Radio-embolizacion (SIRT), una opcion de tratamiento loco-regional en lesiones
hepaticas
Dra González- FloresHospital Virgen de las Nieves
Granada
¿Son frecuentes las metástasis hepáticas del CCR?
• El 35% de casos se presentan como estadio IV al diagnóstico y entre el 20 y 50% de los estadio II y III progresan a estadio IV.
• La localización más frecuente de las metástasis es el hígado.
• El 50% de los pacientes con CCR desarrollan mts hepáticas en algún momento durante el curso de su enfermedad.
• El 30-40% de los casos presentan metástasis hepáticas aisladas en el momento de la recidiva o al diagnóstico.
TECNICAS DE TRATAMIENTO MINIMAMENTE INVASIVASRADIOEMBOLIZACION HEPATICA
Selectividad del tratamiento de RE
TACE
TARE
Dependiente de vasos y partículas
Dependiente del flujo sanguíneo hepático
Sangro B, et al. J of Hepatol 2012;56:464-473.
FUNDAMENTO DE LA RADIOEMBOLIZACIÓN
• La circulación hepática está organizada con un doble sistema sanguíneo, la arteria hepática y la vena porta.
• La arteria hepática suministra >90% de la sangre al tumor hepático, pero solo un 20-30% al tejido hepático sano.
• Aprovecha la hipervascularidad del tumor.
Flujo arterializadoIncremento de la act. neoangiogénica
TARE vs. TACE
Sangro B, et al. J of Hepatol 2012;56:464-473.
PARTÍCULAS
EMBOLIZANTES
Oclusión transitoria:- Gelatin sponge- Degradable starch- Autologous blood clot
Oclusión permanente:- PVA particles
(50-250µm)- Drug Eluting Beads
(100-300-700µm)- Embospheres
(100-300µm)
Thera-Sphere® BTG, UK20-30µm. 2500Bq/esfera.
SIR-Spheres, SIRTEX, Australia20-60µm. 50Bq/esfera.
PARTÍCULAS
RADIOACTIVAS
INDICACIONES
• Hepatocarcinoma.
• Colangiocarcinoma intrahepático
• Metástasis hepáticas:
– Carcinoma colorrectal.
– Tumores neuroendocrinos.
– …
CONTRAINDICACIONES
• Lesión no hipervascular (baja dosis sobre la lesión).
• Cirrosis hepática descompensada. Ascitis clínica.• Insuficiencia hepática (transaminasas >5 veces el
valor normal). • Obstrucción de la vía biliar.• Previsión de alta dosis sobre el pulmón (shunt
>20%).• Bilirrubina >2mg/dl.• Albúmina <3g/dl.• Afectación tumoral >70% del volumen hepático.• Tratamiento previo con RT externa hepática.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
1. FASE DE PLANIFICACIÓN
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN (TC-MR-PET)
ARTERIOGRAFÍA
GAMMAGRAFÍA 99mTc-MAA
VOLUMEN A IRRADIAR/CÁLCULO DE DOSIS
2. FASE DE TRATAMIENTO
ARTERIOGRAFÍA
INFUSIÓN DE ESFERAS DE 90Y
DOSIMETRÍA HEPÁTICA
➤ ARTERIOGRAFÍA SELECTIVA ARTERIA HEPÁTICA (Cateterdiagnóstico 4 ó 5 F, luz interna 0,038”)
1ª ARTERIOGRAFÍA. Inyección 99mTc-MAA.
➤ INYECCIÓN de los 99mTc-MAA en la misma localización que vayamos a hacer el tratamiento
VALORACIÓN IMÁGENES SPECT-TC
• Coincidencia lesión-perfusión con MAA.
• Ausencia de trazador en tracto digestivo ni vesícula.
• Cálculo del volumen perfundido con MAA (extrapolación a la distribución de las microesferas).
• CÁLCULO DE LA DOSIS• NECESITAMOS SABER:
– Shunt hepatopulmonar.– Volumen a irradiar.– Volumen hepático total.– Comunicaciones
arteriales extrahepaticas
Efectos secundarios• Bien tolerado, con poca toxicidad.
– Nauseas y vómitos ( 20-30%)
– Molestias abdominales( 23-56%)
– Fiebre 3-12%
– Astenia 54-61%
• Efectos graves, poco frecuentes:Toxicidad hepática – Ascitis, ictericia
– 4-8 s tras RE
– Similar a s. de obstruccion sinusoidal .
• Neumonitis: Rara si el cálculo del shunt se hizo bien.
• Complicaciones gastrointestinales: Raras la úlceras gastroduodenales si la arteriografía se hizo con minuciosidad.
• Buena selección de los pacientes < efectos adversos.
Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(4):244–257
Integrando Radioembolizacion en CCRm
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90Y = yttrium-90; ESMO = European Society for Medical Oncology; mCRC = metastatic colorectal cancer; NCCN = National Comprehensive Cancer Network
• 1. N Engl J Med 2000; 343:905-14; 2. Lancet 2000; 355:1041-7; 3. J Clin Oncol 2004; 22:23-30; 4. N Engl J Med 2004; 350:2335-42; 5. J Clin Oncol 2008; 26:2013-9; 6. J Clin Oncol 2007; 25:1670-6; 7. J Clin Oncol 2011; 29:2011-9; 8. J ClinOncol 31, 2013 (suppl; abstr 3620); 9. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 3511); 10 ASCO 2013.
ENFERMEDAD QUIMIOREFRACTARIA LIMITADA AL HIGADO:
M. Rodríguez-Fraile, M. In arrairaegui / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(4):244–257
Supervivencia global después de 2 años: - Radioembolización sola: 37%-59%- Radioembolización + QT : 43%-74%
SELECCIÓN DE PACIENTES??
Lewandowski et al. 20141
20
TheraSphere® resulted in prolonged survival in mCRC patients who had limited exposure to systemic agents* and treatment earlier in
disease
5-FU = 5-fluorouracil; AE = adverse event; mCRC = metastatic colorectal cancer; OS = overall survival
* Cytotoxic agents included irinotecan, oxaliplatin, and/or 5-FU; biologic agents included bevacizumab and/or cetuximab; † As per univariate analysis.
1. Lewandowski RJ et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014;41(10):1861–9.
Median overall survival from date of first 90Y treatment in all patients was 10.6 months
Enf Extrahepática Afectación hepática
Colinesterasa Bilirrubina
Propuesta de Indicaciones en CCr refractario
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90Y glass microspheres were well tolerated in mCRC patients refractory to standard of care therapies (first-/second-line chemotherapy and biologics)1
However, superior outcomes were observed in patients with:1,2
• Low tumour burden (≤25%)
• Absence of extrahepatic disease
• ECOG PS of 0–2
• Previous exposure to fewer systemic therapies
90Y = yttrium-90; ECOG PS = Eastern Cooperative Oncology Group performance status; mCRC = metastatic colorectal cancer
Caso Clínico• Varón, 50 años, sin antecedentes familiares o personales de
interés
• Remitido a Urgencias en Julio de 2015 por su MAP por elevación de transaminasas en una analítica de rutina. En la
ECO se detectan LOEHs compatibles con metástasis.
Adenocarcinoma de sigma estadio IV (M1 hepáticas bilobares irresecables)- RAS y BRAF NATIVO
Inicia FOLFOX-Panitumumab en Agosto 2015 con RP: IRRESECABLE
PRO NOV 2017
Inicia FOLFIRI+Aflibercept en Diciembre 2017con EE:
Caso Clínico
COMITÉ DE TUMORES MULTIDISCIPLINAR
RADIOEMBOLIZACIÓN: Febrero 2018
Continua QT con el mismo esquema
PET-TC FEB-18
PET-TC JUN-18
CASO CLINICO
EVIDENCIA EN PRIMERA LINEA
M. Rodríguez-Fraile, M. In arrairaegui / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2015;34(4):244–257
SIRFLOX: SIRT* + FOLFOX vs FOLFOX as first-line treatment of non-resectable liver metastases from colorectal cancer
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Stratification
- Extra-hepatic vs liver only mets- ≤25% or >25% tumourinvolvement- Intent to use bevacizumab- Institution
Randomization1:1
N = 530
Arm AmFOLFOX6
(+/- bevacizumab)
Arm BSIRT + mFOLFOX6 (+/- bevacizumab)
Peter Gibbs et al: SIRFLOX study. BMC Cancer 2014, 14:897; SIRFLOX Study Abstract (J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3502)) and presentation slide deck at ASCO annual meeting; Van Hazel et al 2016, JCO 2016.
Primary endpoint: PFSSecondary endpoints: HPFS, safety, QoL, OS in pooled analysis with FOXFIRE/FOXFIRE Global
* Y90 Resin Microspheres
Results – Patient Demographics
Characteristic FOLFOX FOLFOX + SIRT
Age (years) 63 (23 – 89) 63 (28 – 81)
Sex FemaleMale
88 (34%)174 (76%)
85 (32%)182 (68%)
WHO performance status 01
175 (67%)87 (33%)
176 (66%)90 ( 34%)
Extra-Hepatic mets 104 (40%) 108 (40%)
Primary tumour not removed 121 (46%) 119 (45%)
Synchronous metastases 233 (89%) 241 (90%)
33
Peter Gibbs et al: SIRFLOX study. BMC Cancer 2014, 14:897; SIRFLOX Study Abstract (J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3502)) and presentation slide deck at ASCO annual meeting; Van Hazel et al 2016, JCO 2016.
Results - Treatments
Characteristic FOLFOX FOLFOX + SIRT
Did not receive SIRTPS compromised / SAEs / Disease progressionAberrant vascular anatomyProcedural complicationOther reasonWithdrew consent
------
18 (7%)8 (2%)5 (2%)4 (1%)2 (1%)
1 (0.4%)
No treatment on studyWithdrew consentPS compromised / SAEs / Disease progressionLost to follow-up
11 (4%)10 (4%)
-1 (0.4%)
3 (1%)-
3 (1%)-
Cycles of 5FU – Median 12 12
Cycles of oxaliplatin – Median 10 10
Cycles of bevacizumab – Median 13 8
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Peter Gibbs et al: SIRFLOX study. BMC Cancer 2014, 14:897; SIRFLOX Study Abstract (J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3502)) and presentation slide deck at ASCO annual meeting; Van Hazel et al 2016, JCO 2016.
Results - PFS
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Peter Gibbs et al: SIRFLOX study. BMC Cancer 2014, 14:897; SIRFLOX Study Abstract (J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3502)) and presentation slide deck at ASCO annual meeting; Van Hazel et al 2016, JCO 2016.
Results – PFS in the liver
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Peter Gibbs et al: SIRFLOX study. BMC Cancer 2014, 14:897; SIRFLOX Study Abstract (J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3502)) and presentation slide deck at ASCO annual meeting; Van Hazel et al 2016, JCO 2016.
Results – Overall Response Rate (RECIST 1.0)
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Peter Gibbs et al: SIRFLOX study. BMC Cancer 2014, 14:897; SIRFLOX Study Abstract (J Clin Oncol 33, 2015 (suppl; abstr 3502)) and presentation slide deck at ASCO annual meeting; Van Hazel et al 2016, JCO 2016.
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Differences between:SIRFLOX + FOXFIRE vs EPOCH
FOXFIRE SIRFLOX EPOCH Rationale (EPOCH)
Target Cohort
1st Line chemo-naïvewith limited extrahepatic metastases
1st Line chemo-naïvewith limited extrahepaticmetastases
2nd Line withliver-limited disease
Targeting the second line cohort allows for better understanding of tumour biology prior to study
entry (test of time)
Medical DeviceResin Microspheres(50Mbq per sphere)
Resin Microspheres(50Mbq per sphere)
Glass Microspheres(2500Mbq per sphere)
Higher specific activity with fewer spheres
Extent of Metastasis
Limited Extrahepatic Metastases, RECIST
measurable
Limited Extrahepatic Metastases, RECIST
measurable
No extrahepatic metastases
(Indeterminate Lesions permitted,
unmeasurable by RECIST)
Excluding active metastases enhances the probability of
success to achieve progression free survival, the primary
endpoint of the EPOCH trial
The EPOCH study has been designed to enhance the probability of success of achieving the primary endpoint (PFS). Overall Survival is a key secondary endpoint of the study.
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