RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA DIFERIDA
DE LOS TENDONES FLEXORES DIGITALES
Nuestra experiencia con la reconstrucción en 2 tiempos con la técnica combinada
Paneva-Holevitch -Hunter
Dr. J.M. Gómez FernándezUnidad de Mano y Nervio Periférico
Simple
Complejo
No hacer nada
Tenolisis
Transferencia de tendón
Injerto tendinoso primario
RECONSTRUCCIÓN QUIRÚRGICA DIFERIDA DE LOS TENDONES FLEXORES
DIGITALES
FACTORES PRONÓSTICO
EdadMecanismo y extensión lesiónNivel de laceración tendinosaExperiencia quirúrgicaManejo postop. (RHB)Idiosincrasia individual
…………………
ZONA II
Tierra de nadie (no man`sland de Bunnell)Zona II de Verdan y MichonZona II de IFSSHSección ambos flexores (intrasinovial)Boyes (50)����no reparación primaria e injerto tendinoso secundarioVerdan y Michon(años 60)����reparación primaria…
ETIOLOGÍA
Lesiones desapercibidas
Adherencias tendinosas
Elongación tenorrafia
Dehiscencias/rupturas
Factores pronóstico (mecanismo lesional)
……………….
QUÉ HACER??
OBJETIVOS
restablecer función flexora
CÓMO??
INJERTOTENDINOSO
UN TIEMPO(Palmaris longus, plantar delgado…)
DOS TIEMPOS(libre convencional o “pediculado”)
Condiciones tisulares
STATUS PREOP. (BOYES)
Grado I: Bueno
Grado II: Cicatriz
Grado III: Daño articular
Grado IV: Daño nervios
Grado V: Daños múltiples
The Journal of Bone and Joint Surgery, Am., 1950
En un dedo sin rigidez, con poca esclerosis tisular,
buenas poleas y sin lesiones neurovasculares asociadas
(Boyes 1), el INJERTO TENDINOSO EN UN TIEMPO
ES LA TÉCNICA DE ELECCIÓN
INJERTO TENDINOSOEN UN TIEMPO
SEVERIDAD LESIÓN ORIGINAL(lesiones tendinosas irreparables
de forma primaria con lesiones asociadas)
FRACASO DE REPARACIÓN PRIMARIA (Boyes 2 a 5)
LESIONES TENDINOSAS DESAPERCIBIDAS TARDÍAS
INJERTO TENDINOSOEN DOS TIEMPOS
1ER TIEMPO : reconstrucción canal digital (extirpación restos tendinosos, liberación contracturas articulares, espaciador de silicona, reconstrucción poleas)
2º TIEMPO : sustitución del espaciador de silicona por injerto tendinoso
INJERTO TENDINOSOEN DOS TIEMPOS
INJERTO TENDINOSOEN DOS TIEMPOS
� Injerto tendinoso libre
� INJERTO TENDINOSO “PEDICULADO”
(Paneva-Holevitch-Hunter)
Basset y Carroll (1963)
Recuerdo histórico
Varilla de silicona como inductor de “pseudovaina sinovial”digital
Hunter (1965)Recuerdo histórico
Refuerzo de la silicona con Dacron
Tendón artificial activo fijado en sus extremos
Paneva-Holevitch(1969)
Recuerdo histórico
Reconstrucción plástica del ap. flexor en 2 tiempos
Hunter y Salysbury (1971)
Recuerdo histórico
Malos resultados de implantes artificiales activos
Se impone el principio del injerto en 2 tiempos
Kessler (1972)Recuerdo histórico
1ª publicación de combinación de la técnica de Hunter y Paneva-Holevitch
Foucher (1978)Recuerdo histórico
Utiliza el palmaris longus como injerto tendinoso pediculado
Menos voluminoso que el FDS
Introducen un nuevo concepto: la UNIDAD DE DESLIZAM IENTO, compuesta por los tendones y sus vainas circundante s.
Guimberteau y cols. (1993, 2007)
� Importancia del sistema poleas adecuado para que la flexión de los dedos sea completa y eficaz. PRESERVAR Y RECONSTRUIR.
� El Nº DE POLEAS a reconstruir es objeto de debate (Barton, Doyle y Hunter confirman que poleas A2 y A4 son las más importantes biomecánicamente; trabajos posteriores inducen a ser más exigentes, reconstruyendo A1, A2, A3 y A4).
� Diferentes métodos de reconstrucción.
POLEAS
Ventajas del injerto “pediculado” sobre el injerto
libreInjerto intrasinovial
El FDS estable anatómicamente
Minimiza morbilidad
área donante
Tenorrafia proximal cicatrizada en 2º tiempo quirúrgico
permite iniciar movilización activa digital y reduce incidencia de roturas
secundarias Two-stage flexor tendon reconstruction in zone 2 of the hand in children.Darlis NA, Beris AE, Korompilias AV, Vekris MD, Mitsionis GI, Soucacos PN.
J Pediatr Orthop. 2005 May-Jun;25(3):382-6.
MATERIAL Y MÉTODOS
� 52 pacientes (desde 1998 a 2012)
� Lesiones en zona II (no man´s land)
� 35 mano D (2 con afect. doble) y 17 mano I
� Dedos trifalángicos
� 14 índices, 16 medios, 12 anulares y 10 meñiques
� Edad media 27.5 años. (rango 19-45)
� Fracaso cirugía previa (35 casos -67%-)
� Boyes (23 GII, 14 GIII, 13 GIV y 2 GV)
TÉCNICA QUIRÚRGICA1ER TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
FDP
FDS
1ER TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA1ER TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA1ER TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
1ER TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA1ER TIEMPO
MANEJO POSTOP. (RHB)
1ER TIEMPO
- Inmovilización 7/10 días (salvo lesiones nerviosas).
- Ejercicios de movilización pasiva.. . . 8/12 semanas
2º TIEMPO
3 meses
Articulaciones flexibles
Tejidos blandos
TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA
2º TIEMPO
FDS
TÉCNICA QUIRÚRGICA2º TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA2º TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA2º TIEMPO
TÉCNICA QUIRÚRGICA2º TIEMPO
MANEJO POSTOP. (RHB)
2º TIEMPO
- Inmovilización 7/10 días
- Ejercicios de movilización pasiva protegida (férula)
- Ejercicios de movilización activa protegida a las 3 semanas
- Ejercicios de movilización activa libre a partir de la 6ª semana
RESULTADOS
35 pacientes (68%)���� tenolisis
15 neurológicas���� recuperan sensibilidad de protección
No complicaciones sépticas
No siliconitis
Ninguna ruptura tendinosa (injerto)
2 amputaciones (deformidad en gancho 5º dedo)
TENOLISIS
Entre 12 y 16 semanas del 2º tiempo quirúrgico
Bloqueo axilar
Incisiones escalonadas (palmar, pliegue flexión IFD, muñeca)
Tenolisis por tracción
Movilización postop. inmediata
TENOLISIS
TENOLISIS
TENOLISIS
TENOLISIS
TENOLISIS
EVALUACIÓN FUNCIONAL
ESCALA BUCK-GRAMKO (1976).
ESCALA DE STRICKLAND (1980).
TAM (Total Active Motion).
Distancia pulpejo-palma .
(Método de Kleinert)
……….
EVALUACIÓN FUNCIONAL
ESCALA DE STRICKLAND (1980)
4 categorías: - Excelente 75-100 %- Bueno 50-74 %- Regular 25-49 %- Malo 0-24 %
Flexión IFP+Flexión IFD-déficit ext.175
x 100
RESULTADOS
26 EXCELENTES17 BUENOS7 REGULARES
2 MALOS
CONCLUSIONES
Gesto quirúrgico exigente
Comprensión y colaboración
Resultado funcional����estado tisular preoperatorio (Boyes)
Alta tasa de tenolisis (“3 tiempos” en 68%). Nivel de exigencia alto
Ventajas sobre injerto libre y mejores resultados funcionales
Importancia de RHB
REHABILITACIÓN !!
CONCLUSIONES
Con esta técnica, bien indicada, informada y
consentida, y a pesar del tiempo empleado (ámbito
laboral!!), conseguimos unos resultados funcionales óptimos
(excelentes y buenos) en el 83% de nuestros pacientes
MUCHAS GRACIASPOR SU
ATENCIÓN