Hematología y Trasplante deProgenitores Hematopoyéticos
Dr. Gregorio Campos Cabrera
“Púrpuras”
Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo
Laboratorios Fátima de Michoacán
Púrpuras
Definición
Son las manifestaciones hemorrágicas causadas por la extravasación de eritrocitos de la circulación hacia la piel, tejido celular subcutáneo y/o mucosas
Es el término para nombrar colectivamente a las petequias, lesiones purpúricas y a las equimosis
Púrpuras
Definición
Petequias: lesiones de tamaño menor a 2 mmLesiones purpúricas: lesiones de 2 mm a 1 cmEquimosis: lesiones mayores a 1 cm
Dependen de: a) mecanismos hemostásicos plaquetarios, b) integridad vascular, y c) presión intravascular aumentada
Púrpuras
Púrpuras
Púrpuras
Regulación de la producción plaquetaria
La cuenta plaquetaria permanece estable y se modifica en procesos fisiológicos o patológicos
La cuenta plaquetaria normal es de 150 a 450 x 109/L
El volumen plaquetario medio tiene relación inversa con la cuenta de plaquetas
Púrpuras
Regulación de la producción plaquetaria
El cuerpo mantiene la masa plaquetaria normal y no la cuenta plaquetaria en sangre periférica. La tercera parte de la plaquetas son almacenadas en el bazo
Los megacariocitos en la médula ósea responden a los cambios en la demanda de las plaquetas y secreción de trombopoyetina incrementando su número, tamaño y ploidias
Púrpuras
Regulación de la producción plaquetaria
Cada megacariocito produce de 1000 a 3000 plaquetas al día
Se producen de 35,000 a 45,000 plaquetas por microlitro al día = 35,000,000,000 por litro
La producción puede incrementarse hasta 6 veces
Púrpuras
Púrpuras
Púrpuras
Púrpuras
Púrpuras
Púrpuras
Púrpuras
Púrpuras
Trombocitopenia o trombocitopatías
Secuestro esplénicoTransfusión masiva (dilucional)Aplasia de megacariocitosAsociada a infecciónDeficiencias nutricionales y por alcoholPúrpura trombocitopénica autoinmune (PTI)Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)Síndrome urémico hemolítico (SUH)
Púrpuras
Trombocitopenia o trombocitopatías
Trombocitopenia inducida por heparina y otras drogasCoagulación intravascular diseminadaSíndrome antifosfolípidosTrombocitopenia asociada a enfermedad autoinmunePúrpura postransfusionalPúrpura neonatalTrombocitopenia del embarazo
Púrpuras
Trombocitopenia o trombocitopatías
Anemia de FanconiSíndrome de Wiskott – AldrichSíndrome de Kasabach – MerritSíndrome de Bernard – SoulierTrombocitopenia con ausencia de radioTrombastenia de GlanzmanSíndrome de Alport
Púrpuras
Vascular no palpable
Púrpura senilUso de glucocorticoidesDeficiencia de vitamina CTraumática y quemadurasInfecciosasEmbólica y trombóticaAlérgicaAsociada a drogas
Vascular palpable
Vasculitis cutáneasHenoch –
SchönleinEnfermedad
colágenaHipersensibilidad
DisproteinemiasPrimariasSecundarias
Púrpuras
Presión intravascular aumentada
Maniobra de ValsalvaTos y vómitoParto Púrpura por succiónEstasis venosaAltitudes elevadas
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Definición
Es una alteración autoinmune caracterizada por cuenta de plaquetas disminuida y sangrado mucocutáneo
Incidencia de 100 casos por millón por año y la mitad de estos casos ocurren en niños
Primaria o secundaria, aguda o crónica, infantil o adultos
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Niños Adultos
Edad (años) 2 - 4 15 – 40
Sexo (m:h) igual 2.6 : 1
Presentación aguda (< 1 sem)
insidiosa
Síntomas sangrados mayores
sangrados menores
Plaquetas < 20,000 < 20,000
Remisiónespontánea
83 % 2 %
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Niños Adultos
Curso crónico 24 % 43 %
Respuesta a esplenectomía
71 % 66 %
Remisión completa
89 % 64 %
Hemorragia cerebral
< 1 % 3 %
Muerte por sangrado agudo
< 1 % 4 %
Muerte por enfermedad
crónica
2 % 5 %
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Fisiopatología
1)Producción de autoanticuerpos, plaquetas recubiertas son fagocitadas por el SER del bazo e hígado
2)Al degradarse las plaquetas amplifica las respuesta inmune inicial y puede generar otros epítopos
3)Los epitopos son presentados a los CD4 para producir un clon que activa a los linfocitos B y producen mayor cantidad o nuevos anticuerpos
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Diagnóstico
Historia clínica
Tipo de sangrado (coagulopatía o trombocitopatía)Severidad, duración y extensión de los sangradosDeterminar enfermedades que ocasionen trombocitopeniaDeterminar enfermedades asociadas de tipo inmuneCondiciones con riesgo alto de sangrado
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Exploración física
Valorar el tipo, severidad y extensión del sangradoValorar riesgo de sangrado a órganos vitalesExcluir trombocitopenia no inmunológicaValorar enfermedades asociadas con trombocitopenia de tipo inmunológico
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Laboratorio
Biometría hemática y frotis de sangre periféricaCoagulaciónPerfil inmunológicoAspirado de médula óseaAnticuerpos anti-plaquetasOtros estudios
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Tratamiento de primera línea
ObservaciónPrednisona: respuestas del 60 %Inmunoglobulina G IV: respuesta del 80 %Inmunoglobulina anti-Rh: respuesta del 70 %
Esplenectomía: respuesta de 66 %
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Criterios de respuesta
Respuesta completa: cuenta plaquetaria normal sin recibir tratamiento y que sea mantenida por lo menos 2 meses
Respuesta parcial: cuenta plaquetaria mayor a 50 x 109/L sin tratamiento o cuenta plaquetaria normal con dosis de mantenimiento
Sin respuesta: cuenta menor a 50 x 109/L
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Criterios de PTI crónica
Tratamiento previo con esteroides y esplenectomía
Cuenta plaquetaria menor a 50 x 109/L
Sin enfermedad que ocasione trombocitopenia
Duración de la trombocitopenia mayor a 3 meses
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Tratamiento de segunda línea
Pacientes con fallas a línea anterior y tienen sagrados o requieren dosis altas de esteroides
Esteroides en pulsos, IgG IV, Ig anti-RhAlcaloides de la vincaDanazol y dapsonaInmunosupresores: ciclofosfamida y azatioprina
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Tratamiento de tercera línea
Pacientes con falla segunda línea o que estén es estudios clínico y pasen directamente de la primera línea
Interferón alfa 2 bAc monoclonales: Rituximab, CampathInmunosupresores: CsA, micofenolato mofetil, otrosPlasmaféresis sola o con inmunoadsorciónQuimioterpaia sola o combianadaOtros
Púrpura trombocitopénica autoinmune
RC (%) RP (%) NR (%)
Azatioprina 20 45 35
Ciclofosfamida
28 29 37
Alcaloides 16 33 51
Danazol 4 50 46
IgG IV 3 71 26
Anti Rh 9 27 64
Plasmaféresis
0 18 82
Colchicina 0 25 75
Vitamina C 0 10 90
Quimioterapia
50 50 0
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Epidemiología
88 pacientes con trombocitopenia autoinmune de Octubre de 2003 a Junio de 2007 (45 meses)
A todos los mayores de 15 años se les realiza perfil inmunológico y en menores si hay cronicidad
10 Trombocitopenias del embarazo, 3 SAF, 2 LES
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Niños Adultos
Edad 24 64
Sexo (m:h) 12/12 (1:1) 48/16 (3:1)
Sangrado mayor 7/24 (29%) 15/64 (23%)
Plaquetas < 20,000 20/24 (83%) 28/64 (43%)
Curso crónico2 Esplenectomizados
3/24 (12%) 15/64 (23%)
Muerte por sangrado 0/24 (0%) 2/64 (3%)
Muertes no relacionadas
0/24 (0%) 5/64 (8%)
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Niños Adultos
Agudos en Tx 0 8
Esplenectomía 3/24 (12%) 9/64 (14%)
Ac anti carolipinas 0/24 (0%) 1/64 (0.15%)
Ac Anti nucleares 0/24 (0%) 1/64 (0.15%)
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Tratamiento inicial con MPD 45 pacientes, 8 evolución a cronicidad (18%), 7 muertes
Tratamiento inicial con PDN 27 pacientes, 6 evolución a cronicidad (22%)
Esplenectomia 12 pacientes, 2 en vigilancia y 2 (17%) en tratamiento de segunda línea (1 adulto y 1 menor), 2 (17%) muertos
Transfunsión de plaquetas y evolución a cronicidad 6/24 (25%), muertos 7/24 (29%)
PTT - SUH
Microangiopatías trombóticas (PTT - SUH)
Son enfermedades oclusivas de la microcirculación que se caracterizan por agregados plaquetarios a nivel renal o sistémico, trombocitopenia y anemia microangiopática
En la púrpura trombocitopénica trombótica la agregación plaquetaria causa isquemia cerebral (principalmente) y a otros órganos
En síndrome urémico hemolítico la agregación plaquetaria es principalmente a nivel renal
PTT - SUH
Causa Presentación clínica
Trombos sistémicos
Factor vW grandes
PTT
Trombos con predominio renal
Toxina Shiga SUH asociado a E. coli (niños)
Deficiencia de Factor H
SUH familiar
Trombos renales o
sistémicos
Trasplante o drogas
PTT o SUH
PTT - SUH
Fisiopatología PTT
Deficiencia en actividad de ADAMTS 13 (metaloproteinasa)Familiar o adquirida asociada (inmunológica)
Asociada a trasplante y drogasMultímeros de Von Willebrand anormalmente largosAdhesión y agregación plaquetaria excesivasMicroangiopatía trombótica
PTT - SUH
PTT - SUH
Fisiopatología SUH
Infección enteral por E. coli O157:H7Toxinas en la circulación fijándose a endotelio renal, células glomerulares y tubulares
Expresión de más moléculas de globotriasosilceramida
Multímeros de Von Willebrand anormalmente largos
Expresión de factor tisular Adhesión y agregación plaquetaria excesivasMicroangiopatía trombótica
PTT - SUH
PTT - SUH
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Trombocitopenia (100 %): síndrome purpúrico variableAnemia microangiopática (100 %): esquistocitos, Coomb´s directo negativo, bilirrubina indirecta y DHL elevadas Alteraciones renales (88 %): elevación de creatinina, proteínuria, hematuria, oliguria, insuficiencia renalAlteraciones neurológicas (92 %): estado de alerta común, anormalidades focales menos comunesFiebre (98 %): grado variables
PTT - SUH
PTT - SUH
Tratamiento
Recambio plasmático continúo hasta normalizar cuenta de plaquetas → recambio plasmático intemitente → vigilancia
Infusión de plasma fresco
Esteroides o inmunosupresión (?)