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Seminario de Radiologa Torcica
RADIOLOGIA TORACICA
Seminario C.P. III
Dr. J.D. Aquerreta
Servicio de Radiologa ClnicaUniversitaria
Facultad de Medicina Universidad
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Seminario de Radiologa Torcica
PARTE III
NODULO PULMONAR
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NPS Definicin
Opacidad intrapulmonar, circular,bien definida, rodeada por pulmnventilado, que mide < 3cm.
Masas si > 3cm.
Lesiones
pulmonaressolitarias
A B
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NPS Etiologa
CONGENITA Quiste
broncognico
MAV
Atresia bronquialcongnita
TRAUMATICA Hematoma
MISCELANEA Granulomatosis
deWegener
AR
Amiloidosis
Atelectasia
INFECCIOSA Tuberculosis (1-
granul)
Hongos
Hidatidosis
Neumonaorganizada
NEOPLASICA Ca Broncognico
(2)
Carcinoide
Hamartoma
Metastasis
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NPS Etiologa
56%
BENIGNAS
40%
granulomas
44%
MALIGNAS
75% ca.
broncopulmonar
25%
metstasis
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NPS: Modalidades deEvaluacin
Radiografa simple (PA,
lat)
TC Simple
Contraste IV
PAAF/biopsia
RM con GD-DTPA
PET con FDG-F18
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NPS Evaluacin
Dos principios
bsicos
Deteccin de la lesin
Caracterizacin de la
lesin
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NPS: Deteccin de la Lesin
Ver el ndulo - es un factor variabledependiente de la experiencia del
radilogo Experiencia & Experto
Alto kV - mejora la deteccin
Radiografa digital - permite lamanipulacin en un ordenador ysupone una tasa ms alta dedeteccin
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NPS:Caracterizacin
Cuestin principal
Es benigno o indeterminado !
Historia clnica & Exploracinfsica
Caractersticas de la lesin en
Radiografa simple TC
Biopsia
Lesiones especficas
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NPSHistoria & Exploracin
HISTORIA Edad
Sexo Fumador Historia familiar Tumor primario extrapulmonar
conocido
EXPLORACION
A veces ndulos subcutneos
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Mujer de 18 aos (A)mostraba un ndulo en
el lbulo superior izdo.La TC (B), mostr unamasa sucutnearetroescapular
correspondiente a unneurofibroma. Se
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NPS: Caracterizacin de laLesin
Confirmar la localizacinintrapulmonar utilizando diferentesproyecciones o fluoroscopia
A B
Nduloobservadotanto en laRx
posteroanterior (A)como en lalateral (B),lo queconfirma su
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Topograma (A) muestra un NPS perifrico que
result ser en la TC una coleccin pleural
A B
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NPSCaracterizacin
Radiografa simple
Estudiar
Tamao
Mrgenes
Calcificacin Patrn de crecimiento
Lesiones satlites
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NPS: Tamao
< 5% de los ndulospulmonares benignos sonmayores de 3 cm de tamao
(con excepcin del quistehidatdico)
Zerhouni y col. CT of the pulmonary
nodule - a national co-operativestudy. Radiology 1986;16:319-327 35 de 36 lesiones mayores de 3 cm
eran malignas 42% of 177 ndulos malignos
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Radiografa simple (A) y TC (B)muestran una gran masa maligna que
mide ms de 3 cm.
A B
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Radiografa anteroposterior (A) y TC (B)
muestran un ndulo de 1.5 cm de aspectobeni no - ranuloma calcificado
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Quiste hidatdico. Una situacin rara: ndulobenigno >3 cm. Radiografa anteroposterior
(A) y TC (B) muestran un quiste bien definido.
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Carcinoma broncognico. Pequeo ndulo de 2
cm de dimetro (< 3.0cm) que result ser unadenocarcinoma en la bio sia.
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NPS: Mrgenes
Lobulaciones y espiculacionessugieren malignidad
Un borde bien definido no esconcluyente
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NPS: carcinoma broncognico:
ndulo de 2.5 cm con bordes
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NPS: ndulo de 1.5 cm de bordes
bien definidos. Mtt neo vejiga
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A B
Mrgenes lobulados: Carcinoma broncognico
mostrando mrgenes lobulados en la
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A B
Mrgenes bien definidos: carcinoma
broncognico de bordes lisos en la Rx (A) y
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Mrgenes irregulares: neumonia focalmanifestada como un ndulo solitario debordes irregulares - mrgenes irregulares
sugiere agresividad y tanto infecciones comoneo lasias ueden manifestarse de esta
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NPS: Calcificacin
Calcificacin generalmente sugiere
una etiologa benigna.
Calcificacin perifrica, irregular y
grosera puede sin embargo, ocurrir
en procesos malignos, como parte del
proceso (por necrosis o elaboracin
intrnseca) o cuando el tumor engloba
una calcificacin prexistente.
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NPS: Patrones de calcificacin
benignosDifuso
Lamelar
Palomita de maiz
Central
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Granuloma +adenopata hiliar
calcificada
Hamartoma
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Ndulo con calcificacin: La alta densidad delndulo no es muy obvia en la placa simple
pero si muy aparente en la TC. Calcificacincentral lamelada su iere una lesin beni na.
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El foco de calcificacin en este ndulo, queresult ser un carcinoma broncognico,representa una calcificacin preexistente,post-infecciosa, que fue englobada por lalesin tumoral en su crecimiento. Este tipo decalcificacin no confiere benignidad al ndulo.
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Ca. clulas grandes en Rx y TCcalcificaciones amorfas
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NPSCrecimiento
TIEMPO DE DUPLICACION
< 30 das y > 465 das - BENIGNO
Entre 30 y 465 das - MALIGNO
Se considera que un ndulo ha
doblado su volumen cuando el
dimetro se ha incrementado en 1.25
veces en al menos dos dimensiones.
S i i d R di l T i
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A B
C
Tiempo de duplicacin de 60 das, sugestivo de
malignidad. La TC muestra un ndulo lobuladoue se bio si: adenocarcinoma
Mayo 99 Julio 99
S i i d R di l T i
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A B C
Abril 97 Junio 99
Ndulo sin cambios durante 2 aos -
granuloma calcificado benigno
S i i d R di l T i
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Granuloma. 2 Radiografas de trax con 5 aosde separacin muestran una lesin que no ha
sufrido cambios en la regin suprahiliariz uierda. La lesin result ser un ranuloma.
1994 1999
S i i d R di l T i
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NPSLesiones satlite
La presencia de lesiones
satlite generalmente sugiere
benignidad, aunque
ocasionalmente pueden
aparecer en lesiones malignas.
Esto ocurre cuando el tumor
surge en el lecho de una
infeccin prexistente, antigua o
S i i d R di l T i
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Tuberculosis: Ndulo cavitado con lesionessatlite en Rx TC
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En efecto, los nicos criterios quepodemos utilizar para etiquetar una
lesin como benigna son:
Calcificacin No cambios de tamao en 2 aos
El resto de lesiones ha de clasificarse
como indeterminadas y necesitan
seguimiento especialmente con TC.
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NPSTC
MULTIPLE v/s SOLITARIO
HRCT
Densidad > 160 UH sugiere lesinbenigna
Calcificacin sugiere benignidad con
los mismos criterios que la radiografa
simple
TC DINAMICO CON CONTRASTE
Si la lesin no realza, es benigna
Si el realce es > 20 UH, puede tratarse
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TC de Alta Resolucin/Corte fino
HRCT es la tcnica ms
especfica y sensible para
examinar tamao, forma,calcificaciny borde de un
ndulo.
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Tipo 4
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B
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La radiografa (A)muestra un ndulo
nico pero la TC (B)muestra dos. Estocambia el enfoque porcompleto, sugiriendo
metstasis oA
Ndulo
solitario enRx simpleperomltiple en
TC
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Calcificacin densa, central en un ndulo (A),
sugiere un granuloma benigno, pero una
A B
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Realce moderado en un ndulo maligno. El
realce puede ocurrir tanto en granulomas
Simple Post-contraste
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Granuloma con realce. Este ndulo no cambi
de tamao durante 5 aos pero muestra reas
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Ausencia de realce: Casi siempre sugiere un
proceso benigno, generalmente granuloma.
simple Post-contras
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Ausencia de realce en este
simple contraste
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NPS
HRCT/ Corte fino
Otros criterios que sugieren
malignidad
Espculas
Broncograma
Signo del vaso
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NPS
PAAF/Biopsia
Guiada por TC
PAAF
Aguja 20 - 22 G
Biopsia
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A
C
B
D
Biopsias enNPS:(A, C y D)muestan la
aguja y supunta en elinterior de lalesin
(B) muestrahemorragia alo largo deltrayecto de
la aguja de A.
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B E N I G N A
C a l c i f i c a c i n
B E N I G N A
L e s i n e x t e r n a
B E N I G N A
T i e m p o d e d u p l i c a c i n f a v o r a b l e
B E N I G N A
C a l c i f i c a c i nN o r e a l c e
P A A F / B I O P S I A
P E T
I N D E T E R M I N A D A
I N D E T E R M I N A D A
T C
I N D E T E R M I N A D A
R x
I N D E T E R M I N A D A
E x a m i n a r a l p a c i e n t e
N P S
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Casos
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Quiste hidatdicoNPS de bordes bien definidos, sin
realce tras contraste iv
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Pseudotumor Inflammatorio
Simula una neoplasia agresiva
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g
Atelectasia redondacolapso pulmonar secundario a un derramepleural previo, que muestra broncogramam
areo en el interior y desplazamiento de las
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g
Neuroma IntercostalRx de trax muestra una irregularidad en elborde inferior de la costilla por un NPS, que
muestra una morfologa elptica y lobulada en
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g
HamartomaNdulocompletamentecalcificado en ellbulo inferior
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g
Bola de hongosNPS en el lbulo superior derecho causadopor una bola de hongos en el interior deuna cavidad
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g
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g
MAVNPS con unaestructuracurvilnesadyacente ,densa de aspectovascular en la RX
lateral. La TCmuestra laimagen tpica deMAV con intensa
captacin decontraste.
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Aspergillosis: Cavidad de bordes finos con unatumoracin densa en su interior (A )
(B y C) Paciente inmunodeprimido con una lesinde 3 cm rodeada por un infiltrado (signo del halo),
que a pesar del tto antifngico desarroll unacavitacin.
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Absceso. A: consolidacin en campo medio, decontornos mal definido (neumona). B: A las 2
semanas, destruccin pulmonar en el interior de
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Aspergillus: ndulocavitado de pared
fina.
Ca de clulasescamosas:Cavitacinexcntrica
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67Atresia bronquial segmentaria
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Hematoma post-vlvula
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Infarto
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MalformacinArterio-Venosa
(MAV): Rx, TC,
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Neumona
redonda
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Quistepulmonar
(Rx, TC, PET)
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NPS
Fundamental: distinguir
benigno/ maligno
Definicin: Opacidad < 3cm
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Malignos en el 40% de loscasos
Entidad maligna msfrecuente: Carcinoma broncognico
Benigna: Granuloma
Lesiones benignas: nduloreumatoideo, infarto,
aneurisma ulmonar
NPS
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Reseccin precoz
Se ha comprobado que lareseccin precoz supone una
tasa de superviviencia a los 5aos del 50%
Si el ndulo es < 1 cm, 80%
La supervivencia tras eldiagnstico de un carcinomabroncognico es 15% y de ah
la importancia del diagnstico Seminario de Radiologa Torcica
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Crecimiento del ndulo
Tiempo de duplicacin:
>2 aos: benignidad
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Calcificacin
Lesiones benignas: calcificacin
central, laminada (ojo de buey),
difusa o en palomita de maz.
Lesiones malignas: espiculada oexcntrica
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PET
No invasivo
Sensibilidad del 95% yespecificidad del 85% para
malignidad
Falsos posotivos en lesiones
que contienen actividad
inflamatoria.
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Ca. broncognico (TC y PET)
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Biopsia
Bx contribuye a determinar el
Dx
Broncoscopia no puede acceder aun ndulo si es pequeo y
perifrico.
Si la TC muestra un bronquio
entrando en el ndulo, muy
sugestivo de malignidad. Seminario de Radiologa Torcica
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Ciruga
Toracotoma para la reseccin de
un ndulo maligna conlleva un
riesgo de mortalidad de entre
3% y 4% y de 0.3% si el ndulo
es benigno
Toracoscopia supone muchamenor morbilidad y menos das
de ingreso
No hay diferencias en la Seminario de Radiologa Torcica
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Benigno vs Maligno
Edad48
>1.5
Fumador Tipo 3
30 a 400 das
Patrnindeterminado
Enfermedad
maligna
Seminario de Radiologa Torcica
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Revisar todos los estudios previos
de RX simple.
Hacer una TC
Si la posibilidad de cncer es
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Si los resultados no son
concluyentes: Toracotoma, PAAF y
PET son iguales en trminos desupervivencia a los 5 aos.
PET es ligeramente ms efectivo,
no invasivo
Si PET es + pero el resto de los
criterios no son indicativos de
Qu hacer?
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Protocolo de deteccin precozdel cncer de pulmn (ELCAP)
> o = 45 aos
antecedentes de tabaquismo
sin antecedentes de cncer
consulta en Neumologa(espirometra)
citologa de esputo Rx de trax AP y Lat
TC helicoidal de baja dosis de
radiacin
Criterios deinclusin
Exploraciones
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TAC H li id l d
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TAC Helicoidal de
Screening
Ndulos detectados
(cualquier caracterstica)
No hay ndulos
TAC de screening
ANUALTACdiagnsticoCalcificaciones de
caractersticas benignas
Sin calcificaciones o con
caractersticas sospechosas de
maligniddad
Ndulo =< 5mm Ndulo = 6-9 mm Ndulo >= 10mm
Repetir TAC (cortes
finos del ndulo/s) en
3, 6, 12 y 24 meses)
Decidir caso a caso en
sesin multidisciplinar
Prueba diagnstica:
-PAAF-VATs
NODULO BENIGNO
Si se produce crecimiento en
cualquiera de los TACS de
controlNo hay crecimiento en 24 meses
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Prueba
diagnstica:
-PAAF-VATs
Cncer dePulmn
Ndulobenigno
Reseccin
Quirrgica
TAC de
screening
ANUAL
En casos de
duda
diagnstica ysospecha
clnica alta
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Ndulos pulmonares mltiplesEtiologa
FRECUENTE
Metstasis
Granulomas
Quistes hidatdicos
Abscesos
hematgenos
Linfoma
Infartos
MENOS FRECUENTES Hamartomas
Bullas infectadas
Fstulas arteriovenosas Artritis reumatoide
GranulomatosisWegener
Impactos mucoides Amiloidosis
Leiomioma benignometast
Neumona sarampionosa
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Nd l l lti l
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Ndulos pulmonares mltiplesMetstasis
La causa ms frecuente
Ndulos redondeados, de bordes bien
definidos, perifricas, distintos
tamaos. A veces cavitadas o
calcificadas.
Generalmente se detectan en la Rx,
no siendo necesarias otras pruebas sise conoce un tumor 1
Si no hay tumor 1 conocido TC
Si se descartan otras causas F A-V Seminario de Radiologa Torcica
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Metstasis de ca larngeo. Ndulos dediferentes tamaos, ms abundantes encampos inferiores, algunos concavitacin.
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Ndulos pulmonares mltiples
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Ndulos pulmonares mltiplesCaractersticas
Nmero: escaso: hidatidosis, F a-v, ciertas TBC, AR,
micosis, silicosis, hematomas, emboliasptica, leiomiomatosis)
elevado: metstasis (ca.pa.tiroides), TBCmiliar, neumoconiosis, sarcoidoss,amiloidosis difusa, neumona varicelosa
Tamao y uniformidad: ndulos muy pequeos ....uniformes:
miliar, sarcoidosis, algunas metst,silicosis simple.
Ndulos no uniformes....Procesos con
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Granulomatosis deWegener: Ndulos
mal definidos enuna mujer con tos,disnea, dolortorcico yhemoptisis
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Ndulos cavitados
A y B: Quistehidatdico
C: ndulos
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NPM:
Hemosiderosis
pulmonar
secundaria:
ndulos escasos
de diferentes
tamaos y de altadensidad
radiolgica
(osificacin
pulmonar).
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NPMTumor
primarioconocido
Sin tumor
primarioconocidoAlta prob. deMetstasis
Valorarsemiologa yotros datos
N escaso
Nabundant
e
Indeterminados
Alta Prob. deDx. especfico
benigno
Valorarreseccin
Stop
Tto. siprocede
Bsquedade T.
Primario
(PAAF, Bx)Control
posterior
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TEP sptico. A: Ndulos mltiples depredominio perifrico y bordes mal definidos enun paciente drogadicto con fiebre alta y disneasugestivos de infartos. B: A los 6 das
evolucionan hasta la formacin de lesiones
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Ndulos pulmonares mltiples
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Ndulos pulmonares mltiplesCaractersticas
Densidad:
Calcio: TBC, hemosiderosis, silicosis,sarcoidosis, amiloidosis, neumona
varicelosa, mtt (tiroides) Definicin:
bien definidos: mtt, hidatidosis, F a-
v, AR, varices... Mal definidos: les. Isqumicas
(infartos, TEP sptica, Wegener),componente hco(mtt, hematomas),
les. Inflamatorias (TBC, nocardiosis) Seminario de Radiologa Torcica
Ndulos pulmonares mltiples
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Ndulos pulmonares mltiplesCaractersticas
Cavitacin:
hidatidosis, TEP sptica, TBc, AR,
micosis, hematomas, mtt
(epidermoides de cabeza y cuello,
sarcomas y metstasis tratadas)
Distribucin:
superiores: mejorventilacin/perfusin: TBC, silicosis
inferiores: disem hematgena mtt,
hidatidosis, infartos, TEP sptica Seminario de Radiologa Torcica
Masas pulmonares
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Masas pulmonaresEtiologa
FRECUENTE Ca. broncognico
Metstasis
Quiste hidatdico
Absceso agudo
Linfoma
Conglomerado
silictico
MENOSFRECUENTES
Cabronqioloalveolar
Secuestropulmonar
Mieloma Sarcoma
pulmonar Hematoma Infarto
Bulla infectada
Adenoma
ESPUREAS
Derrame pleural
Mesotelioma
Masa de la pared torcica
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Pseudomasas
Lesiones que simulan una masaintra-pulmonar:
Pseudotumor: lquido loculado en
una cisura debido a adherencias(mrgenes bien definidos y densidad
agua)/ repliegues
diafragmticos/unin
gastroesofgica