Iñaki Lete LasaProfesor de Ginecología y Obstetricia de la UPVJefe de Servicio.Unidad de Gestión Clínica de Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario Araba. Vitoria
Razones para iniciar o reiniciar la anticoncepción oral con estradiol: De la efectividad a la seguridad pasando por la calidad de vida.
Conflicto de intereses
• Esta es una ponencia por la que percibo honorarios de Teva
• También percibo o he percibido honorarios por ponencias en simposios de Bayer y MSD
• Pertenezco a Advisory Board de Teva, MSD, Vifor Pharma, Actavis, Consilient, HRA Pharma y Nordik
• En mi servicio recibimos fondos para ensayos clínicos de VIVEVE (USA) Obseva (Suiza) y Gedeon Ritcher (Hungría).
Caso clínico
• Acude a la consulta una mujer de 21 años, sana, en demanda de anticoncepción de urgencia (AU) por rotura de preservativo hace 24 horas.
• Probablemente nadie de los presentes le prescribiría el método de Yuzpe
Caso clínico
• ¿Por qué no le prescribiríamos el método de Yuzpe?– A. Porque es menos eficaz que LNG y AUP– B. Porque no tiene indicación para AU– C. Porque tiene más efectos secundarios que LNG
y AUP
Cuando la evidencia puede con la experiencia…
• En anticoncepción de urgencia hemos cambiado de paradigma en base a:– Eficacia– Perfil de seguridad: efectos secundarios
• Sin barreras relacionadas con el coste económico
Cuando la evidencia puede con la experiencia…
• En Obstetricia hemos cambiado el ritodrine por el atosiban en base a:– Eficacia– Perfil de seguridad
• Sin barreras relacionadas con el coste económico
¿Podemos hablar de un cambio de paradigma en anticoncepción
hormonal oral en base a la eficacia y la seguridad?
Eficacia de un ACHO
Depende del fármaco:
determinada por la actividad
antigonadotropa del gestágeno
-10 -5
30
25
20
15
10
5
0
0 +5 +10
LH (
IU/l)
Efectos del acetato de nomegestrol sobre LH y FSH en 13 mujeres sanas durante 25 días. Se probaron tres dosis: 1,25 mg/día (n = 3); 5 mg/día (n = 5); 2,5 mg/día (n = 5)
Bazin B et al. Br J Obstet Gynaecol 1987;94(12):1199-204
Ciclo de control
Ciclo de tratamiento
EfectividadDepende del usuario:
Condicionada por el cumplimiento
Lete I, et al. Self-Described impact of noncompliance among users of a combined hormonal contraceptive method. Contraception 2008; 77: 276-282.
Sí51%
No49%
¿Olvidó alguna de la píldora?
Frecuentemente
Ocasionalmente
6.8%
42.3%
Estrategias utilizadas para mejorar el cumplimiento
– A. Diario de cumplimiento menstrual– B. Uso de herramientas de recuerdo: aviso sms,
por teléfono– C. Uso de folletos
De hecho, 55 años después del lanzamiento de Enovid, seguimos teniendo similares problemas de cumplimiento y efectividad
Estrategias para minimizar el impacto del mal cumplimiento
– A. Utilizar gestágenos de vida media larga– B. Acortar los periodos libres de hormonas– C. Utilizar pautas monofásicas
0
25
50
75
100
( tiempo)
CMT
CME
Tmax
Cmax
Conc
entr
ació
n pl
asm
ática
24 h 48h
Concepto de vida media
Fármaco 2T1/2=46h
Fármaco 1T1/2=24h
0
25
50
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100
( tiempo)
CMT
CME
Tmax
Cmax
Conc
entr
ació
n pl
asm
ática
24 h 48h
No hay periodo sin cubrir
Periodo sin cubrir
Olvido de 1 comprimido
Fármaco1T1/2=24h
Fármaco2T1/2=46h
Concepto de vida media
Acortar el periodo libre de hormonas
•Gran estudio de cohortes, prospectivo, controlado, no intervencionista a largo plazo con vigilancia activa de las participantes en el estudio
•Duración del seguimiento: 3 años
•Número de sujetos: 52.218 mujeres
Complejidad de las pautas no monofásicas: Indicaciones si olvidó un comprimido más de 12 horas
Del 1 a 17:
Tomar inmediatamente la tableta olvidada y la siguiente correspondiente
Continuar tomando de la manera habitual
Añadir contracepción 9 días
Del 18 a la 24: •Descartar el blister actual e iniciar inmediatamente un nuevo blister
•Continuar tomando de la manera habitual
•Añadir contracepción 9 días
Comprimidos 25 y 26
•Tomar inmediatamente la tableta olvidada y la siguiente correspondiente
•No es necesaria contracepción asociada
Comprimidos 27 y 28
•Descartar la tableta olvidada y continuar tomando de la manera habitual
•No es necesaria contracepción asociada
Métodos más efectivos
Los regímenes anticonceptivos orales monofásicos de 24 días que contienen un progestágeno con semivida larga muestran una mayor efectividad anticonceptiva en condiciones médicas normales en comparación con los regímenes convencionales de 21 días
Dinger et al. 2007
Métodos más efectivos
Los regímenes anticonceptivos orales de 24 días que contienen un progestágeno con semivida larga muestran una mayor efectividad anticonceptiva en condiciones médicas normales en comparación con los regímenes convencionales de 21 días
Dinger et al. 2007
Primer cambio de paradigma
Seguridad de la AHCO
• ¿Mejoría en aspectos de seguridad?
Martínez F et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010.
La mayoría de los casos de TEV aparecen en los 3, 6 meses del inicio, reinicio del tto
Dinger J. J Reproduktionsmed Endokrinol 2011; 8 (Special Issue 1). Winkler U. AJOG 1998
Con todos los anticonceptivos, los cambios en la hemostasia son detectables en el primer ciclo de tratamiento, son más pronunciados en los ciclos 3 y 6 y se atenúan en los ciclos 9 y 122
La ETV se produce como consecuencia de cambios en el sistema de la coagulación
Factores procoagulantes:Prothrombin F 1+2APCr
Factores anticoagulantes:AntitrombinaProteína STFPI
Marcadores de la fibrinolisis:D-dimerTAFI
Estos cambios están producidos por el componente estrogénico de los AHC cuya actividad está modulada por el componente gestagénico
Las formulaciones que provocan menos cambios en el sistema de la coagulación son las que tienen menor potencial trombogénico
Impacto en la hemostasia de diferentes AHO
Segunda generación Tercera generación
Factores coagulantes Protrombina Fibrinógeno F VII F VIII F X
↑↑↑↑↓↑
↑*↑↑*↑↑
Factores anticoagulantes Antitrombina Proteína C Proteína S PCA
↑↓↑↓↑↓
↓↑↓*↓*
Sistema fibrinolítico TAFI ↑ ↑*
Tchaikovski SN et al. Thromb Research 2010.
* p<0,05Hay más modificaciones con el uso de gestágenos de 3ª generación y la epidemiología demuestra que hay más eventos trombóticos. ES PLAUSIBLE la relación entre alteración de la coagulación y trombosis.
Factores procoagulantes: Protombina F1+2, APCr
Changes from baseline (Day 2, cycle 1) to end of treatment (Day 19, cycle 3) in activated protein C resistance – normalised ratio
Gaussem P et al. Thromb Haemost 2011
A diferencia de LNG/EE, Zoely no incrementó el fragmento 1+2 de la protombina (variable primaria de evaluación). En cuanto a la resistencia a la Prot C activada, el incremento con Zoely fue menor que con levonogestrel (tras 6 meses de tratamiento)
Factores anticoagulantes: Antitrombina
Gaussem P et al. Thromb Haemost 2011
A diferencia de LNG/EE, Zoely no disminuye la cantidad de antitrombina, un parámetro que evalúa el grado de anticoagulación.
Impacto en la hemostasia de diferentes AHO
Tchaikovski SN et al. Thromb Research 2010 (modificada en base a Gaussen et al. Thromb Haemost 2011)
* Estadísticamente significativo respecto a 2ª Generación
2ª Generación 3ª y 4ª Generación
ZoelyE2/NOMAC
Factores coagulantes Protrombina Fibrinógeno F VII F VIII F X Resistencia PCA
↑↑↑=↑↑
↑*↑↑*↑↑↑*
=*=* --↑↓ --=*
Factores anticoagulantes Antitrombina Proteína C Proteína S
=↑↓
↓↑↓*
=* --=*
Sistema fibrinolítico TAFI ↑ ↑*
SHBG = ↑* =
Zoely fue más conservador sobre los párametros de hemostasia, si se comparan con Levonorgestrel/EE
Impacto en la hemostasia de diferentes AHO
Tchaikovski SN et al. Thromb Research 2010 (modificada en base a Gaussen et al. Thromb Haemost 2011)
* Estadísticamente significativo respecto a 2ª Generación
2ª Generación 3ª y 4ª Generación
E2/NOMAC
Factores coagulantes Protrombina Fibrinógeno F VII F VIII F X Resistencia PCA
↑↑↑=↑↑
↑*↑↑*↑↑↑*
=*=* --↑↓ --=*
Factores anticoagulantes Antitrombina Proteína C Proteína S
=↑↓
↓↑↓*
=* --=*
Sistema fibrinolítico TAFI ↑ ↑*
SHBG = ↑* =
Zoely fue más conservador sobre los párametros de hemostasia, si se comparan con Levonorgestrel/EE
Segundo cambio de
paradigma
Mejoría en la calidad de vida
Barrera-E2 EE-E20
10
20
30
40
50
60
70
Basal
6 ciclos
Cambio en la CVRS
Basal 6 ciclos
Estudio ZOCAL
1B 1F 2B 2F 3B 3F
5.7
7.2
4.9
7.8
5.4
7.3
1,5 2,9 1,9
Satisfacción general con el método
Estudio ZOCAL
Conclusiones
• Al igual que con la AU ha llegado el momento de cambiar de paradigma en AHO
• Para una mayor efectividad debemos utilizar pautas monofásicas de 24/4 con gestágeno de vida media larga
• Para una mayor seguridad debemos utilizar estradiol en lugar de etinilestradiol
Conclusiones
• La primera opción para mujeres SIN FACTORES DE RIESGO que desean iniciar o reiniciar el uso de un anticonceptivo oral combinado debería de ser una basada en estradiol debido a:• Presentan un menor impacto sobre los factores de la coagulación que
el anticonceptivo con levonorgestrel
• La píldora con estradiol y NOMAC debería de ser prescrita en primera opción debido a:
• Es más efectiva que las pautas 21/7• Su régimen monofásico lo hace de más fácil manejo en caso de
mal uso u olvido de alguna píldora• Mejora la calidad de vida de sus usuarias
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