¿Quéhemosdesabersobrelaenfermedadporacúmulode
grasaenelhígado?
Dra.TeresaCasanovasTaltavull,hepatólogaypresidentadeASSCAT(AssociacióCatalana
dePacientsHepàtics)
TercerasesiónCursoPacienteExperto2020
Barcelona,mayo2020
Índice- Introducción.Algunasdefiniciones
- Cambiodenombredelaenfermedadporhígadograso
-HistoriaNatural.Progresióndelaenfermedad
-Prevención.MedidasdeSaludPública
-Mecanismosdelaenfermedad.Fármacosenestudio
-Diagnósticopormétodosnoinvasivos
-Calidaddevidadelospacientesconhígadograso
-Controlporequipomultidisciplinar.Enfermedadesextrahepáticas
-Progresióndehígadograsoacirrosisyahepatocarcinoma(HCC)
-Tratamiento:dieta,ejercicio,cirugíabariátrica,trasplantehepático
Introducción
El diagnóstico Esteatohepatitis No Alcohólica (NASH,ensussiglaseninglés)seacuñóporvezprimerahace35 años, para describir: “Una enfermedad hepáticaque hasta entonces era desconocida y que en labiopsia hepática se parecía a una hepatitis agudaalcohólicaperoaquellospacientesnobebíanalcohol.Sevioquepodíaprogresaracirrosis”.
El hecho de que este pequeño grupo inicial depacientes estudiados inicialmente no consumieranalcoholhizoqueaestaenfermedadlallamaranNASH.
El diagnóstico de NASH no cubre las necesidades y expectativas actuales. Hace falta una nueva definición para la enfermedad del hígado graso asociada a alteraciones metabólicas (como diabetes, dislipemia, etc.) y a inflamación hepática crónica. Se ha publicado la adopción de una nueva terminología diagnóstica con un consenso internacional de expertos. 2020 Journal of Hepatol/Gastroeneterology.
ESPECTRODENAFLD/NASH-CIRROSIS
Progresióndelaenfermedadhepáticaenrelaciónconalcohol(esteatosis,hepatitisalcohólica,cirrosis)
90%
20%3-10%
LancetGastroenterolHepatol2020;5:485-593
CAMBIODENOMBREDENAFLD/NASH:
AHORAMAFLD(disfunciónmetabólica)
Propuestadediagnósticoencasodeesteatosishepática
MEslametal.J.Hepatol2020
LaheterogeneidaddelaenfermedadMAFLDenlapresentaciónclínicayenel cursode la enfermedaddel hígado graso está influenciadapor factorescomo la edad, el sexo, el origen étnico, la ingesta de alcohol, los hábitosalimentación,elestadohormonal,lagenéticayepigenética,lamicrobiotayel estado metabólico. Incluso es probable una distinta contribución defactores en un individuo a lo largo el tiempo y que diferencias entreindividuosconfigurencómosemanifiestalaenfermedadysuevolución.
MEslametal.Gastroenterol2020
VariacióninterindividualenlosfactorespredominantesdeMAFLD
La interacción dinámica entre predisposición genética, factoresambientales y síndromemetabólico pueden tener una gran variaciónindividual.Laidentificacióndelascaracterísticaspredominantespuedeayudarenlapersonalizacióndelosmedicamentos.
MEslam.Gastroenterology2020;158(7):1999-2014
HistoriaNaturaldelaEnfermedadporGrasaHepática
GluchowskiNLetal.NatRevGastroenterolHepatol.2017Jun;14(6):343-355BiopsiaHepática,áreasdemacro-esteatosisydemicro-esteatosis
Biopsia hepática con esteatosis en relación con obesidad, NAFLD
Estadios progresivos de la fibrosis en NASH, F1 hasta F4-cirrosis F1:Perisinusoidal F2:Perisinusoidal+Portal
F3:Puentesfibrosis F4:Cirrosis
Slidecredit:clinicaloptions.com
años
NAFLD
¿Cómohacereldiagnóstico?
Métodosnoinvasivos
¿Cómohacereldiagnóstico?- Diagnóstico mediante ecografía y analítica. El problemadiagnósticoenpacientesconNAFLDesladiferenciaciónconNASHyconocerelestadiodefibrosishepática.- Si NASH / fibrosis avanzada, mayor riesgo de desarrollarcomplicacionesdelaenfermedadhepáticacrónica.- El FibroScan® con sonda XL y CAP (parámetro de atenuacióncontrolada) es la técnica no invasiva más prometedora paradetectar y cuantificar la esteatosis hepática y puede compararseconunaecografíaabdominalque,apesardesuslimitaciones,siguesiendoelmétodomásutilizado.-LapuntuaciónFIB-4ylapuntuaciónNAFLDsonmétodosparaeldiagnóstico no invasivo de fibrosis/cirrosis mediante análisis.Dada la alta prevalencia de NAFLD en la población general, losmétodos no invasivos podrían usarse en la práctica clínica comoherramientasdeprimeralínea.
PuntuacionesnoinvasivasdefibrosisporNASH
*NFS: www.mdcalc.com/nafld-non-alcoholic-fatty-liver-disease-fibrosis-scoreorgihep.com/calculators/hepatology/nafld-fibrosis-score
**FIB-4: www.mdcalc.com/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosisorgihep.com/calculators/hepatology/fibrosis-4-score
NAFLD
NAFLDFibrosisScore(NFS)* FIB-4**
Edad + +
AST + +
ALT + +
Plaquetas + +
IMC(ÍndiceMasaCorporal) +
Albúmina +
Alteracióndelaglucosaenayunasodiabetes
+
Prevención
MedidasdeSaludPública
DeclaracióndelaEASLsobrealimentosyobesidadenrelaciónconlaenfermedaddelhígadograsonoalcohólico(NAFLD)
• Promover cambios en la infraestructura para fomentar la actividad física (carril bicicleta, circuitos gimnasia, juegos…).
• Promover consumo de agua en vez de bebidas azucaradas, agua potable accesible para niños y adultos en instalaciones públicas, parques, escuelas y lugares de trabajo.
• Promover políticas para restringir publicidad y comercialización de bebidas azucaradas y alimentos con exceso de azúcar y sal para los niños.
• Implementar medidas fiscales para las bebidas azucaradas y, por otro lado, subsidios para frutas y verduras.
• Etiquetado nutricional obligatorio en los alimentos e información de las calorías en los menús de restaurantes.
• Etc.
ActualizaciónObesidad
CargarelacionadaconlaobesidadenlospaísesdelaOCDE.Economíaensuprevención:
-Laepidemiahaaumentadoenlosúltimoscincoaños.-Lasdisparidadessocialesenlaobesidadpersistenyhanaumentadoenalgunospaíses.
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
Paramejorarelentornoquefavorecelaobesidad…
-Nohayunremediosencilloyrápido.
-Noessóloelimpuestosobreelazúcaromejorareletiquetadode
losalimentosolapromocióndealimentossaludables.
-Setendríanquemodificaractitudessocialesycómosepercibela
comida.
- Más educación en temas de dieta y salud de una manera
científicayseriadesdeniños.
Entornosquepuedenfavorecerlaobesidad:
Calidad de vida (CVRS) percibida en los pacientes con hígado graso
-Difícildeevaluarycuantificar.-Seutilizancuestionariosvalidados.
Impactodelaobesidadenlasaludpercibida(CVRS)
Vidasocialyfamiliar
AnsiedadDepresión
DisminuciónMovilidad
Doloresarticulares
Cansancio
CalidaddeVida
DisminucióndelasaludpercibidaporelpacienteconNASH,F3yF4.Losresultadosseasocianconelnivelde
fibrosis
SF-36:Esuncuestionariogenéricodecalidaddevidapercibida.Comparando los resultados entre los pacientes con NASH (F3,fibrosisenpuentesyF4,cirrosis)ylapoblacióngeneral.
F4 F3
DisminucióndelasaludpercibidaporelpacienteconNASHF3yF4.Losresultadosseasocianconelnivel
defibrosis
CLDQ: Es un cuestionario específico de calidad de vida enpacientesconenfermedadhepáticacrónica.
Conclusiones
- Los hallazgos muestran que los pacientes con NASH experimentan una disminución en su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). - Actualmente no existe un tratamiento farmacológico aprobado para NASH. - NASH se considera una enfermedad “silenciosa”, ya que muchos pacientes pueden no tener síntomas específicos hasta fases avanzadas. - En muchos casos, los síntomas son inespecíficos o se producen por las posibles complicaciones asociadas con la NASH.
Mecanismosdelaenfermedad
Fármacosenestudio
ProgresióndeNAFLDaNASHconfibrosisyfactoresderiesgo
Tratamientos frente a las complicaciones de la NASH: oportunidades y retos actuales
Jean-FrançoisDufouretal.Gut2020
TratamientosdeNASHenestudio. Retosactuales
Justificación de la terapia combinada para tratar laesteatohepatitisnoalcohólica(NASH):
- Se podrían combinar fármacos con diferentesmecanismosdeaccióndirigidosalaesteatosishepática,alainflamacióny/oalafibrosis.
- Idealmente, las combinaciones deberían ser seguras ytener efectos positivos más allá del hígado, como seríapérdida de peso, prevención y protección cardiovascular,reducción de lípidos y mejora de la sensibilidad a lainsulina.
Efectodelasbacteriasintestinalesenlafibrosishepáticaylagénesistumoral(ejemicrobiota-hígado).TakakuraKetal.
Dianasterapéuticasymedicamentosenestudio
OseiniAM,SanyalA.Therapiesinnon-alcoholicsteatohepatitis(NASH).LiverInt.2017;37Suppl1:97-103
NASH se asocia a enfermedades extrahepáticas:- Los pacientes precisan información y control por parte de un equipo multidisciplinar.
MetabolicLiverInflammationandComorbiditiesinNAFLDGastroenterology2020,Vol.158,No.7
Seprecisacontrolporunequipomultidisciplinarcoordinado.Complicacionesextrahepáticas
- Las tres complicaciones principales de los pacientes con NAFLDson:enfermedadescardiovasculares,cánceryenfermedadhepáticacrónica.- Estas complicaciones se correlacionan con la gravedaddel dañohepático, loque sugiereque laNAFLD,peroenespecial laNASH,contribuyeaunestadoinflamatoriogeneraldelorganismo.- La implicación clínicaesque lospacientes conNAFLD requierenunaevaluaciónmultidisciplinaria,conespecialistasparacontroldesudiabetesmellitusylasposiblescomplicacionescardiovasculares.- Podrían beneficiarse de unprotocolo compartido y coordinadode intervenciones terapéuticas y de prevención para disminuir elriesgocardiovascularyfrenarlaprogresión.
EnfermedadesasociadasaNAFLD/NASH
Cáncerasociadoaobesidad
Evolucióndecirrosis-NASHaHCC.Conceptosactualesyfuturosretos.
Historia natural de NAFLD/NASH: Evolución a cirrosis-NASH y carcinoma hepatocelular (CHC)
Clinical Liver Disease, Volume: 8, Issue: 4, Pages: 100-104,
DeNASHacirrosisyHCC:conceptosactuales
QM.Ansteeetal.NatRevGastroenterol&Hepatol2019;16:411
Modificanlaprogresióndelaenfermedad
Tratamientosactuales:-Cambiosenelestilodevida.-Dietasaludableyejerciciofísico.-Cirugíabariátrica. -Trasplantehepático.
Resumendeltratamientonutricionalparaelhígadograso
MRomero-Gómez,SZelber-Sagi,MTrenell.TreatmentofNAFLDwithdiet,physicalactivityandexerciseJournalofHepatology2017vol.67j829–846
TratamientoycambiosenelestilodevidaenlaspersonasconcirrosisporNASH
P.Tandon,A.Berzigotti.SeminarsinLiverDiseases2020
Interacciónobesidad-alcoholeneldesarrollodeunaenfermedadhepáticamásgrave
MRomero-Gómez,SZelber-Sagi,MTrenell.TreatmentofNAFLDwithdiet,physicalactivityandexerciseJournalofHepatology2017vol.67j829–846
Mejorperfusión
Mejorperfusiónvascular
TratamientodelaobesidadrelacionadaconNAFLD
Cirugíabariátrica(CB)yNAFLD
-DefinicióndeCirugíaBariátrica:Esunaintervenciónqueproducepérdidadepesoybeneficiosmetabólicos.-LaCirugíaBariátricatieneunas indicacionesespecíficas:reduce lamortalidad, las comorbilidades y las visitas médicas en pacientesobesosconIMC>40.
Management BS criteria: • Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery AfterSurgery(ERAS).SocietyRecommendations.ThorellA.etal.WorldJSurg(2016)40:2065–2083.•PracticalRecommendationsoftheObesityManagementTaskForceoftheEuropeanAssociationfortheStudyofObesityforthePost-BariatricSurgeryMedicalManagement.BusettoL.ObesFacts2017;10:597–632.Informationtopatients:•PsychologicalaspectsofBSasatreatmentofobesity.CurrObesRep2017;6(1):71-78.
Sehade tenerencuentaque laCBes invasiva, tieneuncosteyunos riesgos, si ya ha progresado a cirrosis, lo cual limita supotencialcomountratamientogeneralizadoparaNASH.
Cirugíadepérdidadepeso
Trasplante Hepático en CIRROSIS-NASH±HCC
-ActualmenteseobservaunaumentoenlanecesidaddetrasplantedehígadoenpacientesconNASH,algunosconHCC,queademásafrontanunaseriededificultades.-EnpacientesconNASHyHCCseprecisantratamientosparafrenarlaprogresióndelHCCmientrasesperaeltrasplante.-Laobesidadpresentaproblemasespecíficostantomédicoscomoquirúrgicosduranteydespuésdeltrasplante:- ¿Reduccióndepesoantesdeltrasplantedehígado?¿Cuáleslamejormaneradelograrlo?Talvezseabeneficiosoperoesimportanteevitarladesnutriciónproteicaylasarcopenia.
- ¿ElIMCdeberíalimitarlaaceptaciónatrasplante?- ¿Mayorriesgodeobesidaddespuésdeltrasplantedehígado?
Introducción / Antecedentes
-Laobesidadesunaenfermedadcrónicagraveyestáasociadaconmúltiplescomorbilidades.
-Lapérdidadepeso,inclusolamoderada,mejoralasaludyreduceelriesgodecomorbilidadesrelacionadasconlaobesidad.
- Pero la pérdida de peso es difícil; y prevenir la recuperación depesodespuésdelapérdidadepesopuedeseraúnmásdifícil.
Conclusiones
Lapérdidadepesomejoralascomplicacionesrelacionadasconlaobesidad