REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA: MANEJO EN URGENCIAS
MAYLA ANDREA PERDOMO AMARUrgentóloga
Hospital Pablo Tobón UribeDocente UPB – CES - UdeA
INTRODUCCIONINTRODUCCION
TRAUMA: problema salud pública. 5 millones personas mueren/ año. Mortalidad temprana: TEC: 40-50% Hemorragia: 20-40%
Mortalidad tardía: FOM 7-9%, asociada transfusión masiva
65%.Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8
MORTALIDAD POR MORTALIDAD POR HEMORRAGIAHEMORRAGIA Muerte prehospitalaria
en 33-56% de los casos.
Heridos en combate: 7%
Heridos civiles: 2% > 20 unidades de GRE:
Mortalidad 50%
Kauvar DS et al. Impact of Hemorrhage on Trauma Outcome: An Overview of Kauvar DS et al. Impact of Hemorrhage on Trauma Outcome: An Overview of Epidemiology, Clinical Presentations, and Therapeutic Considerations. J Epidemiology, Clinical Presentations, and Therapeutic Considerations. J
Trauma. 2006;60:S3–S11.Trauma. 2006;60:S3–S11.
DEFINICIONESDEFINICIONES
PERDIDA MASIVA DE SANGRE
Pérdida sanguínea: Por lo menos el 100%
del volúmen sanguíneo en 24 horas.
50% en 3 horas. 150cc/min ó
1.5cc/min/kg en 20 minutos.
Dietmar F. Current Opinion in Anesthesiology. 2009;22:267-274
DEFINICIONESDEFINICIONES
TRANSFUSIÓN MASIVA 10 o más unidades de GRE en 24 horas.
(aprox. total volúmen sanguíneo). 10 o más unidades de GRE en 6 horas, 6 o
mas u en 12 horas. 50 unidades de hemoderivados en las
primeras 24 horas. Pediatría: transfusión de un volúmen
sanguíneo de GRE en 24 horas. (edad x 1GRE).
Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8
DEFINICIONESDEFINICIONES
COAGULOPATÍA EN TRAUMA
Síndrome de sangrado no quirúrgico en mucosas, superficies serosas, heridas, accesos vasculares, continuan sangrando posterior a controlar sangrados vasculares.
Depresión profunda de proteínas de coagulación, plaquetas al igual que en situaciones donde los productos de la coagulación pueden estar presentes pero no funcionan.
Hess JR. J Trauma. 2006;60:S12-S19.
DEFINICIONESDEFINICIONES
CIRUGÍA DE CONTROL DAÑO EN TRAUMA
Rápido control quirúrgico de la hemorragia, contaminación, evitar daños adicionales para restaurar fisiología normal .
Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064
DAMAGE CONTROL (U.S. Navy)
Capacidad de ganar control inicial de un
barco dañado, bajo fuego y mantenerlo
en movimiento de regreso al puerto para
el reparo definitivo…
DEFINICIONESDEFINICIONES
REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA
Fase de resuscitación.
Dos componentes:- Reanimación hipotensiva- Reanimación hemostática
.Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064
1. REANIMACIÓN HIPOTENSIVA
“Actuales consideraciones implican limitar o retardar la reanimación con líquidos endovenosos
preoperatorios en aquellos pacientes con sangrados no controlados aún si están
hipoperfundidos, manteniendo presión menor a la normal, hasta controlar la fuente del sangrado”
Fowler R, Pepe PE. Current Opinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78
REANIMACIÓN HIPOTENSIVA
“Cualquier intento de subir la presión antes de que
el cirujano haya corregido un sangrado activo, llevara a que la
sangre siga perdiéndose”Dr. Walter P. Cannon, 1920
Primera Guerra MundialDutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30
REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA
2. REANIMACIÓN HEMOSTÁTICA Empleo de componentes sanguíneos
tempranamente en la fase de reanimación para restaurar la perfusión, coagulación, minimizando el uso de cristaloides.
Previene dilución de factores de la coagulación.
Uso de GRE, PFC, plaquetas, crioprecipitado, tratar la coagulopatía.
REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA
Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064
POR QUÉ REALIZAR REANIMACIÓN CONTROL
DAÑO EN TRAUMA?
COAGULOPATÍA EN TRAUMACOAGULOPATÍA EN TRAUMA
• Coagulopatía: 8% del trauma en general25% en trauma severo
• Factores predictores:
ISS >25 pH <7.10 T° <34°CPAS <70 mm Hg• Sin factores 1%• Un factor 10-40%• 4 factores 98%
Hess JR. J Trauma. 2006;60:S12-S19
Cosgriff N . J Trauma 1997, 42:857-86
COAGULOPATÍA TEMPRANA EN COAGULOPATÍA TEMPRANA EN TRAUMA TRAUMA
Coagulopatía traumática aguda, Coagulopatía aguda del trauma – shock.
Evento primario, 25% pacientes. Teorías: Generación de factor tisular conduce
incremento formación trombina patrón de CID + Fibrinolisis alterada.
Plaquetas, TP, fibrinógeno, PDF, antitrombina
SDRA, FOM, MuerteSpahn DR. Br J Anaesth. 2005; 95: 130-139
Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760-8
COAGULOPATÍA TEMPRANA COAGULOPATÍA TEMPRANA INDUCIDA POR TRAUMAINDUCIDA POR TRAUMA
Vía Proteína C - Trombomodulina
Evento primario y tempranoTheusinger OM. Current Opinion in Anaesthesiology. 2009;11:305-312
TRIADA DE LA MUERTE: CIRCULO TRIADA DE LA MUERTE: CIRCULO VICIOSO HEMORRAGIAVICIOSO HEMORRAGIA
Tieu BH at al. World J Surg 2007; 31:1055–1064
AcidosisHipotermiaHemodilución: COAGULOPATÍASECUNDARIA
COAGULOPATIA EN TRAUMA: COAGULOPATIA EN TRAUMA: INTERVENCIÓNINTERVENCIÓN
Spahn DR et al. Br J Anaesth 2005; 95: 130–9
Cuál es la forma ideal para la reanimación del paciente severamente traumatizado
con sangrado masivo?Simplemente devuélvale al
paciente la sangre que perdió…
SANGRE TOTAL
Animales: mejora función miocárdica. Operations Iraqi Freedom: mejora la
sobrevida Sangre total fresca: <24 - 72h, 22
grados.
Dar sangre total o Transfundir para mimificarla.
Beekley MA. Crit Care Med. 2008;36(S):S267-S274
COMPARACIONES
SANGRE TOTAL 500cc
Hcto 38-50% Plaquetas 150.000
– 400.000. Fact coagulación
actividad 100%. Fibrinógeno
1500mg.
1GRE + 1PFC + 1 plaquetas + 1 Criopr.
Volúmen 660cc Hcto 29%. Plaquetas 87.000
Fact coagulación actividad 65%
Fibrinógeno 750mg.
Beekley MA. Crit Care Med. 2008;36(S):S267-S274
REANIMACIÓN CONTROL DAÑO
Transfusión temprana de plasma fresco congelado y plaquetas con las primeras unidades de glóbulos rojos, minimizando el uso de cristaloides, en pacientes que requieren transfusión masiva para aumentar la sobrevida.
Holcomb JB. J Trauma. 2007;62:307-310
Reanimación controldaño
REANIMACIÓN CONTROL DAÑOREANIMACIÓN CONTROL DAÑO
Cirugía control de daños. Hipotensión permisiva.
(PAS 90mm hg) Reconocimiento y
prevención de la hipotermia.
Disminución de la acidosis.
Corrección inmediata de la coagulopatía.
Inicio en urgencias, continuar en cirugía y UCI.
Alec C. Alec C. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.)
QUIÉN DEBE TRANSFUNDIRSE?CLINICA Lesión penetrante. Lesiones combate. Amputaciones
proximales. Hemorragia tórax. Lesión abdominal
+ hipotensión. Pulso radial
ausente/débil.
PARACLÍNICA Exceso de base -6. INR > 1.5 PAS <90mmHg
lesiones combate. PAS <110mmHg
civiles. Hb < 11mg/dl. T <35-36 grados
C.
Beekley MA. Crit Care Med. 2008;36(S):S267-S274
CÚANDO HACERLO?
REACTIVA/ TRADICIONAL
Secuencial: cristaloides… GRE… PFC… plaquetas.
Hipotensos a pesar cristaloides, 6u GRE, coagulopatía lab’s, sangrando.
ANTICIPADA Control daño:
MILITAR, Iraq, Afganistán.
muerte sangrado Inicio simultáneo
componentes sanguíneos.
Evitar hemodilución. Resolver
coagulopatía.
Holcomb JB. Ann of Surgery. 2008;248:447-458
CÓMO REALIZARLA?
Holcomb JB.J Trauma.2007;62:307-310Malone DL. J Trauma.2006;60(S):S91-6
Identificación temprana del paciente. Minimizar cristaloides: 5-8lts/24h Transfusión PFC 1: GRE 1: disminuye la
mortalidad. Pacientes que requieren resuscitación
continua: Protocolo Transfusión masiva6 GRE – 6 PFC – 6 plaquetas – 6
Crioprecipitado.
CUÁNTO TRANSFUNDIR?
CUÁNTO TRANSFUNDIR?
No estudios aleatorizados, controlados. 4 estudios observacionales. Maegele et al: Rango 1:1 reduce mortalidad. Duchesne: 1:<2 reduce mortalidad 17%vs43%. Kasnuk, Scalea: rango 1:1 no efecto mortalidad.
Shahriar Z. Academic Emergency Medicine.2009;16:371–378.
Retrospectivo, 246 pacientes Conclusiones: “pacientes con trauma por
combate que requieran transfusión masiva, relaciones altas 1PFC : 1.4 GRE, se asocian a mejoría en la sobrevida por disminución de la hemorragia. En términos prácticos, PTM deben utilizar rangos 1PFC:1GRE en pacientes coagulopáticos con lesiones traumáticas”.
J Trauma. 2007;63:805–813.
J Trauma. 2007;63:805–813.
J Trauma. 2008;65:986 –993
Prospectivo, observacional415 pacientesConclusión: pacientes que requieren transfusión de más de 8 u de sangre, la relación PFC >1: GRE 1.5, disminuye la Mortalidad (52%) , pero aumenta el riesgo de SDRA.
Retrospectivo, 133 pacientes. Conclusión: datos sugieren relación PFC
1:GRE 1, reduce la coagulopatía, pero esto no se puede trasladar a un beneficio de sobrevida. Mayores estudios clinicos son necesarios antes de recomendar el uso de rutina de PFC 1: GRE 1 en el paciente exsanguinado por trauma.
J Trauma. 2008;65:261–271
REANIMACIÓN CONTROL DAÑO TIEMPO de INICIO No definido RELACIÓN
GRE:PFC:PLAQ:CRIOPRECIPITADO No está claramente definida
Debe iniciarse de forma temprana en el paciente.
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA
1. Define: institución Severidad del trauma Notificación rápida y efectiva a los
servicios: Cirugía, laboratorio, banco de sangre,
anestesia Preparación de productos sanguíneos
Cantidad Intervalos Paquetes
Recursos y necesidades del pacienteShaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA
Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8
Protocolo de Transfusión masiva. Grady Memorial Hospital/Emory University
ALGORITMO: RCD
Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064
ALGORITMO: RCD
Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064
TERAPIA TRANSFUSIONAL TERAPIA TRANSFUSIONAL COAGULOPATIA POSTERIOR A COAGULOPATIA POSTERIOR A
CONTROL DAÑOCONTROL DAÑO
Sangrado y coagulación:
HB : 7 – 9 mg/dl
PFC : Sangrado masivo o coagulopatía (TP o TPT mas 1.5 veces el control 15ml/kg
PLT: 50.000 o 100.000 en TEC politraumatizado. 4 a 8 U
Fibrinógeno: Sangrado + fibrinogeno menor 1g/l. 1U/10kg
Spahn D et al. European Guideline. Crit Care. 2007;11(1):R17
CONCLUSIONES
Trauma principal causa
de muerte a nivel mundial: hemorragia. Reanimación control daño empieza: identificar
el paciente en riesgo de morir por sangrado. Control quirúrgico del sangrado: precoz. Administrar GRE: PFC: plaquetas:
crioprecipitado. Evitar hipotermia y acidosis. Minimizar el uso de cristaloides.
GRACIAS!!
“La clave del éxito es tener siempre una postura excepcional ante la vida”