Psicopatología de la atención y la orientación
MR2 Fiorella Rusca Jordán
UNMSM – HNERM
Agosto 2010
Compendio de Psiquiatría "Humberto Rotondo" Lima 2008
Definiciones
• Atención: Función psicológica que nos permite seleccionar un estímulo o grupo de ellos del conjunto de una experiencia, y que implica, generalmente, un esfuerzo del sujeto para conseguirlo.
• Orientación: Es el conocimiento del medio ambiente y de sí mismo en un momento determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de acuerdo a sus intereses y necesidades.
ATENCIÓN
Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona 2006
Atención selectiva, consciente e incidental
• La conducta intencional de “prestar atención” consiste en orientar diversos sentidos hacia un foco de información selectivo.
• Atención selectiva puede ser consciente y voluntaria o incidental cuando el foco de información se cruza casualmente por nuestro campo de conciencia.
• Dado que el cerebro es un sistema finito y limitante, aunque pueda almacenar gran cantidad de información, alguna debe ser deshechada.
• Para Posner (1978) la atención consciente tiene una capacidad limitada: virtualmente se anula cuando sucede un hecho inesperado.
• La atención selectiva precoz consiste en un mecanismo de eliminación o atenuación de la información irrelevante, protegiendo a los analizadores superiores corticales de una sobrecarga de información. (Hillyard, 1985)
Neuroanatomía de la atención selectiva y de los estados de vigilancia
• Involucra:
• SISTEMA ATENCIONAL ANTERIOR
• SISTEMA ATENCIONAL POSTERIOR
• TÁLAMO
• GANGLIOS BASALES
• MESENCÉFALO
PERTURBACIONES DE LA ATENCIÓN
INATENCIÓN
• Incapacidad para cambiar el foco de atención frente a estímulos externos.
• El sujeto parece distraído o ensimismado, como si estuviera atento sólo a sus contenidos mentales.
• A la estimulación verbal suele responder correcta y escuetamente.
• Dificultad para repetir 4 o 5 números de una serie de dígitos.
• Inatención de origen orgánico
• Junto con la desorientación, pérdida de memoria y otras alteraciones cognitivas, la inatención es característica de estados agudos orgánicos.
• Paciente puede parecer afásico o amnésico.
• Inatención de origen psiquiátrico
• Acompaña todos los casos de inhibición motora.
• Epifenómeno que aparece junto al resto de psicopatología.
• En la melancolía y la esquizofrenia
• Estupor melancólico: paciente ensimismado en sus contenidos mentales tristes, delirantes, etc
• En la esquizofrenia, es más evidente en el fenómeno alucinatorio.
• En los pacientes crónicos es difícil diferenciarla de la apatía, abulia, anergia.
• La atención compartida o doble se ve en los ansiosos u obsesivos; parecen por un lado inatentos al exterior y por otro obstinados con sus síntomas.
• La atención puede quedar atrapada en cavilaciones pesimistas, hipocondríacas o fóbicas
DISTRAIBILIDAD
• Cambios bruscos o sincopados de la atención.
• La conducta del paciente denota que su atención se focaliza primero, por poco tiempo y segundo en múltiples estímulos.
• La traducción motora es de inquietud, hipercinesia o agitación
• Distraibilidad de origen orgánico
• Generalmente este síntoma se supedita a las oscilaciones del sensorio en los enfermos orgánicos.
• Frecuente en estados crepusculares y en los estados de intoxicación por alcohol y drogas
• Distraibilidad de origen psiquiátrico
• Característica de estados maníacos.• Pérdida para mantener la atención, conservando
la capacidad parcialmente para cambiarla.• Puede derivar de la rapidez del curso del
pensamiento y/o de la excitación en general.• El fallo en las pruebas atencionales deriva de la
premura de las respuestas, más que de una auténtica pérdida de la atención.
DESATENCIÓN
• El síndrome de negligencia: inatención, acinesia y negligencia hemiespacial (Brain, 1941; Critchley, 1966)
• La inatención unilateral sucede en lesiones focales de los hemisferios cerebrales.
• Tendencia a ignorar la mitad del espacio extrapersonal, manifestándose en tareas que requieren una percepción simétrica del espacio.
• Lesiones en hemisferio no dominante, localizándose la inatención en el lado opuesto de la lesión.
• Compromiso es de la capacidad de síntesis de los datos sensoriales, característica del hemisferio no dominante.
APATÍA
• Inatención apática• Dificultad para mantener la atención por
fatiga extrema, estados de desnutrición o en sobredosis de psicofármacos.
• Frecuente en procesos degenerativos difusos corticales y subcorticales.
• Paciente suele referir cansancio y dificultad para atender a las preguntas del entrevistador.
• Inatención motivacional
• En pacientes con alteraciones graves de la personalidad.
• Forma parte del negativismo
• Impresión que da es de desinterés
• Dada la subjetividad en la valoración de esta actitud, preferible utilizarla sólo para casos que no tengan otros síntomas psicopatológicos
Compendio de Psiquiatría "Humberto Rotondo" Lima 2008
Formas de exploración
• Durante la entrevista se observa la manera en que paciente presta atención a procedimientos del examen y a como responde a las preguntas.
• Precisar la magnitud del estímulo que es requerido para despertar su atención, el tiempo que la mantiene y como se desprende de ella.
• Pruebas como la cancelación de ceros (prueba de Valdizán) es muy útil.
• La resta seriada, por ejemplo de 7 en 7 desde 100.
• Exposición por segundos de una lámina que contenga 10 objetos. Se anota los que capta, aprende o identifica en ese tiempo.
Manual de Psicopatología General. Madrid 2007
• Generalmente responden “sí” a preguntas como las siguientes:
• ¿Ha tenido problemas últimamente para fijar la atención?
• ¿Le cuesta trabajo concentrarse en lo que hace?
• ¿Se desconcentra con facilidad y no puede seguir el hilo cuando lee un libro o mira la tv o conversa?
ORIENTACIÓN
Reconocimiento espacio temporal
• La percepción del espacio-tiempo no es uniforme en todos los humanos ni en todas las culturas.
• No obstante, hay ciertos elementos invariables respecto a la percepción del espacio, formas, colores, paso del tiempo, independientes del lenguaje.
• Orientación sobre el propio cuerpo y sobre el “yo” (individualidad) es un fenómeno universal (orientación psicofísica) relacionado con el desarrollo sensoriomotor y la etapa de formación de conceptos.
• La orientación alopsíquica (espacial o situacional) depende de que funcionen bien determinadas zonas del cerebro.
• El hipocampo se encarga de consolidar las imágenes topográficas del exterior.
• En esta función intervienen otras como la memoria y la percepción.
• Los pacientes con síndrome amnésico generalmente están desorientados en tiempo y espacio, e inversamente.
• Respecto al tiempo, se describen 4 modalidades de experiencia temporal:
1. El presente: tiempo a corto plazo, percepción o vivencia de intervalos cortos y simultáneamente del ritmo (timing)
2. El pasado: depende de la memoria a largo plazo, otorga vivencia de durabilidad
3. Perspectiva temporal: filosófica, cultural, social sobre el mundo
4. Vivencias de simultaneidad y sucesión, que impiden que el individuo se confunda frente a percepciones rápidas o inestables
DESORIENTACIÓN
• Berríos propone considerar 3 formas de desorientación:
• Desorientación orgánica• Pérdida de capacidad para situarse
correctamente en lugar y tiempo (mes, año, hora, día, domicilio, etc).
• En sujetos confusos dificultad para reconocer momento del día (mañana, tarde, noche)
• Insisten en estar en casa o que el médico es un familiar.
• Doble orientación:
• “Orientación errónea delirante” o “doble contabilidad”.
• Por ejemplo un paciente con esquizofrenia (con delirios y alucinaciones) puede orientarse respecto al espacio real del hospital y a la vez sustituir algunos elementos de ese espacio con elementos de su delirio.
• Debe diferenciarse de la confabulación del enfermo orgánico, de las asociaciones irrelevantes y la pseudorrespuestas.
• Falsa orientación
• “Orientación confabulada”.
• Paciente parece ignorar los parámetros espaciotemporales reales y sólo maneja sus propias coordenadas patológicas.
Exploración
• Preguntas como:
• ¿Sabe en que mes y año estamos?• ¿Qué día de la semana es hoy?• ¿Estamos en verano o invierno?• ¿Dónde vive Ud?• ¿Cómo ha llegado Ud aquí, solo o
acompañado?• ¿Desde cuando esta aquí?• ¿Dónde estaba Ud hace una semana?