• Reacciones paradójicas
• No solas si depresión ( riesgo suicidio )
• Depresión respiratoria
Ventaja:
• No crea dependencia
Desventajas:
• Latencia del efecto 2-6 sem
• Efectos adversos:
•Disfunción sexual
•Síndrome de discontinuación• Efectos adversos cardiovasculares
Montgomery SA Pregabalin for the treatment of generalised anxiety disorder.. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2139-54. World Journal Biological Psychiatry 2008 Ficha técnica benz
EFICACIA DE PREGABALINA tanto ENSÍNTOMAS PSIQUICOS COMO SÍNTOMAS SOMATICOS
ISRS e IRSN tienen más eficacia contra síntomas psíquicos y menos frente a los somáticos
Benzodiacepinas son más eficaces en los síntomas somáticos y menos en los psíquicos
EFICACIA ANSIOLITICA DE PREGABALINA
Montgomery SA Pregabalin for the treatment of GAD Expert Opin Pharmacother. 2006
PREGABALINA: DIFERENCIAS CON OTRAS OPCIONES ANSIOLÍTICAS CON RESPECTO AL SUEÑO
Hindmarch I, Dawson J, Stanley N. A double-blind study in healthy volunteers to assess the effects on sleep of pregabalin compared with alprazolam and placebo. Sleep. 2005 Feb 1;28(2):187-93.
PREGABALINA BENZODIACEPINAS VENLAFAXINA
• Reduce el insomnio
y aumenta el tiempo
total y eficiencia del
sueño
• Aumenta el sueño
reparador (de ondas
lentas)
• Mejoran el tiempo
total y la eficiencia
del sueño
• Pero su uso crónico se
ha visto asociado con
desarrollo de
tolerancia, reducción
significativa del
sueño reparador (de
ondas lentas) y
empeoramiento en la
calidad del sueño
• Provocan insomnio en
hasta un 20% de
pacientes
• Parece no tener efecto
sobre el sueño
reparador
COMPARACION CUALITATIVA DE LAS OPCIONES TERAPEUTICAS ANSIOLITICAS DISPONIBLES
Clase de fármaco
Inicio del
efecto
Ansiedad Psíquica
Ansiedad Somática
Depresivos
asociados
Fav. del sueño
Benzodiacepinas
Alprazolam <7 días ++ +++ + +++
ISRS, IRSN
Paroxetina,
Escitalopram,
Venlafaxina
2-3 sem +++ + +++ +
Moduladores α2δ
Pregabalina
≤7 días +++ +++ ++ +++
EN CINCO DOMINIOS FUNDAMENTALES DE LA EFICACIA
Montgomery SA Pregabalin for the treatment of generalised anxiety disorder.. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2139-54.
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DEL TAG
El TAG es un trastorno crónico que requiere un tratamiento a largo plazo.
Después de conseguir la remisión el paciente debería continuar en tratamiento durante varios meses para evitar la recaída.
Treatment of Anxiety Disorders, OCD and PDSD Disorders The World Journal of Biological Psychiatry, 2008; 9(4): 248312 B. Bandelow et al.
•El Consenso de expertos recomienda:
– Una duración del tratamiento del TAG de al menos 12 meses
– El tratamiento con escitalopram, paroxetina, venlafaxina, duloxetina y pregabalina es más efectivo que placebo en prevenir las recaídas de la enfermedad.
– La benzodiazepinas solo se deberían utilizar como tratamiento a largo plazo cuando otros fármacos fallan.
• Los más frecuentes fueron:
• Mareo (31% pgb vs 9% pbo),
• Somnolencia (29% pgb vs 12% pbo),
• Sequedad de boca (15% pgb vs 6% pbo),
• Ambliopía (8% pgb vs 2% pbo)
• Descoordinación (7% pgb vs 1% pbo).
• Durante el tto con pregabalina la incidencia de disfunción sexual es baja en comparación con placebo:
• Disfunción eréctil en varones (2.9% frente a 0.7%)
• Disminución de la libido ( 1.5% frente a 0.3%)
• Eyaculación anormal ( 1.5% frente a 0.1%)
SEGURIDAD DE PREGABALINA A CORTO PLAZO
Los acontecimientos adversos en pacientes con TAG tratados con pregabalina son de intensidad leve a moderada y de carácter transitorio.
Montgomery SA Pregabalin for the treatment of generalised anxiety disorder.. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2139-54.
PGB TAMBIÉN ha demostrado ser bien tolerado y seguro en el TTO A LARGO PLAZO
SEGURIDAD DE PREGABALINA A LARGO PLAZO
La mayoría de los efectos secundarios:
• fueron de intensidad leve a moderada
• remitieron durante primeras semanas del estudio
Feltner et al. Long-term efficacy of pregabalin in generalizad anxiety disorder. Internacional Clinical Psychopharmacology 2008, 23:18-28
PERFIL COGNITIVO Y PSICOMOTOR DE PREGABALINA
Pregabalina 450 mg/día
Alprazolam 3 mg/día
Rapidez de reacción para frenar 0 ++
Rapidez de reacción para escoger 0 +++
Fusión crítica de parpadeo + +
Procesamiento rápido de información visual 0 +++
Tarea de seguimiento compensatorio
Exactitud de seguimiento + +++
Tiempo de respuesta con atención dividida 0 +++
Tarea de rastreo de la memoria a corto plazo de Sternberg 0 +++
Pregabalina tiene un perfil cognitivo y psicomotor más
favorable que las benzodiacepinas: en un estudio en voluntarios sanos el
tratamiento con pregabalina se diferenció en grado mínimo o nulo de placebo en
una serie de efectos cognitivos y psicomotores.
SEGURIDAD DE PREGABALINA COMO ANSIOLÍTICO
Montgomery SA Pregabalin for the treatment of generalised anxiety disorder.. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2139-54.
PGB a largo plazo NO PRODUCE SÍNTOMAS DE RETIRADA
SEGURIDAD DE PREGABALINA A LARGO PLAZO
Efectos adversos asociados a la discontinuación del tratamiento:
• el grupo tratado con PGB presentó menor número de síntomas de retirada que los pacientes tratados con placebo
• los síntomas de retirada más comunes fueron ansiedad, nerviosismo, irritabilidad e insomnio, sin establecerse diferencias estadísticamente significativas entre pregabalina y placebo.
PGB ha demostrado que no produce los síntomas de retirada del tratamiento propios de las benzodiacepinas y que en cierto modo, podrían producir paroxetina y venlafaxina XR.
Feltner et al. Long-term efficacy of pregabalin in generalizad anxiety disorder. Internacional Clinical Psychopharmacology 2008, 23:18-28
EN CINCO DOMINIOS FUNDAMENTALES DE SEGURIDAD
Clase de fármaco
Dependencia física
Síndrome abstinencia/retira
da
Deterioro
cognitivo y
psicomotor
Otros efectos
adversos
Interacciones con
medicamentos
Benzodiacepinas
Alprazolam SI SI SI Sedació
nSI
(CYP 3A4)
ISRS, IRSN
Paroxetina,
Escitalopram,
venlafaxina
NO SI NODisfunci
ón sexual
SI
(CYP 2D6)
Moduladores α2δ
PregabalinaNO NO NO Sedació
n NOMontgomery SA Pregabalin for the treatment of generalised anxiety disorder.. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2139-54.
COMPARACION CUALITATIVA DE LAS OPCIONES TERAPEUTICAS ANSIOLITICAS DISPONIBLES
*Concentración plasmática eficaz mantenida y clínicamente eficaz con la administración dos o tres veces al día. Ficha técnica LYRICA (pregabalina)
PGB: FARMACOCINÉTICA SIMPLE
Variable Propiedades Relevancia clínica
Absorción Tmáx 1 hRápida obtención de niveles plasmáticos
Biodisponibilidad 90%
Sin efecto de los alimentos
Constante en todo el intervalo de dosis
Administración con o sin alimentos
Farmacocinética
(150–600 mg/día)Lineal. Cmáx y AUC
proporcionales a la dosisAumento de la respuesta clínica en relación con la dosis
Semivida plasmática 6,3 h Administración dos veces al día
(posibilidad de tres veces al día)*
Estado de equilibrio 24 – 48 h Ajuste de dosis potencialmente
rápido
Unión a las proteínas No No desplaza fármacos unidos a
proteínas
Metabolizada No (<2%) Sin efectos hepáticos
Excreción renal 98% intacta Ajuste de dosis en la insuficiencia renal
LYRICA EN TAG: AUMENTO GRADUAL DE DOSIS
PAUTA DE TRATAMIENTO
Dosis INICIO 1ª semana - 75 mg
Dosis MINIMA EFICAZ 2ª semana 75 mg 75 mg
Dosis MEDIA
Aumentar la dosis semanalmente
según la respuesta del
paciente
150 mg 150 mg
150 mg 300 mg
Dosis MÁXIMA
Aumentar la dosis semanalmente
según la respuesta del
paciente
300 mg 300 mg
Mañana Noche