PUESTA AL DÍA EN TERAPIAS COMPLEJAS
Teresa Elías Hernández Unidad de ETV y Circulación Pulmonar Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias HU Virgen del Rocío (Sevilla)
El diagnóstico de la TVP no es clínico, necesita confirmación con técnica de imagen.
Prevalencia de la TVP en torno al 20%
Algoritmo Diagnóstico
•Sospecha clínica •Determinación de Dímero D •Técnica de imagen: ecografía venosa
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
SOSPECHA CLÍNICA TVP
Síntomas
Dolor Tumefacción
Signos
Aumento de diámetro > 2 cm Edema Eritema Aumento temperatura Homans +
SOSPECHA CLÍNICA TVP
DIMERO D
• Es un producto de degradación de la fibrina y su concentración se encuentra elevada en presencia de una TVP
• Otras situaciones que elevan las cifras de DD
Edad avanzada -Hemorragia
Neoplasia -Insuficiencia renal
Embarazo y puerperio -Insuficiencia hepática
Postoperatorio reciente -Infecciones
• Un resultado positivo no es útil para confirmar el diagnóstico
• Su valor potencial es que un resultado negativo excluya la TVP
• Importante: tener en cuenta el método de determinación
DÍMERO D
Sospecha TVP
PC1 Baja/ Intermedia
Dímero D2
Negativo
TVP descartada
Positivo
Ecografía
PC1 alta
Ecografía
1. Probabilidad clínica escala Wells. 2. DD de alta sensibilidad (turbidimétrico, ELISA)
ALGORITMO DIAGNÓSTICO TVP
SOSPECHA CLÍNICA TEP
Algoritmo Diagnóstico •Sospecha clínica •Determinación de Dímero D •Técnica de imagen: angioTAC
Fase aguda (0-7 días)
• Anticoagulación parenteral + anticoagulantes orales antivitaminas K (AVK) ó anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)
ACOD desde el día 0: Rivaroxabán; Apixaban
Tratamiento a largo plazo (long-term) (7 días- 3 meses)
• ACO (AVK ó ACOD)
Excepto: Neoplasia activa y Gestantes (HBPM)
Tratamiento extendido (a partir de los 3 meses) • No es necesario en esta fase de tratamiento cambiar el anticoagulante
que se ha estado empleando en los 3 primeros meses • Neoplásicos: al menos 6 meses de HBPM a dosis terapéuticas
TRATAMIENTO INICIAL (FASE AGUDA) + TRATAMIENTO A LARGO PLAZO (LONG-TERM)
1. HBPM subcutánea
• Tratamiento de elección • Previo al inicio del tratamiento: hemograma y bioquímica básica • Dosificación: ajustada al peso • Monitorización de los niveles antiXa en situaciones especiales: pesos
extremos, gestación, alto riesgo hemorrágico, recurrencias.
1. FONDAPARINUX subcutáneo
• De elección sí: Trombocitopenia inducida por heparinas Alergia a HBPM
TRATAMIENTO INICIAL (FASE AGUDA) ANTICOAGULANTES PARENTERALES
HBPM Dalteparina Enoxaparina Tinzaparina Bemiparina Nadroparina
Nombre comercial
FRAGMIN CLEXANE INNOHEP HIBOR FRAXIPARINA
Dosis /12 h 100 UI/Kg/12 h 1 mg/Kg/12 h 85.5UI/Kg/12 h
Dosis/24 h 200 UI/Kg/24 h 1.5 mg/Kg/24 h
175 UI/Kg/24 h 115 UI/Kg/24 h 171 UI/Kg/24 h
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
• Reacción cutánea generalizada/localizada: rash cutáneo
• Hematomas/nódulos en el lugar de punción
• Hepatolisis: hipertransaminasemia
• Trombopenia
• Transitoria • Trombocitopenia inducida por heparina
• Osteoporosis (tratamientos > 4 meses)
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR EFECTOS ADVERSOS
1. Acenocumarol, warfarina: efectivos para prevenir recurrencias 1. Solapamiento con anticoagulantes parenterales (4-5 días) hasta alcanzar un
INR 2-3 durante 2 determinaciones consecutivas 1. Limitaciones
• Estrecha ventana terapéutica • Monitorización frecuente • Interacción farmacológica y alimenticia • Pacientes bien monitorizados tiene un INR en rango terapéutico el
60% del tiempo
ANTICOAGULANTES ORALES ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (AVK)
• Inhibidor directo de la trombina (factor II) Dabigatrán (PRADAXA®)
• Inhibidor directo del factor Xa
Rivaroxabán (XARELTO®) Apixabán (ELIQUIS®) Edoxabán (LIXIANA®)
ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA (ACOD)
NO FINANCIADO POR EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD PARA LA INDICACION DE ETV
Fármaco
Warfarina
Apixabán
ELIQUIS®
Dabigatrán
PRADAXA®
Edoxabán
LIXIANA®
Rivaroxabán
XARELTO®
Diana VKORC1 Factor Xa Trombina Factor Xa Factor Xa
Biodisponibili-dad oral
100% >50% 8% 62% >80%
Concentración pico 240 min 30-120 min 85-150 min 30-60 min 30-180 min
Tiempo hasta efecto pico
4-5 días 60-120 min 120 min 60-120 min 120-180 min
Vida media 40 h 8-15 h 14-17 h 10-14 h 5-9 h
Aclaramiento renal
< 1% 27% 80% 33% 33%
Dosis ETV Ajustada 10Bid/5Bid 150 Bid 60 Od 15 Bid/20 Od
Interacciones farmacológica
CIPP2C9,CIP3A4CYP1A2
drogas-albúmina
CYP3A4 P-glicoproteina
P-glicoproteina
P-glicoproteina
CYP3A4 P-glicoproteina
ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA (ACOD)
ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA
ANTES DE COMENZAR EL TRATAMIENTO CON ACOD
Hemograma, función renal y hepática
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ( inductores o inhibidores de CYP3A4 y P-glicoproteina)
Inductores: disminuyen la efectividad del ACOD • Fenobarbital Dexametasona • Carbamacepina Rifampicina • Fenitoina Hierba de San Juan
Inhibidores: aumentan el efecto del ACOD • Amiodarona Eritromicina Propafenona • Carvedilol Itraconazol Quinidina • Claritromicina Ketokonazol Ritonavir • Conivaptan Lapatinib Saquinavir • Ciclosporinas Mefloquine Tacrolimus • Diltiacem Nelfinavir Tamoxifeno • Dronedarona Nicardipino Verapamil
ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA EFECTOS ADVERSOS
• Efectos adversos: 5.8%
Cefalea Aumento de TA y retención hídrica Malestar general, mareos Intolerancia gástrica Prurito Diarreas
En pacientes con TVP o TEP sin neoplasia, como tratamiento anticoagulante a
largo plazo (primeros 3 meses) se sugiere dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o
edoxabán frente a los AVK (Grado 2B). Para pacientes con TVP o TEP sin
neoplasia que no son tratados con dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o
edoxabán , se sugiere AVK frente a HBPM (Grado 2C).
Factores Anticoagulante preferido
Justificación
Cáncer HBPM Más aún si: neoplasia de reciente diagnóstico, ETV extensa, metástasis, muy sintomático; vómitos, QT
Evitar tratamiento parenteral Rivaroxabán,Apixabán AVK, Dabigatrán y Edoxabán requieren anticoagulación parenteral inicial
Tratamiento oral una vez al día Rivaroxabán,Edoxabán, AVK
Enfermedad hepática y coagulopatía HBPM ACOD contraindicados si INR elevado debido a enfermedad hepática; AVK dificil control y INR puede no reflejar el efecto antitrombótico real
Enfermedad renal y ClCr < 30 ml/min AVK ACOD y HBPM están contraindicadas en la IRC severa. La dosis de ACOD con alteración de la función renal varía en función del ACOD.
Enfermedad arterial coronaria AVK, Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán
Los eventos coronarios arteriales parecen ocurrir más frecuentemente con Dabigatrán que con AVK. Esto no se ha visto con el resto de ACOD y han demostrado eficacia en esta enfermedad. Se debe evitar, si es
posible, la antiagregación, por aumento del riesgo hemorrágico.
Dispepsia o hª de hemorragia gastrointestinal
AVK, Apixabán Dabigatrán aumenta la dispepsia. Dabigatrán, Rivaroxabán y Edoxabán puede producir más hemorragia gastrointestinal que los AVK.
Mal cumplimiento AVK La monitorización del INR puede ayudar a detectar problemas. No obstante algunos pacientes pueden tener mejor cumplimiento con los ACOD por su menor complejidad
Uso de tratamiento trombolítico UNF Mayor experiencia en este uso en pacientes tratados con trombolíticos
Necesidad de revertir efectos AVK, HNF, Dabigatrán
Gestación HBPM Otros agentes pueden potencialmente atravesar la placenta
Costes, cobertura, licencias Varía según región y circunstancias individuales
FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Presión media de la Arteria Pulmonar (PAPm) > 25 mm Hg Presión Capilar Pulmonar enclavada (PCP) < 15 mm
Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) > 3u Wood
DEFINICIÓN HEMODINÁMICA
Guía ESC/ERS 2015 sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pumonar. Rev Esp Cardiol 2016; 69 (2):177e1-e62)
ALGORITMO DIAGNÓSTICO
Guía ESC/ERS 2015 sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pumonar. Rev Esp Cardiol 2016; 69 (2):177e1-e62)
1. TERAPIA DE APOYO
1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (GRUPO 1)
1.BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO (test de
vasorreactividad pulmonar positivo en HAPI, HAPH, HAPD)
Nifedipino: 120-240 mgrs Diltiazem: 240-720 mgrs Amlodipino: hasta 20 mgrs
2.VASODILATADORES PULMONARES ESPECIFICOS
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR (GRUPO 1) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO
Beraprost Epoprotenol Teprostinil Iloprost Selexipag
Ambrisentán (ET-A)
Bosentan (ET-AB)
Macitentán (ET-AB)
Riociguat Sildenafilo Tadalafilo
FISIOPATOLOGIA HAP
1. AMBRISENTÁN (Volibris®)
• Dosis: 5-10 mgrs/24 h • Alteración de la función hepática (0.8-3%) • Edemas periféricos
2. BOSENTÁN (Tacleer®)
• Dosis: 125 mgrs/12h • Alteración función hepática dosis dependiente (10%): monitorización
mensual • Edemas periféricos
3. MACITENTÁN (Opsumit®) • Dosis: 10 mgrs/24 h • No altera función hepática • Descenso de las cifras de hemoglobina
VASODILATADORES PULMONARES ESPECÍFICOS ANTAGONISTAS RECEPTORES ENDOTELINA
1. Inhibidores de la PDE-5
SILDENAFILO (Revatio®) • Dosis: 20 - 100 mgr/8 h • Efectos adversos: cefalea, rubor facial, epistaxis
TADALAFILO (Cialis®)
• Dosis: 2.5-10-20 ó 40 mgr/24 h • Efectos adversos similares a Sildenafilo
1. Estimuladores de la Guanilato Ciclasa
RIOCIGUAT (Adempas®) • Dosis: 1 mgr – 2.5 mgr/ 8 h • Efectos adversos: síntomas de hipotensión, síncope, intolerancia
digestiva • Contraindicado: antecedentes de hemoptisis
VASODILATADORES PULMONARES ESPECÍFICOS DONANTES DE ÓXIDO NÍTRICO
1. EPOPROSTENOL (Flolan®, Veletris®)
• Bomba de infusión y catéter permanente: 20-40 ngr/Kg/min • Efectos adversos: rubor, cefalea, diarrea, dolor piernas • Complicaciones: infecciones lugar acceso, obstrucción del catéter, sepsis • Evitar interrupción brusca de la infusión: efecto rebote
2. TEPROSTINIL (Remodulin®) • Bomba de microinfusión y catéter subcutáneo: 20-80 ngr/Kg/min • Efecto adverso: dolor en la zona de acceso, rubor, cefalea
3. ILOPROST (Ventavis®) • Vía inhalada: 2,5-5 μgr/4 horas • Efectos adeversos: rubor, dolor de mandíbula
4. SELEXIPAG (Uptravi®) • Via oral: 200-1600 mgr/ 12h • Efectos adversos: cefalea, rubefacciónnauseas, vómitos, diarreas, dolor
mandibular, artromialgias)
VASODILATADORES PULMONARES ESPECÍFICOS ANÁLOGOS DE LA PROSTACICLINA Y AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA PROSTACICLINA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR GRUPO 1 ALGORTIMO DE TRATAMIENTO
Guía ESC/ERS 2015 sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pumonar. Rev Esp Cardiol 2016; 69 (2):177e1-e62)
1.TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
Tromboendarterectomía: tratamiento de elección Angioplástia de arterias pulmonares obstruidas
2.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Anticoagulación oral Vasodilatadores pulmonares específicos: Riociguat (elección) en
monoterapia con combinado con ARE y/o Prostanoide
• Pacientes no candidatos a cirugía • Como terapia puente a la cirugía • En pacientes con HP residual tras la cirugía
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN PULMONAR TROMBOEMBÓLICA CRÓNICA (GRUPO 4)
GRUPO 2: HP SECUNDARIA A CARDIOPATÍA IZQUIERDA GRUPO 3: HP SECUNDARIA A ENFERMEDADES RESPIRATORIAS /HIPOXIA GRUPO 5: HP DE MECANISMO DESCONOCIDO Y/O MULTIFACTORIAL
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE BASE
TRATAMIENTO HIPERTENSIÓN PULMONAR (GRUPOS 2,3 y 5)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR COMPLICACIONES
1. ARRITMIAS • Arritmia auricular sintomática: signo de mal pronóstico • Arritmia ventricular maligna: poco frecuente • FA y flutter: intentar revertir a RS
2. HEMOPTISIS • Factor de riesgo de muerte • Más frecuente en HAPH, HAP CC y HPTEC • Embolización de arterias bronquiales
3. COMPLICACIONES MECÁNICAS • Derivadas de la dilatación progresiva de la AP: aneurisma AP,
rotura, disección, compresión de estructuras intratorácicas. • Sintomas y signos inespecíficos: dolor torácico, disnea, edema
pulmonar, muerte súbita
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