UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
COORDINACIÓN DE POSGRADO
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO
REQUISITO PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGÍA
TEMA
“CORRELACIÓN CLÍNICA, RESONANCIA MAGNÉTICA E
HISTOPATOLOGÍA DE LOS MENINGIOMAS INTRACRANEALES”
AUTOR
MD. JEFFERSON ARMANDO CRIOLLO PAUTE
TUTOR
DR. HENIN MORA BENITES
AÑO
2018
GUAYAQUIL - ECUADOR
I
ÍNDICE DE CONTENIDO
RESUMEN ....................................................................................................................... V
SUMMARY .................................................................................................................... VI
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
CAPITULO I ..................................................................................................................... 3
1. EL PROBLEMA ........................................................................................................... 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................ 3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................... 4
1.3 JUSTIFICACIÓN .................................................................................................... 5
1.4 VIABILIDAD ......................................................................................................... 5
1.5 OBJETIVOS ............................................................................................................ 6
1.5.1 OBJETIVO GENERAL ....................................................................................... 6
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................... 6
1.6 HIPÓTESIS ............................................................................................................. 6
CAPITULO II ................................................................................................................... 7
2. MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 7
2.1 TEORÍA GENERAL ............................................................................................... 7
DEFINICIÓN ................................................................................................................ 7
EPIDEMIOLOGÍA ....................................................................................................... 7
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO .................................................................. 8
ESPORÁDICO .......................................................................................................... 8
RADIACIÓN IONIZANTE ...................................................................................... 8
PREDISPOSICIÓN GENÉTICA ............................................................................ 10
FACTORES HORMONALES ................................................................................ 10
CÁNCER DE MAMA ............................................................................................. 11
OBESIDAD ............................................................................................................. 12
USO DE TELEFONÍA CELULAR ......................................................................... 12
TRAUMA DE LA CABEZA .................................................................................. 13
ANTECEDENTES FAMILIARES DE MENINGIOMAS ..................................... 13
PATOLOGÍA .............................................................................................................. 13
CLÍNICA ..................................................................................................................... 14
2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS .................................................................................. 15
NEUROIMÁGENES ............................................................................................... 15
2.3 REFERENCIAS EMPÍRICAS .............................................................................. 19
II
MARCO LEGAL ........................................................................................................ 22
CAPITULO III ................................................................................................................ 23
3. METODOLOGÍA ....................................................................................................... 23
3.1 MATERIALES ...................................................................................................... 23
3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN ........................................................................ 23
3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 23
3.1.3 UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................ 23
3.1.3.1 UNIVERSO ................................................................................................. 23
3.1.3.2 MUESTRA .................................................................................................. 24
3.1.4 RECURSOS UTILIZADOS ............................................................................... 24
3.1.4.1 RECURSOS HUMANOS............................................................................ 24
3.1.4.2 MATERIALES ............................................................................................ 24
3.2 MÉTODOS ............................................................................................................ 24
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 24
3.2.2 DISEÑO DEL ESTUDIO ............................................................................... 25
3.2.3 MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................... 25
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ........................................... 25
3.3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES .............................................. 26
3.2.6 ANÁLISIS DE INFORMACIÓN ................................................................... 28
3.2.7 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ............................................................... 29
CAPITULO IV ................................................................................................................ 31
4. RESULTADOS Y ANÁLISIS .................................................................................... 31
CAPITULO V ................................................................................................................. 40
5. DISCUSIÓN ............................................................................................................... 40
CAPITULO VI ................................................................................................................ 43
6. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 43
CAPITULO VII .............................................................................................................. 44
7. RECOMENDACIONES ............................................................................................. 44
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................ 45
ANEXOS ........................................................................................................................ 47
ANEXO 1: HOJA DE RECOLECCIÓN .................................................................... 48
ANEXO 2: AUTORIZACION .................................................................................... 50
III
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1: CORRELACIÓN ENTRE SEXO Y GRADO HISTOPATOLÓGICO ....... 31
TABLA 2: CORRELACIÓN ENTRE EDAD Y GRADO HISTOPATOLÓGICO ...... 31
TABLA 3: CORRELACIÓN ENTRE SINTOMATOLOGÍA Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO ................................................................................................... 32
TABLA 4: CUADRO CLÍNICO .................................................................................... 32
TABLA 5: RESULTADO HISTOPATOLÓGICO ........................................................ 33
TABLA 6: CORRELACIÓN ENTRE T1 Y GRADO HISTOPATOLÓGICO ............. 34
TABLA 7: CORRELACIÓN ENTRE T2 Y GRADO HISTOPATOLÓGICO ............. 34
TABLA 8: CORRELACIÓN ENTRE INTERFASE Y GRADO HISTOPATOLÓGICO
......................................................................................................................................... 35
TABLA 9: CORRELACIÓN ENTRE CAPTACIÓN DE CONTRASTE Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO. .................................................................................................. 35
TABLA 10: CORRELACIÓN ENTRE MEJORA CAPSULAR Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO ................................................................................................... 36
TABLA 11: CORRELACIÓN ENTRE EDEMA CEREBRAL Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO ................................................................................................... 36
TABLA 12: CORRELACIÓN ENTRE LOCALIZACIÓN Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO ................................................................................................... 37
TABLA 13: CORRELACIÓN ENTRE TAMAÑO TUMORAL Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO ................................................................................................... 37
TABLA 14: CORRELACIÓN ENTRE FORMA TUMORAL Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO ................................................................................................... 38
TABLA 15: CORRELACIÓN ENTRE CAMBIO QUÍSTICO Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO ................................................................................................... 38
TABLA 16: CORRELACIÓN ENTRE RECUBRIMIENTO ARTERIAL Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO ................................................................................................... 39
TABLA 17: CORRELACIÓN ENTRE GRADO DE EXÉRESIS Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO. .................................................................................................. 39
IV
ÍNDICE DE FIGURA
FIGURA 1: CUADRO CLÍNICO ................................................................................... 33
V
RESUMEN
Los meningiomas son lesiones tumorales primarias más comunes del sistema nervioso
central y constituyen alrededor de un tercio de los tumores cerebrales primarios. La
incidencia varía del 13% al 37%, con predominio en mujeres. El 80% a 90 % son de
grado I de la OMS, aproximadamente 10% a 15% son de grado II y 1% a 3% son de
grado III. El cuadro clínico está relacionado con su localización cuyos síntomas más
frecuentes son cefalea, convulsiones, hemiparesia y alteraciones en la personalidad. La
resonancia magnética es un examen esencial en el diagnóstico de los tumores
cerebrales, su papel para los neurocirujanos en el manejo de los meningiomas
intracraneales es principalmente para el diagnóstico diferencial y para la planificación
quirúrgica, de ahí la importancia de identificar las manifestaciones clínicas y
características radiológicas específicas de la resonancia magnética preoperatoria de los
pacientes con meningiomas intracraneales que se correlacionan con el grado
histopatológico para planificar el abordaje quirúrgico de forma selectiva, por este
motivo se realizó un estudio descriptivo, correlacional, no experimental, donde se
determinó que existen algunas características radiológicas de la resonancia magnética
que se correlacionan con el alto grado histopatológico de los meningiomas entre ellas
interfase poco clara del tumor cerebral y la forma irregular del tumor las cuales nos
ayudarán a determinar una adecuada planeación prequirúrgica pero sigue siendo el
resultado histopatológico el principal método confirmativo de dicha patología.
Palabras clave: meningioma, histopatológico, resonancia magnética, benignos,
malignos.
VI
SUMMARY
Meningiomas are the most common primary tumor lesions of the central nervous
system and constitute about one third of primary brain tumors. The incidence varies
from 13% to 37%, with predominance in women. 80% to 90% are grade I of the WHO,
approximately 10% to 15% are grade II and 1% to 3% are grade III. The clinical picture
is related to its location whose most frequent symptoms are headache, seizures,
hemiparesis and personality alterations. Magnetic resonance is an essential examination
in the diagnosis of brain tumors, its role for neurosurgeons in the management of
intracranial meningiomas is mainly for differential diagnosis and for surgical planning,
hence the importance of identifying clinical manifestations and characteristics.
radiological studies specific to preoperative magnetic resonance of patients with
intracranial meningiomas that correlate with the histopathological grade to selectively
plan the surgical approach, for this reason a descriptive, correlational, non-experimental
and transversal study was carried out, where it was determined that some radiological
characteristics of the magnetic resonance that correlate with the high histopathological
grade of the meningiomas, including an unclear interface of the brain tumor and the
irregular shape of the tumor, which will help us determine an adequate pre-planning.
Surgical but the histopathological result remains the main confirmatory method of said
pathology.
Key words: meningioma, histopathological, magnetic resonance, benign, malignant.
1
INTRODUCCIÓN
Los meningiomas son las lesiones tumorales primarias más comunes a nivel cerebral,
son de desarrollo lento y proceden de las células aracnoidales. Ocupan el segundo lugar
en orden de frecuencia de todos los tumores primarios del Sistema Nervioso Central
(SNC). La incidencia varia del 13 al 37% (1) (2) y según el Registro Central de
Tumores Cerebrales en los Estados Unidos (CBTRUS), hubo 139,694 nuevos casos de
meningiomas diagnosticados entre 2010 y 2014. (2)
Representan alrededor de un tercio de todas las lesiones tumorales cerebrales primarias.
Su incidencia incrementa gradualmente con la edad, con una mediana de edad al
diagnóstico de 65 años, (3) son más comunes en las mujeres, (4) con una proporción de
mujeres a hombres de alrededor de dos o tres a uno. (5)
El cuadro clínico de los meningiomas está relacionado con su localización,
considerando que son de crecimiento lento suelen ser sintomáticos o asintomáticos, a
nivel de la convexidad los síntomas son la cefalea, epilepsia parcial, hemiparesia, así
como alteraciones en la personalidad; a nivel de la base de cráneo puede presentarse
anosmia, alteraciones psíquicas, síntomas de hipertensión endocraneal. (6)
Se clasifican según la OMS en tres grados: benignos (grado I OMS), atípicos (grado II),
anaplásicos o malignos (grado III). (7) La mayoría de estos tumores, con un 80 a 90 por
ciento son de grado I, aproximadamente 10 a 15 por ciento son de grado II y 1 a 3 por
ciento son de grado III. (3)
Antiguamente, los meningiomas se identificaban por radiografías simples y angiografía
diagnóstica, pero la introducción de la tomografía computarizada (TC) y la resonancia
magnética (RM) mejoró de forma espectacular la detección y la precisión del
diagnóstico.
La RM es la técnica de elección en el diagnóstico de los tumores del SNC y permite el
diagnóstico radiológico en el 95 al 100% de los meningiomas cerebrales. (8) Su papel
para los neurocirujanos en el manejo de los meningiomas intracraneales es
2
principalmente para el diagnóstico diferencial y para la planificación de la intervención
quirúrgica, (1) pues de esto dependerá el grado de resección tumoral.
Por consiguiente, la clínica, los resultados de imágenes por resonancia magnética, el
grado de resección y la evaluación histopatológica (grado histopatológico de la OMS),
en conjunto constituyen los factores más relevantes que nos permitirán la determinación
del resultado clínico y pronóstico del paciente. (9) (10) De ahí la importancia de
identificar el cuadro clínico y las características de imágenes de resonancia magnética
(IRM) que se correlacionen con el grado histopatológico de estos tumores, que permitan
proporcionar un manejo óptimo y una planificación prequirúrgica adecuada,
considerando que la resonancia magnética ofrece algunas características específicas
identificadas en los meningiomas las cuales están asociadas a un alto potencial
proliferativo o comportamiento biológico de malignidad. (11) (12)
En Ecuador, a pesar de la existencia de la tecnología para realizar este estudio
diagnóstico, no existen reportes de este tipo de trabajos que nos permitan conocer la
correlación existente entre las características de las IRM con el grado histopatológico de
los meningiomas, además de identificar las manifestaciones clínicas para planificar el
abordaje quirúrgico de forma selectiva.
Por este motivo, se realizó un estudio descriptivo, correlacional, no experimental, de los
pacientes con diagnóstico de meningioma intracraneal sometidos a resección quirúrgica
en el servicio de neurocirugía del Hospital Teodoro Maldonado Carbo durante los años
2015 al 2017, donde se determinó un predominio del sexo femenino con un 65% en
pacientes mayores de 45 años (78.9%), con clínica de cefalea y vómito (28.6%) seguido
de cefalea (17.1%).
Dentro de las características radiológicas de la RM con un valor estadísticamente
significativo se encontró que la interfase poco clara del tumor cerebral y la forma
irregular del tumor se correlacionaron con un alto grado histopatológico.
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Los meningiomas son tumores comunes y representan el 13 al 37 % de los tumores
intracraneales primarios. (1) (2) Los meningiomas en su gran mayoría son lesiones
tumorales benignas con el 80 a 90% y representan al grado I de la clasificación de la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, 10 a 15 por ciento son de
grado II y 1% a 3% son de grado III (3) y muestran características clínicas agresivas. El
meningioma de alto grado tiene un riesgo de recidiva varias veces mayor, así como un
aumento en la tasa de mortalidad. (12)
Diversos estudios a nivel mundial han investigado ciertas características radiológicas de
los meningiomas a través de la resonancia magnética con el fin de determinar la
malignidad o benignidad de los mismos y de esta manera contribuir a una mejor
planificación preoperatoria. (1) (8) (9) (10)
En el servicio de neurocirugía del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, de la ciudad de
Guayaquil - Ecuador, no existen datos estadísticos de la incidencia de los meningiomas,
sin embargo, un estudio en el año 2014 reporta una incidencia de 43% de tumores
extraxiales operados. (13) Tampoco contamos con estudios que investiguen las
características radiológicas de este tipo de tumores.
El presente estudio pertenece al campo de la salud, se desarrolló en el servicio de
neurocirugía del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, de la ciudad de Guayaquil -
Ecuador, en pacientes mayores de 18 años, sin distinción de sexo, que tengan
diagnóstico de meningioma intracraneal, durante el periodo de enero del 2015 a
diciembre del 2017.
4
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas, factores demográficos y quirúrgicos de los
pacientes ingresados con diagnóstico de meningioma intracraneales en el Hospital
Teodoro Maldonado Carbo en el periodo 2015 – 2017?
¿Cuáles son las características radiológicas de los meningiomas intracraneales en
resonancia magnética que se correlacionan con el grado histopatológico, de los
pacientes ingresados al Hospital Teodoro Maldonado Carbo?
¿Cuáles son las diferencias radiológicas a través de imagen de resonancia magnética
entre los meningiomas intracraneales de alto y bajo grado?
5
1.3 JUSTIFICACIÓN
La evaluación exhaustiva y completa de todas las características clínicas y radiológicas
de los meningiomas en cada paciente permite en la práctica clínica un diagnóstico
oportuno y preciso de esta patología. La identificación de las diferentes características
radiológicas en IRM de estos tumores permitirá al neurocirujano una planificación
preoperatoria y podría contribuir a una resección tumoral más adecuada.
En Ecuador, a pesar de la existencia de la tecnología para realizar este estudio
diagnóstico, no existen reportes de este tipo de trabajos que permitan conocer la
correlación existente entre las características de imágenes de resonancia magnética con
el grado histopatológico de los Meningiomas.
Este estudio permitió identificar las manifestaciones clínicas y características
radiológicas específicas de la resonancia magnética preoperatoria de los pacientes con
meningiomas intracraneales que se correlacionan con el grado histopatológico para
planificar el abordaje quirúrgico de forma selectiva en los pacientes operados en el
Hospital Teodoro Maldonado Carbo de la Ciudad de Guayaquil- Ecuador y analizó los
factores demográficos y quirúrgicos de los pacientes que formaron parte de la muestra
de estudio.
1.4 VIABILIDAD
Esta investigación contó con los recursos necesarios para su culminación, además de
existir las facilidades necesarias para acceder a la información necesaria, la misma que
se encuentra en el registro de historias clínicas e imágenes en los sistemas informáticos
de la institución (AS 400 – SVISOR), así como del registro de los procedimientos
quirúrgicos de los pacientes a investigar. También contamos con el apoyo de los
médicos de las unidades correspondientes.
6
1.5 OBJETIVOS
1.5.1 OBJETIVO GENERAL
Identificar las manifestaciones clínicas y características radiológicas específicas de
la resonancia magnética preoperatoria de los pacientes con meningiomas
intracraneales que se correlacionan con el grado histopatológico para planificar el
abordaje quirúrgico de forma selectiva.
1.5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar los factores demográficos, clínicos y quirúrgicos de los pacientes que
forman parte de la muestra de estudio.
Evaluar el valor de la resonancia magnética para predecir el grado histopatológico
de los meningiomas para la planificación preoperatoria.
Determinar las diferencias radiológicas a través de imagen de resonancia magnética
entre los meningiomas de alto y bajo grado.
1.6 HIPÓTESIS
“Las manifestaciones clínicas y características radiológicas específicas de los
meningiomas en resonancia magnética permiten la determinación de forma eficaz y
segura del grado patológico”.
7
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 TEORÍA GENERAL
Definición
Los meningiomas son tumores primarios extraxiales más comunes del sistema nervioso
central, que derivan de las células aracnoidales, tienen un crecimiento lento y por lo
general son benignos. (14) Ocurren a cualquier edad y en cualquier sexo, pero
generalmente son encontrados en mujeres de mediana edad. Se encuentran comúnmente
sobre la convexidad cerebral parasagital, el ala esfenoidal, la región supraselar, el
tubérculo selar, el surco olfatorio y la región del ángulo pontocerebeloso. (15)
Epidemiología
Los meningiomas son las lesiones tumorales intracraneales más comunes, con una tasa
de incidencia de 7,79 - 8.14 por 100,000 habitantes, (2) (16) ocupan el segundo lugar de
todos los tumores del SNC y representan alrededor de un tercio de todos los tumores
primarios del cerebro. (3) (15)
La incidencia varía según las series del 13 al 37% (1) (2) (17) y según datos del
Registro Central de Tumores Cerebrales en los Estados Unidos (Central Brain Tumor
Registry) hubo 139,694 nuevos casos de meningioma diagnosticados entre 2010 y
2012. El número estimado de nuevos casos por año en los Estados Unidos es de casi
27,939. (2)
La tasa de incidencia de los meningiomas aumenta progresivamente con la edad, con
una mediana de edad al diagnóstico de 65 años, (3) y predominan en las personas de
raza negra que en los blancos. (2)
8
Los meningiomas son más comunes en las mujeres, con una relación entre mujeres y
hombres de alrededor de dos o tres a uno. (5) (16)
La mayoría de estos tumores, con un 80 a 90 % son de grado I de acuerdo a la
graduación de la OMS, alrededor del 10 a 15 % corresponden al grado II y 1 a 3 % son
de grado III (3).
Etiología y factores de riesgo
La causa de la mayoría de estas lesiones es de origen desconocida. Es por ello que se
han estudiado varios factores para determinar una posible relación con el desarrollo de
meningiomas.
Esporádico
La etiología más aceptada en el desarrollo y la progresión de un meningioma esporádico
es la hormonal. Específicamente, los estudios han mostrado una potencial influencia de
la progesterona en el desarrollo de estos tumores, basados en la tendencia de estos
tumores de presentarse en mujeres y a la participación de receptores de la hormona
progesterona en la mayoría de los meningiomas. (18)
Radiación ionizante
La radiación ionizante (IR) constituye en la actualidad el principal factor de riesgo
ambiental identificado para el desarrollo de los meningiomas. (17) (19)
A altas dosis de (IR), existen datos de supervivientes de la bomba atómica y muestran
un aumento considerable del riesgo de meningioma, con un riesgo creciente que se
correlaciona con la proximidad al epicentro de la explosión. (17)
Los meningiomas inducidos por radiación tienen un comportamiento más agresivo
(multiplicidad y atipia) en comparación con los meningiomas esporádicos. (3)
Se ha determinado un mayor riesgo de meningioma después de un largo período de
latencia en una diversidad de situaciones.
Radioterapia para malignidad: incluye situaciones clínicas en las que el SNC está
expuesto a radicación de forma terapéutica o incidental. Tenemos las siguientes:
Radioterapia para neoplasias malignas primarias del SNC
9
Radioterapia para tumores de cabeza y cuello
Radioterapia craneoespinal profiláctica para prevenir la recaída del SNC como
parte del tratamiento de la leucemia aguda u otra neoplasia maligna.
Aunque el riesgo absoluto asociado con la radioterapia no se conoce, el período de
latencia es de más de 20 años en muchos casos. (3) Durante el seguimiento a largo
plazo de los estudios epidemiológicos se ha observado que la incidencia sigue
aumentando incluso después de varias décadas, y que el riesgo de meningioma
aumenta rápidamente entre los pacientes tratados con radiación a una edad temprana.
(20)
Exposición a radiación incidental: una relación entre la radiación y la aparición
subsiguiente de meningioma en otros escenarios clínicos
Tinea capitis: en la antigüedad en los años 1950 - 1960, en los que se utilizaron
dosis bajas de irradiación para tratar la tinea capitis en niños. Se observó que los
niños que recibieron radioterapia para la tiña del cuero cabelludo tenían un
riesgo relativo de casi 10 para meningioma, (17) con una latencia media de 36
años. (3)
Radiografías dentales: reporte de varios estudios indican un mayor riesgo de
meningioma relacionado con el numero radiografías dentales. En el 2013, Lin y
Lee concluyen que la exposición a las radiografías diagnósticas dentales en la
atención oral y maxilofacial aumenta el riesgo de tumores cerebrales benignos.
(21) El estudio de casos y controles en el que incluyo 200 pacientes con
meningioma informó que la serie de boca completa se asoció con un riesgo
significativamente mayor de meningioma [odds ratio (OR): 2,06, intervalo de
confianza (IC) del 95%: 1,03 a 4,17]. (17)
Tomografía computarizada (TC): la TC de cráneo diagnóstica también puede
estar asociada con un mayor riesgo de tumores cerebrales, incluidos los
meningiomas. (3) En estudio realizado por Pearce et al. se observó una
asociación positiva entre la dosis de radiación de la TC, la leucemia y tumores
10
cerebrales [dosis de aproximadamente 60 mGy podrían triplicar el riesgo de
cáncer cerebral]. (22)
Exposición a la bomba atómica: existe un aumento de la incidencia de
meningiomas en sobrevivientes de las explosiones atómicas en Japón, sobre todo
en aquellos que recibieron mayores dosis de radiación y los que eran más
jóvenes en el momento de la exposición. (3) (17)
Predisposición genética
Con frecuencia las lesiones tumorales cerebrales son esporádicas, pero existen riesgos
genéticos para su aparición. La principal modificación genética evidenciada en los
meningiomas fue la ausencia del cromosoma 22 (Cr22), que perdura como el hallazgo
más común en los meningiomas. (6) La neurofibromatosis tipo II (NFT2) causada por
mutaciones en el gen NFT2, un gen supresor tumoral en el Cr22, se relaciona con la
aparición de schwannomas vestibulares bilaterales y la aparición de meningiomas
múltiples. (19) Aproximadamente la mitad de los individuos con NFT2 tienen
meningiomas.
Los pacientes con neoplasia endocrina múltiple de tipo I (NEM1) también tienen un
mayor riesgo de meningioma, aunque es menor en comparación con la
neurofibromatosis. (3)
Como se sabe la incidencia de los meningiomas aumenta con la edad. Los pacientes con
NF2 tienden a desarrollar meningiomas a una edad más temprana que aquellos con
meningiomas esporádicos. Los meningiomas asociados con NF2 son, frecuentemente
múltiples con una actividad proliferativa mayor (atípicos o anaplásicos) en comparación
con tumores esporádicos. (3) (18)
Factores hormonales
11
Varios resultados han sugerido una asociación entre las hormonas y el riesgo de
meningioma, incluida la mayor incidencia de la enfermedad en mujeres y hombres (2,3
a 1). Entre los resultados tenemos (17):
La presencia de receptores de estrógeno (RE), progesterona (RP) y andrógeno en
algunos meningiomas
Una asociación entre el cáncer de mama y los meningiomas
Indicaciones de que los meningiomas modifican su volumen en la fase lútea del
ciclo menstrual y el embarazo
La proliferación in vitro de líneas celulares de meningioma en cultivo después de la
exposición a estrógenos.
Múltiples estudios observacionales han explorado una posible relación entre la terapia
de reemplazo hormonal o el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de meningioma,
con resultados mixtos. Un metaanálisis de seis estudios prospectivos de casos y
controles que incluyeron más de 1.600 casos de meningioma encontró que el uso de la
terapia hormonal se asoció con un pequeño pero significativo aumento en el riesgo de
meningioma (riesgo relativo [RR] 1,35, IC del 95% 1,2 -1,5). (3)
La terapia hormonal estrógeno - progestina, el estrógeno, pero no la terapia combinada,
se asoció con mayor riesgo (RR 1,31). Esto equivale a un riesgo absoluto aproximado
de 2 por cada 10.000 usuarios durante cinco años. (3)
En la actualidad, existe una evidencia estadística limitada de un mayor riesgo de
meningioma entre los usuarios de anticonceptivos orales. Aunque no es definitivo, los
datos disponibles sugieren una asociación entre el uso de la terapia de reemplazo
hormonal y el aumento del riesgo de meningioma. (17)
Cáncer de mama
Se ha encontrado como un factor de riesgo moderado a elevado para presencia de
meningioma en mujeres con cáncer de mama, y un aumento similar en la incidencia de
cáncer de mama en mujeres con antecedentes de meningioma. Se han propuesto varias
explicaciones para esta asociación, incluida la presencia de factores de riesgo comunes,
12
como hormonas endógenas y exógenas, así como predisposición genética compartida,
que incluye variantes en los polimorfismos de reparación del ADN. (3) (17)
En un análisis retrospectivo de Criscitiello et al. se identificaron 33 pacientes con
meningioma en una población de estudio de 12,330, con una incidencia acumulada de
meningioma de 0,37% en 10 años. No encontraron un riesgo significativamente mayor
de meningioma entre los pacientes con cáncer de mama o una asociación entre el estado
del receptor hormonal y el riesgo de meningioma (P = 0,65). (23)
Obesidad
Varios estudios han informado la asociación positiva entre el índice de masa corporal
(IMC) y el meningioma, con odds ratios que van de 1,4 a 2,1. (3) Esta relación podría
estar relacionada con factores hormonales endógenos, ya que la obesidad se asocia con
niveles más altos de estrógenos y otros factores de crecimiento.
Recientemente, un metaanálisis de la adiposidad y la actividad física en relación con el
meningioma y el glioma utilizando cohortes y estudios de casos y controles publicados
hasta febrero de 2015, establece que el sostenimiento de un índice de masa corporal
normal y la actividad física se relaciona con un menor riesgo de desarrollar
meningioma. (24)
Uso de telefonía celular
La relación entre el uso de celular con el riesgo de meningioma sigue siendo de gran
interés para el público en general. Se han realizado varios estudios que examinan la
asociación entre el uso del teléfono celular y los tumores del cerebro. (17)
La clasificación de la OMS y la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer
determino que los campos electromagnéticos de radiofrecuencia producido por los
aparatos de telefonía inalámbrica como posible agente carcinógeno para los seres
humanos - grupo 2B. (6)
13
Trauma de la cabeza
Varios estudios han analizado el papel del traumatismo craneal como un factor
etiológico para los tumores cerebrales, con resultados contradictorios. (3) Un estudio de
cohortes de 228,055 residentes daneses hospitalizados por conmoción cerebral, fractura
de cráneo u otra lesión en la cabeza entre 1977 y 1992 no encontró ningún aumento
significativo en la incidencia de meningioma, aunque el seguimiento medio fue de solo
8 años. La tasa de incidencia estandarizada (SIR) para el meningioma después del
primer año fue de 1,2 (IC del 95%: 0,8 a 1,7). (4) (17)
Antecedentes familiares de meningiomas
Estudios revelan la relación entre el riesgo de meningioma y los antecedentes familiares
de meningioma. El estudio Riesgos familiares en tumores del sistema nervioso: un
análisis histológico-específico de Suecia y Noruega realizado por Hemminki et al.
revela un mayor riesgo con un número creciente de parientes de primer grado afectados
con personas que tienen uno o dos familiares de primer grado con meningioma
respectivamente. (25)
A pesar de que hasta el uno o tres por ciento de la población adulta puede tener un
meningioma, el número total de familias con múltiples miembros diagnosticados con
meningioma es relativamente raro (lo que indica, en parte, un amplio espectro de
expresión fenotípica). La mayoría de estas familias se atribuyen actualmente a
la NF2 hereditaria mutaciones. (4)
Patología
La Organización Mundial de la Salud (OMS), clasifica a los meningiomas basándose en
criterios histomorfológicos, la cual se divide en tres grupos: (26)
• Grado I: son tumores benignos de crecimiento lento y bien limitado, existen múltiples
variantes histológicas: Fibroso, Transicional, Meningotelial, Psamomatoso,
Angiomatoso, Microquístico, Secretor, con profusión de linfoplasmocitos, Metaplásico,
14
dentro de los subtipos el meningioma Meningotelial es el subtipo más común, seguido
de Fibroso y de Transición, que representan aproximadamente el 80% de todos los
meningiomas. El tratamiento es el mismo para todos los subtipos de meningiomas
benignos. (27)
• Grado II: son meningiomas Atípicos, de Células Claras y Cordoides, constituyen el 4,7
a 7,2% de los meningiomas, presentan incremento de la actividad mitótica (> 4 mitosis
por 10 campos de alta potencia), invasión cerebral o tres o más de los siguientes
criterios: incremento de la celularidad, células pequeñas con una alta relación nuclear
citoplasmática, nucléolos prominentes, patrón de crecimiento ininterrumpido o
crecimiento en láminas y focos de necrosis espontánea o geográfica (no relacionada
con radiación o embolización).
• Grado III: (malignos) comprenden los meningiomas Anaplásicos, Papilares y
Rabdoides, representa 1 a 2.8% de los meningiomas, presentan cualquiera de estos dos
criterios: tienen > 20 mitosis por cada 10 campos de alta potencia y / o características
malignas (carcinomas, sarcomas o melanomas) estas incluyen la pérdida de los patrones
habituales de crecimiento, infiltración al tejido subyacente, mitosis abundantes con
formas atípicas y focos microscópicos multifocal de necrosis.
Los pacientes con diagnóstico histopatológico de meningiomas grado II o III, tienen
más características biológicas agresivas con un comportamiento maligno, además, son
más expuestos a tener una enfermedad invasiva, con sobrevida más corta y mayor
incidencia de recurrencia en relación a los pacientes con meningioma grado I de la
OMS, con porcentaje de 7% a 25%, 30% a 50 % y 50% a 94% respectivamente. (3) (26)
Clínica
El cuadro clínico de los meningiomas está relacionado con su localización,
considerando que tienen un desarrollo lento, los síntomas iniciales de compresión
suelen ser insidiosos. Se clasifican en sintomáticos y asintomáticos o incidentales.
15
Dada las diferentes ubicaciones topográficas de los meningiomas, a nivel de la
convexidad, el síntoma principal es la presencia de cefalea de inicio reciente la cual
puede no estar asociado a síntomas de hipertensión intracraneal, además presencia de
epilepsia parcial, hemiparesia de instauración lenta, así como alteraciones en la
personalidad.
En los meningiomas de la base de cráneo, existe compresión de estructuras adyacentes,
en región anterior, pueden evidenciarse anosmia, que en ocasiones pasa desapercibida
por el paciente, alteraciones psíquicas y de acuerdo a su tamaño puede llegar a presentar
síntomas de hipertensión endocraneal; si su crecimiento del meningioma se dirige hacia
los nervios ópticos producen alteraciones campimétricas con atrofia óptica. Los de
ubicación en el seno cavernoso pueden debutar con diplopía.
En región de fosa posterior es frecuente cefalea suboccipital y cervicalgia, seguido
lentamente por anomalías sensoriales o motoras en extremidades, puede evidenciarse
hiperostosis observable por el paciente, años previos a la presencia de síntomas.
Los meningiomas incidentales o asintomáticos, su diagnóstico es casual al investigar
otras enfermedades cerebrales, con mayor frecuencia en el sexo femenino y en personas
añosas, además tienen un desarrollo muy lento. (6)
2.2 TEORÍAS SUSTANTIVAS
NEUROIMÁGENES
Los meningiomas se diferencian de otros tumores intracraneales por su ubicación
extraaxial con una base de implantación a nivel de la duramadre y su abundante
vascularización. Las imágenes cerebrales, tomografía computada o resonancia
magnética con contraste son los métodos más comunes para diagnosticar, controlar y
evaluar la respuesta al tratamiento
Tomografía computarizada
16
La TC cerebral con el tiempo, ha perdido protagonismo en la valoración de los
meningiomas; sin embargo, es un exámen de imagen válido por su rapidez y por su
realización sin impedimento en pacientes portadores de dispositivos como marcapasos o
neuroestimuladores.
Detecta aproximadamente un 85% de los meningiomas intracraneales sin contraste y un
95% con contraste, además se puede visualizar los efectos que producen en el hueso
adyacente, principalmente la destrucción ósea que puede evidenciarse en los
meningiomas de alto grado, o la hiperostosis ligada a los meningiomas benignos. (6)
El meningioma típico se muestra como una lesión isodensa (25%) o ligeramente
hiperdensa (75%) con respecto al parénquima cerebral, de características redondeada o
lobulada, con contornos bien definidos, que se adhiere a la duramadre, y tienen un
aumento de grosor en la parte que toma contacto con el tumor (cola dural). Las
calcificaciones están presentes en los tipos fibroblasticos y transicionales en un 15 a
20%, y es poco frecuente en los meningiomas de alto grado o malignos. (8)
A la inyección del medio de contraste, realzan en forma homogénea e intensa en
alrededor del 90% de todos los meningiomas, y frecuentemente se puede acompañan de
un discreto edema peritumoral. Independientemente de este patrón, puede evidenciarse
meningiomas hipodensos, isodensos o con espacios quísticos. Los tipos malignos
presentan patrones más heterogéneos, con administración o sin administración de
contrastes; el edema alrededor del tumor tiende a ser intenso y los márgenes tumorales
irregulares. (28) (29)
Resonancia magnética (RM)
Alrededor del 85 al 90% de los meningiomas poseen características típicas, la precisión
diagnóstica con la resonancia magnética podría ser de aproximadamente 95%, y con
realce de contraste tiene la mayor capacidad para detectar y caracterizar los
meningiomas, las cuales nos permiten predecir la malignidad del meningioma con
mayor precisión.
17
Los meningiomas tienen algunas características, suelen ser múltiples, esféricos o
alargados (en placa), y, con frecuencia, tienen su origen en un seno dural, una
particularidad importante para la proyección quirúrgica; en ocasiones tienden a no
respetar el límite dural y pueden expandirse a ambos lados de la hoz y la tienda, siendo
una característica distintiva no típica de otras neoplasias. (17)
Las secuencias de imágenes de RM como imágenes ponderadas en T1 y T2, y post
contraste en T1 con espesor de 5 mm de sección por lo general son suficientes para el
diagnóstico, no obstante, meningiomas en ubicaciones como la región paraselar, o en la
cisterna del ángulo pontocerebeloso, se requiere de mayor resolución espacial, de 2 a 3
mm de espesor de corte en el plano, lo cual no sólo proporciona localización precisa del
meningioma, sino que limita la vecindad anatómica incluyendo la relación con las
estructuras vasculares y nervios craneales.
El meningioma típico es isointenso o ligera hipointenso con respecto al parénquima
cerebral en T1, y en T2 son frecuentemente isointensos o hiperintensos, tras la
administración de contraste intravenoso (gadolinio), el 95% de los meningiomas captan
el contraste de forma intensa , rápida y homogénea. (8)
De acuerdo a la intensidad de señal de los meningiomas en T2 y basándose en diversos
hallazgos y bases histológicas, se pueden determinar los subtipos hasta en un 75% de
los casos; meningiomas fibroblásticos con una matriz colágena densa pueden producir
una señal hipointensa, los meningiomas transicionales con abundantes cuerpos de
psamoma tienen una intensidad de señal relativamente baja, meningiomas sincitiales
con presencia de elementos microquísticos tienen una alta intensidad de señal, los
meningiomas angioblásticos con alta celularidad y los vasos sanguíneos dilatados
muestran señal hiperdensa con un aspecto moteado.
La presencia de necrosis central en los meningiomas, se encuentra aproximadamente
14% y aparecerá como una señal heterogénea hiperintensa en T2 ponderada, mientras
que los quistes muestran una señal hiperintensa homogénea sobre las mismas imágenes.
18
La hiperostosis surge como un área de hueso cortical con mayor grosor con baja
intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y T2, por lo general manifiesta la
infiltración neoplásica ósea y, en lo posible, se debe extirpar al momento de la cirugía.
(17)
En la mayoría de los meningiomas existe un signo no especifico, pero es muy sugestivo
de meningioma, “la cola o coleta dural” que rodea la base de los meningiomas con una
prevalencia que fluctúa alrededor del 52 y el 78%, correlacionándose con invasión
tumoral o con aumento del grosor de la duramadre, (8) se observa más en los
meningiomas que presentan edema peritumoral, y si su aspecto es liso nos sugiere un
meningioma grado I, mientras que al contrario si su aspecto es irregular o con presencia
de nódulos nos sugiere un mayor grado patológico.
Existen criterios que determinan la cola dural, los cuales son:
a. Se ve en al menos 2 cortes sucesivos y en más de un plano en la RM
b. Tiene mayor grosor adyacente al tumor y disminuye al alejarse de este.
c. Realza más con el medio de contraste que el mismo tumor. (6)
En los grados atípicos y malignos, se evidencia áreas hemorrágicas, necróticas y
quísticas que le transfieren una señal heterogénea, y los márgenes de separación con el
tejido circundante suelen ser menos definidos, con administración de medio de contraste
se realzan con menor intensidad y de forma más heterogénea.
Identificar la relación que existe entre la duramadre y el meningioma adyacente permite
determinar la localización extra-axial y el origen del mismo, considerando que los
meningiomas derivan de las células meningoteliales de las membranas aracnoideas, y se
adhieren a la capa interna de la duramadre, la cual es un tejido conectivo no neuronal y
aparece como una capa delgada hipointensa adyacente a la masa hipointensa interna del
hueso en imágenes ponderadas de T1 y T2, mayormente se observa amplia y el ángulo
entre el tumor y la duramadre es un obtuso.
19
Posterior a la administración de contraste, existe un realce de una capa fina de forma
descontinua de las reflexiones durales de hoz cerebral, tentorium y el seno cavernoso; el
líquido cefalorraquídeo (LCR) de la interfaz entre una masa y la superficie del cerebro
es otro hallazgo que nos permite establecer su localización.
El edema vasogénico en la sustancia blanca se presenta en forma de "edema
digitiforme", que puede ser de leve a extenso en un 75%, la presencia de calcificaciones
produce menos edema y es hipointensa en T1, y de hiperintensa y homogénea en
FLAIR y T2. Meningiomas pequeños e isointensos en medio del edema pueden
observarse sólo después de la administración del medio de contraste. (28) (8)
Existen muchos factores que se asocian con el desarrollo del mismo, estos incluyen: la
liberación de factor de crecimiento endotelial por parte del tumor y con menor escala
por la compresión directa sobre el tejido cerebral adyacente o compromiso de los senos
venosos, la forma del meningioma, factores angiogénicos, gran área de superficie del
patrón de tumor, la interfaz del tumor cerebral invasor y la hiperintensidad de
meningioma en imágenes ponderadas en T2, sin embargo, la causa exacta de edema es
aún desconocido. (8)
Angiografía cerebral
Ya no constituye una prueba primordial para el diagnóstico de los meningiomas, pero
existen dos escenarios en la que puede estar justificada: en los meningiomas con gran
compromiso vascular o cuando se requiere una embolización prequirúrgica para
minimizar la perdida sanguínea durante el procedimiento quirúrgico. Cabe recalcar que,
en este último escenario, deben identificarse y tener en conocimiento las modificaciones
que se producen en las IRM que involucran una disminución en la captación de
contraste y una disminución en la difusión de la porción tumoral desvascularizada. (8)
2.3 REFERENCIAS EMPÍRICAS
En el trabajo de investigación realizado por Lin Bon-Jour en el año 2014 en Taiwan con
el tema “Correlation between magnetic resonance imaging grading and pathological
20
grading in meningioma”, en la que se estudió 120 pacientes de los cuales 90 (75%)
tenían meningiomas benignos y 30 (25%) tenían meningiomas de alto grado. Se
determinó que la edad, la interfaz tumor-cerebro, la mejora del tumor, el edema cerebral
y la localización del tumor fueron significativamente diferentes entre los pacientes con
meningiomas benignos y los meningiomas de alto grado. Además, según los resultados
del análisis de regresión logística multivariable, la edad ≥ 75 años, la interfase tumor-
cerebro no clara y la mejora heterogénea del tumor fueron factores predictores
independientes fuertes, con OR de 4,28 (intervalo de confianza [IC] del 95% 1,14-
16,10; p = 0,0314), 16,55 (IC del 95%: 2,23 a 12,85; p = 0,0061) y 4,39 (IC del 95%:
1,26 a 15,33; p = 0,0204), respectivamente. (1)
Estudio realizado en el 2012 en Japón por Kawahara Yosuke con el tema “ Predicition
of high grade meningioma by preoperative MRI assesment” en el que se evaluó 39
pacientes con meningiomas benignos ( 14 hombre, 25 mujeres, edad media 57.8 años) y
26 pacientes con meningiomas de alto grado (12 hombre, 14 mujeres, edad media 57.5
años), concluyó que una interfase poco clara, la mejora capsular negativa, una captación
de contraste heterogéneo y un margen tumoral irregular son todos factores predictivos
para determinar un meningioma de alto grado en un análisis univariado. La interfase
tumoral no clara y el realce heterogéneo fueron factores predictivos significativo en el
análisis multivariado. (12)
En la revisión bibliográfica realizada por González Miguel en el año 2011 con el tema
“Meningiomas intracraneales, diagnóstico y tratamiento”, indica que la señal de
resonancia magnética es similar en todos los tipos de meningiomas independientemente
de su tipo histopatológico. El meningioma típico presenta isointensidad o ligera
hipointensidad con respecto a la corteza cerebral en la secuencia T1 y varía desde
hipointensidad a ligera hiperintensidad en imágenes ponderas en T2. Todos los
meningiomas se realzan de forma rápida e intensa con el contraste endovenoso. En los
meningiomas atípico y malignos se presentan áreas necróticas hemorrágicas y quísticas
que le dan una intensidad heterogénea, y los límites de separación con el parénquima
cerebral adyacente suele ser menos definidos, así también la presencia de edema
intraxial puede predecir un mayor índice de recidiva. (8)
21
En un estudio retrospectivo realizado por Magill Stephen con el tema “Relationship
between tumor location, size, and WHO grade in meningioma”, cuyo objetivo fue
investigar entre el tamaño del tumor y el grado tumoral de los pacientes sometidos a
resección de meningioma, con un universo 1113 pacientes realizado en el departamento
de Neurocirugía de la Universidad de California – San Francisco, en el periodo 1985 -
2015 y publicado en el 2018, identificó el tamaño del tumor como un factor de riesgo
independiente para que un meningioma sea de grado II de la OMS, además indica que
la predicción del grado tumoral a partir de características radiológicas como el tamaño
del tumor preoperatorio y la ubicación pueden afectar la decisión quirúrgica, la
planificación operatoria y las estrategias de tratamiento. (30)
En la revisión de literatura “Epidemiología, patología, características clínicas y
diagnóstico” realizado por Park John, en el 2017 publicado en la base de datos de
Uptodate, nos indica que los síntomas de un meningioma se determina por la ubicación
de los mismos y por el curso del tiempo sobre el que se desarrolla el tumor, además que
los meningiomas suelen ser de crecimiento extremadamente lento y con frecuencia son
asintomáticos y se descubren accidentalmente en un estudio de neuroimagen, los
tumores sintomáticos la mayoría debutan con convulsiones en un 30% y déficit focales
característicos (cambios visuales, pérdida auditiva olfativa, cambios en el estado mental,
debilidad de las extremidades). (3)
En el trabajo investigativo realizado en 2006 por Hashiba Tetsuo y col., con el tema
“Scoring radiologic characteristics to predict proliferative potential in meningiomas” en
donde se investigó la viabilidad de usa características radiológicas para predecir el
potencial proliferativo en meningiomas, se estudió 90 pacientes con diagnóstico de
meningioma intracraneal que se sometieron a cirugía en el departamento de
Neurocirugía del Hospital Universitario de Osaka de los cuales 78% fueron mujeres y
22% hombres con una edad media 57.6 años, 79 pacientes fueron sintomáticos y 21
asintomáticos, además reveló que la presencia de edema peritumoral, una interfase
tumor cerebro poco clara y la forma irregular del tumor se correlacionan con un mayor
índice de proliferación tumoral. (11)
22
En el 2006 se realizó un estudio por Kasuya Hidetoshi con el tema “Clinical and
radiological features related to the growth potential of meningioma” donde se
estudiaron 342 pacientes con el propósito de aclarar las características clínicas y
radiológicas relacionadas con el potencial de proliferación utilizando el índice de
tinción MIB -1, concluyeron que el sexo masculino, la recurrencia, la ubicación en la
convexidad y la ausencia de calcificaciones son factores de riesgo independientes para
un alto potencial proliferativo, además indican que los meningiomas meningoteliales,
transitorios y fibrosos fueron los tres principales subtipos. (31)
MARCO LEGAL
La Declaración Universal de los Derechos Humanos, fue elaborado por los
representantes de todas las regiones del mundo y proclamada por la Asamblea General
de las Naciones Unidas en París, el 10 de diciembre de 1948 en su Resolución 217 A;
en su artículo 25 señala que toda persona tiene derecho a la salud, al bienestar y a la
seguridad social sin ninguna distinción. (32)
Ecuador no está exento de proporcionar el derecho a la salud de sus habitantes por el
ello en la constitución del 2008 indica:
Art. 32.- declara que la salud es un derecho que garantiza el Estado, con atención
oportuna y sin exclusión; este derecho se basa en los principios de universalidad,
equidad, interculturalidad, solidaridad, eficiencia, calidad, precaución y bioética, y
enfoque de género y generacional. (33)
Art. 360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo conforman
(entidades privadas, estatales, comunitarias, autónomas y aquellas que ejerzan las
medicinas ancestrales alternativas y complementarias) la promoción de la salud,
prevención y atención integral, familiar y comunitaria. (33)
23
Art. 362.- Los servicios públicos estatales de salud serán gratuitos y universales en
todos los niveles de atención y comprenderán los procedimientos de diagnóstico,
tratamiento, medicamentos y rehabilitación necesarios, se extenderá a toda la población
urbana y rural, con independientemente de su situación laboral. (33)
Por lo expuesto anteriormente y de acuerdo a la constitución, las entidades de salud
tienen la obligación de proporcionar una atención oportuna y adecuada a todas las
personas, realizando procedimientos diagnósticos y tratamientos de acuerdo a su
patológica. En los pacientes ingresados en neurocirugía por motivo de lesión tumoral, se
debe realizar los estudios imagen correspondientes para conocer el a precisión un
diagnóstico y permitir al neurocirujano una mejor planificación prequirúrgica.
CAPITULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 MATERIALES
3.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN
Servicio de Neurocirugía Hospital Regional Teodoro Maldonado Carbo, es unidad
médica de mayor complejidad, de referencia zonal, que fue inaugurado el 7 de octubre
de 1970, está ubicado al sur de la ciudad de Guayaquil, en la parroquia Ximena, entre
las Avenidas 25 de Julio y García Moreno, junto al Centro Comercial Mall del Sur.
3.1.2 PERIODO DE INVESTIGACIÓN
Se realizó desde enero del 2015 – diciembre del 2017.
3.1.3 UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.3.1 UNIVERSO
24
Estuvo constituido por todos los pacientes ingresados al servicio de neurocirugía con
diagnóstico de tumor cerebral – meningioma durante el periodo establecido para el
estudio.
3.1.3.2 MUESTRA
La muestra lo constituyeron los pacientes mayores de 18 años atendidos en el hospital
Teodoro Maldonado Carbo, de cualquier sexo, ingresados en el servicio de neurocirugía
con diagnóstico de meningioma intracraneal sometidos a resección quirúrgica durante el
periodo establecido y que cumplan con los criterios de selección.
3.1.4 RECURSOS UTILIZADOS
3.1.4.1 RECURSOS HUMANOS
Investigador
Tutor
3.1.4.2 MATERIALES
Computadora
Papel bond
Bolígrafos
Programa estadístico
Programa de imagen SVISOR.
Pen drive
Impresora
Internet
3.2 MÉTODOS
3.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Descriptiva: Se determinó la utilidad de la resonancia magnética como un predictor en
el grado histopatológico en relación a las características radiológicas y manifestaciones
clínicas de los meningiomas.
25
Correlacional: Se determinó la relación entre las variables de resonancia magnética, las
variables del grado histopatológico y manifestaciones clínica de los meningioma
intracraneales.
3.2.2 DISEÑO DEL ESTUDIO
No experimental: Se realizó posterior a los eventos ocurridos, como investigador, no
tengo ningún control sobre los factores y las variables que influyen en el estudio, me
limitó a la observación, medición y análisis de las situaciones ya existentes a través de
los datos recolectados.
3.2.3 MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN
INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS
Formulario de recolección de información (ANEXO 1)
Observación estructurada.
3.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
INCLUSIÓN
Pacientes con diagnostico histopatológico de meningioma cerebral
Paciente con estudios de resonancia magnética cerebral preoperatoria
EXCLUSIÓN
Pacientes que recibieron radioterapia o radiocirugía previa
Pacientes con seguimiento menos de 3 meses.
Paciente con estudios de resonancia magnética incompletos
Pacientes que no tengan diagnostico histopatológico de meningioma
Expediente clínico incompleto
26
3.3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable Concepto Dimensión Indicador
Bajo grado (Grado I)
Alto Grado
Grado II
Grado III
Grupo etario
Tiempo transcurrido desde el
nacimiento hasta la fecha de ingreso
para resolución quirúrgica
Cuantitativa
Sexo Característica fenotípica del paciente
en estudio
Cualitativo
dicotómica
Interface tumor
cerebro
Los tumores con bordes peritumorales
distintos y las hendiduras del LCR
hipointensas en imágenes ponderadas
en T1 e hiperintensas en imágenes
ponderadas en T2, se definieron como
interfase clara, y los tumores sin
bordes distintos como interfase poco
clara
Cualitativo
dicotómica
Síntomas clínicosManifestaciones clínicas indicadas por
el paciente
Cualitativo
dicotómica
HistologíaDiagnóstico histopatológico brindado
por el servicio de patología
Dicotómica
Ordinal
<45
> 45
Masculino
Femenino
Sintomático
Asintómatico
- Meningotelial
- Fibrosos
- De transición
- Psamomatosos
- Angiomatosos
- Microquisticos
- Secretores
- Con profusión de
. linfoplasmocitos
- Metaplásicos
- Cordoides
- De células claras
- Atípicos
- Papilares
- Rabdoides
- Anaplasicos
Características radiológicas de la RMN
-Hipointenso
- Isointenso
- Hiperintenso
Intensidades de
señal
Las intensidades de señal de los
meningiomas en las imágenes
ponderadas en T1, T2 en relación con
la intensidad de la sustancia gris
Cualitativo
dicotómica
- Clara -
Poco clara
27
Variable Concepto Dimensión Indicador
Forma del tumor
Tumores con una apariencia lobulada,
se incluyeron en "irregular" y los
tumores con apariencia, lisa
redondeada, se los clasifico con
regular
Cualitativo
dicotómica
- Regular
- Irregular
Captación del
contraste
La mejora del contraste después de la
administración de Gadolinio en las
Cualitativo
dicotómica
- Homogénea
- Heterogénea
Características radiológicas de la RMN
Localización del
tumor
Ubicación exacta de la lesión tumoral
y su relación con la base o convexidad
craneal
Cualitativo
dicotómica
- Relación con la base del
cráneo
- Sin relación con la base
del cráneo
Mejora capsularComo la capa mejorada completa en
la interfaz tumor-cerebro
Cualitativo
dicotómica
- Positiva
- Negativa
Edema cerebral
Se consideró como una extensión
hiperintensa adyacente a los tumores
en las imágenes ponderadas en T2 y
se consideró positiva o negativa
Cualitativo
dicotómica
- Positiva
- Negativa
Recubrimiento
arterial
Se definió como el encierro parcial o
completo de una luz arterial adyacente
por el meningioma en imágenes de T2
Cualitativo
dicotómica
- Si
- No
Tamaño del tumor Dimensiones de la lesión tumoral Cualitativo
dicotómica
- <3,5 cm
- >3,5 cm
Cambio quístico
intratumoral
Definido como un área de
hiperintensidad en las imágenes
ponderadas en T2 e hipointensidad en
las imágenes ponderadas en T1 sin
realce de contraste
Cualitativo
dicotómica
- Si
- No
Extirpación quirúrgica de parte o de la
totalidad del tumor, valorado mediante
el sistema de clasificacion de simpson
Ordinal
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Reseccion
Quirurgica
Factores Quirurgicos
28
3.2.6 ANÁLISIS DE INFORMACIÓN
PROCEDIMIENTO
Luego de escoger a los participantes según el cumplimiento de los criterios de inclusión,
se procedió a recopilar la información general a partir de los expedientes clínicos. Estos
fueron solicitados, luego de la obtención del permiso correspondiente, al Departamento
de Estadística. Los datos debieron ser consignados en la hoja de recolección de
información diseñada para el efecto (ver anexo 1).
ADQUISICIÓN DE IMAGEN DE RESONANCIA MAGNÉTICA
Las imágenes de resonancia magnética preoperatoria estaban disponibles para cada
paciente en el sistema de visualización de imágenes, las mismas que se realizaron con
una unidad de RM de 1,5 T. Se obtuvieron imágenes de rutina de todo el cerebro,
imágenes ponderadas en T1, imágenes ponderadas en T2 e imágenes de recuperación de
inversión atenuada por fluido (FLAIR). Además, se obtuvieron imágenes ponderadas en
T1 con contraste en los planos coronal, sagital y axial después de la administración
intravenosa de medio de contraste.
Los parámetros evaluados fueron: las Intensidades de señal (hipointensos, isointensos,
hiperintensos) de los meningiomas en las imágenes ponderadas en T1 y T2; Interfaz
Tumor-Cerebro (los meningiomas con bordes peritumorales distintos y hendiduras del
LCR, que eran hipointensos en las imágenes potenciadas en T1 e hiperintensos en las
imágenes potenciadas en T2, se definieron como una clara interfaz tumor-cerebro, por el
contrario, los tumores sin bordes definidos se definieron como una interfaz tumor-
cerebro poco clara).
La captación de contraste se definió como mejora del contraste después de la
administración de Gadolinio y se dividió en homogéneo o heterogéneo en T1
contrastada. La mejora capsular se definió como la capa mejorada completa en la
interfaz tumor-cerebro y se consideró positiva o negativa.
El edema cerebral se definió como se consideró como una extensión hiperintensa
adyacente a los tumores en las imágenes ponderadas en T2 y se consideró positiva o
29
negativa, localización en relación a la base o convexidad, tamaño mayor a 3,5 cm y
menores a 3,5 cm.
La forma se definió como tumores con una apariencia lobulada, se incluyeron en
"irregular" y los tumores con apariencia, lisa redondeada, se los clasifico con regular;
cambios quísticos se definió como un área de hiperintensidad en las imágenes
ponderadas en T2 e hipointensidad en las imágenes ponderadas en T1 sin realce de
contraste; recubrimiento arterial se definió como el encierro parcial o completo de una
luz arterial adyacente por el meningioma en imágenes de T2.
La interpretación de las características radiológicas estudiadas de la RM fue descritas y
confirmada por médicos radiólogo y neurocirujano.
MÉTODO Y MODELO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS
Los datos se asignaron en hojas de recolección de datos.
Una vez obtenidos todos los datos se analizaron utilizando el programa estadístico SPSS
(versión 20) y la significación estadística se estableció en p <0,05. La asociación entre
las manifestaciones clínicas, edad, sexo y características radiológicas de la RM junto
con el grado histopatológico de los meningiomas, se examinaron mediante análisis
univariados y multivariados correlacionándolas con el grado histopatológico de los
meningiomas.
Para esto se convertio a cada una de las variables en dicotómicas, excepto la intensidad
de señal en T1 y T2, además se reagrupo el grado histopatológico de los meningiomas
en dos grupos, bajo grado (grado I de la OMS) y alto grado (grado II y III). Se utilizo la
prueba de Chi-cuadrado de Pearson para correlacionar cada una de las variables.
3.2.7 ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Este presente trabajo de investigación se basó de acuerdo con los principios establecidos
en la Declaración de Helsinki; con total profesionalismo en la elaboración del mismo,
siendo un estudio exclusivamente no experimental, no se realizaron ninguna
30
intervención clínica o quirúrgica que puedan haber repercutido sobre la salud de la
población en estudio, además fue primordial obtener la aprobación del departamento de
docencia e investigación del Hospital Teodoro Maldonado Carbo. (ANEXO 2)
31
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y ANÁLISIS
El universo total fue 101 pacientes diagnosticados con meningiomas intracraneales de
los cuales el 27% cumplieron los criterios de inclusión.
TABLA 1: CORRELACIÓN ENTRE SEXO Y GRADO HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
De los casos estudiados se evidenció un predominio del sexo femenino del 65,8%, de
los cuales un 69,2% son de bajo grado y 58.3% de alto grado, aunque no se identificó
una correlación significativa según la prueba de Chi-cuadrado de Pearson.
TABLA 2: CORRELACIÓN ENTRE EDAD Y GRADO HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
En relación a la edad de los pacientes analizados, se evidenció edades mayores de 45
años en el 78,9% de los cuales un 73,1% fueron meningiomas de bajo grado y el 91.7%
de alto grado, lo que denota una predilección de los meningiomas de alto grado a edades
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 8 5 13
% dentro de GRADOS 30,8% 41,7% 34,2%
Recuento 18 7 25
% dentro de GRADOS 69,2% 58,3% 65,8%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
MASCULINO
FEMENINO
Total
0,433 0,510
GRADOS
Total
SEXO
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
CORRELACIÓN ENTRE SEXO Y GRADO HISTOPATOLOGICO
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 7 1 8
% dentro de GRADOS 26,9% 8,3% 21,1%
Recuento 19 11 30
% dentro de GRADOS 73,1% 91,7% 78,9%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
Total
1,707 0,191
CORRELACION ENTRE EDAD Y GRADO HISTOPATOLOGICO
GRADOS
Total
EDAD < 45 AÑOS
> 45 AÑOS
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
32
mayores de 45 años, sin embargo, no existe una correlación significativa con un valor
de p0,191.
TABLA 3: CORRELACIÓN ENTRE SINTOMATOLOGÍA Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
De los casos estudiados con diagnóstico de meningioma intracraneal el 92,1% fueron
sintomáticos de los cuales con un 92,3% y 91.7% fueron de bajo y alto grado
respectivamente, pero sin una correlación estadísticamente significativa según la prueba
de Chi-cuadrado de Pearson.
TABLA 4: CUADRO CLÍNICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 24 11 35
% dentro de GRADOS 92,3% 91,7% 92,1%
Recuento 2 1 3
% dentro de GRADOS 7,7% 8,3% 7,9%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
0,005 0,946
GRADOS
Total
SINTOMATOLOGIA SINTOMATICO
ASINTOMATICO
Total
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
CORRELACIÓN ENTRE SINTOMATOLOGIA Y GRADO HISTOPATOLOGICO
SINTOMATOLOGIA Frecuencia Porcentaje
Cefalea, Convulsiones 10 28,6
Cefalea 6 17,1
Cefalea, Focalidad motora 3 8,6
Cefalea, Transtornos
cognitivos
3 8,6
Cefalea, Transtornos
congnitivos, Focalidad motora
3 8,6
Cefalea, Vómito 2 5,7
Cefalea, Vertigo 2 5,7
Deficit motor 2 5,7
Vertigo, marcha ataxica 2 5,7
Cefalea, afasia 2 5,7
Total 35 100,0
Cuadro clínico
33
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
FIGURA 1: CUADRO CLÍNICO
Los pacientes sintomáticos diagnosticados de meningioma intracraneal presentaron
como manifestaciones clínicas cefalea y convulsiones en un 28.6% seguido de cefalea
con el 17.1%.
TABLA 5: RESULTADO HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
Se encontró que el 68,4% fueron de bajo grado, con predominio de tipo meningotelial
con un 28,9% y el 31,6% de alto grado representado por meningioma atípico con el
21,1%.
Frecuencia Porcentaje
MENINGOTELIAL 11 28,9
DE TRANSICIÓN 3 7,9
PSAMOMATOSO 5 13,2
MICROQUISTICO 1 2,6
METAPLASICO 1 2,6
FIBROSO 5 13,2
DE CELULAS
CLARAS
2 5,3
ATIPICO 8 21,1
RABDOIDES 1 2,6
ANAPLASICO 1 2,6
38 100,0
GRADO I
GRADO II
GRADO III
RESULTADOS DE HISTOPATOLOGÍA
BAJO GRADO
ALTO GRADO
TOTAL
34
TABLA 6: CORRELACIÓN ENTRE T1 Y GRADO HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
En relación a la intensidad de señal se determinó que la gran mayoría (73,7%) de los
meningiomas intracraneales fueron hipointensos en T1, de los cuales un 73,1% fueron
de bajo grado y un 75% de alto grado.
TABLA 7: CORRELACIÓN ENTRE T2 Y GRADO HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
En cuanto a la intensidad de señal en T2 se evidenció que el 50% fueron hiperintensos
de los cuales 46,2% corresponde a meningiomas de bajo grado y 58,3% de alto grado,
seguido de la isointensidad en un 39.5% de los cuales 42,3% y 33,3% fueron de bajo y
alto grado respectivamente, pero sin encontrar una correlación significativa entre las
variables.
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 19 9 28
% dentro de GRADOS 73,1% 75,0% 73,7%
Recuento 7 3 10
% dentro de GRADOS 26,9% 25,0% 26,3%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
T1 HIPOINTENSO
ISOINTENSO
Total
0,016 0,900
GRADOS
Total
CARACTERISTICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 3 1 4
% dentro de GRADOS 11,5% 8,3% 10,5%
Recuento 11 4 15
% dentro de GRADOS 42,3% 33,3% 39,5%
Recuento 12 7 19
% dentro de GRADOS 46,2% 58,3% 50,0%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
Total
0,491 0,782
GRADOS
Total
T2
HIPOINTENSO
ISOINTENSO
HIPERINTENSO
CARACTERISTICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA
35
TABLA 8: CORRELACIÓN ENTRE INTERFASE Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
Con respecto a la interfase tumoral se evidenció que los meningiomas de bajo grado
presentaron una interfase clara en un 73,1% y los de alto grado mostraron una interfase
poco clara con un 83,3%, mostrando una correlación estadística significativa según la
prueba de Chi-cuadrado y con un valor de p 0,001.
TABLA 9: CORRELACIÓN ENTRE CAPTACIÓN DE CONTRASTE Y
GRADO HISTOPATOLÓGICO.
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
Podemos ver que los meningiomas de bajo grado presentaron una captación homogénea
del medio de contraste en un 61,5% mientras que los de alto grado tuvieron una
captación heterogénea en un 66,7 %, evidenciando que no hay una diferencia
estadísticamente significativa.
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 7 10 17
% dentro de GRADOS 26,9% 83,3% 44,7%
Recuento 19 2 21
% dentro de GRADOS 73,1% 16,7% 55,3%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
Total
10,568 0,001
GRADOS
Total
INTERFASE
POCO CLARA
CLARA
CARACTERISTICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 10 8 18
% dentro de GRADOS 38,5% 66,7% 47,4%
Recuento 16 4 20
% dentro de GRADOS 61,5% 33,3% 52,6%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
Total
2,620 0,106
GRADOS
Total
CAPTACIÓN
HETEROGENEA
HOMOGENEA
CARACTERISTICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA
36
TABLA 10: CORRELACIÓN ENTRE MEJORA CAPSULAR Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
En relación a la mejora capsular se evidencio que esta fue positiva en un 92,3% para los
meningiomas de bajo grado y 83,3% en los meningiomas de alto grado.
TABLA 11: CORRELACIÓN ENTRE EDEMA CEREBRAL Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
En la mayoría de los casos con un 55,3% los meningiomas presentaron edema cerebral
de los cuales un 75% fueron de alto grado, mientras que el 44, 7% no presentaron
edema cerebral con predominio de los meningiomas de bajo grado en el 53,8%.
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 2 2 4
% dentro de GRADOS 7,7% 16,7% 10,5%
Recuento 24 10 34
% dentro de GRADOS 92,3% 83,3% 89,5%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
Total
0,702 0,402
GRADOS
Total
MEJORA CAPSULA NEGATIVO
POSITIVO
CARACTERISTICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 12 9 21
% dentro de GRADOS 46,2% 75,0% 55,3%
Recuento 14 3 17
% dentro de GRADOS 53,8% 25,0% 44,7%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
CARACTERISTICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA
EDEMA
CEREBRAL
POSITIVO
NEGATIVO
Total
2,763 0,096
GRADOS
Total
CHI-
CUADRADO
DE PEARSONVALOR DE P
37
TABLA 12: CORRELACIÓN ENTRE LOCALIZACIÓN Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
En relación a la localización se evidenció que el 65,4% de los meningiomas de bajo
grado se encuentran sin relación con la base del cráneo, mientras que los de alto grado
tienen relación con la base del cráneo en un 50%, sin encontrar una correlación
estadísticamente significativa.
TABLA 13: CORRELACIÓN ENTRE TAMAÑO TUMORAL Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
En cuanto al tamaño de los meningiomas evidenciamos que un tamaño mayor a 3,5 cm
se relacionó en el 69,2% y 83,3%, con un bajo y alto grado respectivamente, aunque no
hubo una diferencia estadísticamente significativa
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 9 6 15
% dentro de GRADOS 34,6% 50,0% 39,5%
Recuento 17 6 23
% dentro de GRADOS 65,4% 50,0% 60,5%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
CARACTERISTICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA
GRADOS
Total
CHI-
CUADRADO
DE PEARSONVALOR DE P
LOCALIZACIÓN
DEL TUMOR
RELACIÓN
CON LA BASE
DEL CRANEO
SIN
RELACIÓN
CON LA BASE
DEL CRANEO
Total
0,813 0,367
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 8 2 10
% dentro de GRADOS 30,8% 16,7% 26,3%
Recuento 18 10 28
% dentro de GRADOS 69,2% 83,3% 73,7%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
CARACTERISTICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA
GRADOS
Total
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
TAMAÑO DEL
TUMOR
< 3.5 CM
> 3.5 CM
Total
0,842 0,359
38
TABLA 14: CORRELACIÓN ENTRE FORMA TUMORAL Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
Los meningiomas de alto grado mostraron una forma irregular con 91,7% mientras que
los de bajo grado mostraron una forma regular con un 69,2%, estos resultados muestran
que hay diferencias significativas entre los meningiomas de alto y bajo grado con una
correlación estadística significativa y un valor de p 0,000.
TABLA 15: CORRELACIÓN ENTRE CAMBIO QUÍSTICO Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
Con respecto a los cambios quísticos intratumorales, tenemos que los meningiomas de
bajo grado no tuvieron cambios quísticos en un 69,2% al igual que los de alto grado con
un 58,3%, sin encontrar correlación significativa estadísticamente.
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 8 11 19
% dentro de GRADOS 30,8% 91,7% 50,0%
Recuento 18 1 19
% dentro de GRADOS 69,2% 8,3% 50,0%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
CARACTERISTICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA
GRADOS
Total
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
FORMA DEL
TUMOR
IRREGULAR
REGULAR
Total
12,179 0,000
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 18 7 25
% dentro de GRADOS 69,2% 58,3% 65,8%
Recuento 8 5 13
% dentro de GRADOS 30,8% 41,7% 34,2%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
SI
Total
0,433 0,510
GRADOS
Total
CAMBIO
QUISTICO
NO
CARACTERISTICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
39
TABLA 16: CORRELACIÓN ENTRE RECUBRIMIENTO ARTERIAL Y
GRADO HISTOPATOLÓGICO
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
En relación al recubrimiento arterial de los meningiomas, tenemos que no presentaron
recubrimiento arterial con un 76,9% en los meningiomas de bajo grado y un 66,7% en
los de alto grado.
TABLA 17: CORRELACIÓN ENTRE GRADO DE EXÉRESIS Y GRADO
HISTOPATOLÓGICO.
Fuente: sistema AS 400 del Hospital Teodoro Maldonado Carbo, elaborado por Jefferson Criollo
Con respecto al grado de exéresis quirúrgica se observó que los meningiomas tuvieron
una resección grado I según la clasificación de Simpson con un 88,5% para los
meningiomas de bajo grado y en 66,7 % para los de alto grado.
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 6 4 10
% dentro de GRADOS 23,1% 33,3% 26,3%
Recuento 20 8 28
% dentro de GRADOS 76,9% 66,7% 73,7%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
GRADOS
Total
RECUBRIMIENTO
ARTERIAL
SI
NO
Total
0,445 0,505
CARACTERISTICAS EN RESONANCIA MAGNÉTICA
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
BAJO
GRADO
ALTO
GRADO
Recuento 23 8 31
% dentro de GRADOS 88,5% 66,7% 81,6%
Recuento 3 4 7
% dentro de GRADOS 11,5% 33,3% 18,4%
Recuento 26 12 38
% dentro de GRADOS 100,0% 100,0% 100,0%
GRADO DE
EXÉRESIS
SIMPSON I
SIMPSON II
Total
2,595 0,107
GRADOS
Total
CHI-
CUADRADO
DE PEARSON
VALOR DE P
40
CAPITULO V
5. DISCUSIÓN
Las manifestaciones clínicas y los estudios de imágenes entre ellos la resonancia
magnética han contribuido a mejorar el diagnóstico y tratamiento adecuado de los
meningiomas, ya que al tratarse de tumores benignos en la mayor parte de los casos el
tratamiento neuroquirúrgico ofrece un mejor pronóstico y calidad de vida. Por ende, la
identificación de factores de riesgo preoperatorios para un mayor grado tumoral puede
proporcionar información útil tanto para los neurocirujanos y pacientes.
Según John Park indica en su estudio que la incidencia de los meningiomas incrementa
con la edad con una mediana de 65 años, son más frecuentes en mujeres con una
proporción de 2:3, (3) con preponderancia de grado I en un 80% a 90% concordando
con los resultados de este trabajo donde se identificó que el grado histológico más
frecuente fue Grado I, predominando el meningioma meningotelial, mostrando una
predilección por el sexo femenino y en mayores de 45 años, además el estudio
realizado por Lin Bon a través de un análisis de regresión logística multivariante
identificó a la edad como un factor de predicción de meningioma de alto grado, esto
concuerda con los datos demográficos obtenidos en este estudio con un 91,7% de
meningiomas de alto grado en pacientes mayores de 45 años, aunque no se identificó
una correlación significativa con el grado patológico (p0,510). (1)
En el 2006 se realizó un estudio por Kasuya Hidetoshi con el tema “Clinical and
radiological features related to the growth potential of meningioma” donde se
estudiaron 342 pacientes con el propósito de aclarar las características clínicas y
radiológicas relacionadas con el potencial de proliferación utilizando el índice de
tinción MIB -1, concluyeron que el sexo masculino, la recurrencia, la ubicación en la
convexidad y la ausencia de calcificaciones son factores de riesgo independientes para
un alto potencial proliferativo, (31) esto contrasta con nuestro trabajo en el que la
localización de los meningiomas de bajo grado fue en la convexidad en el 65,4%, con
predominio del sexo femenino, sin evidenciarse diferencia significativa entre los grados
histopatológicos (p0,367; p0,510).
41
El cuadro clínico de los meningiomas está relacionado con su localización,
considerando su crecimiento lento pueden ser sintomáticos o asintomáticos, los
síntomas más frecuentes son cefalea, convulsiones, hemiparesia y alteraciones en la
personalidad. (3) No se ha encontrado una relación entre la sintomatología y el grado
histopatológico de los meningiomas, lo que concuerda con nuestro estudio en el que
92,1% fueron sintomáticos de los cuales 92,3% y 91,7% fueron de bajo y alto grado
respectivamente.
Entre los hallazgos radiográficos más característicos de toda masa extraxial, tenemos
que la mayoría de estos tumores son isointensos o ligeramente hipointensos en relación
a la corteza en las imágenes ponderadas en T1, siendo variable la señal en T2 (50% son
isointenso, 40% hiperintenso, 10% hipointensos), (7) concordando con el presente
estudio en el que se encontró que la gran mayoría de los meningiomas fueron
hipointensos en T1(73,2%); isointenso e hiperintensos en T2 (50%). Estos hallazgos con
respecto a la intensidad de señal en T1 y T2 si bien es cierto concuerdan con las
características radiológicos de un meningioma, pero no se encontró una correlación
positiva con el grado histopatológico, esto concuerda con los hallazgos de Hashiba en
el 2006 en los cuales no hubo relación entre la intensidad de señal en T1 y T2 y el alto
grado histopatológico (P = 0,69 y P = 0,99, respectivamente). (11)
Hashiba también ha identificado una serie de características de RM que se relacionan
con la gravedad clínica y el potencial proliferativo de los meningiomas, los cuales son:
el tamaño de tumor (grande), forma irregular de tumor, presencia de edema peritumoral,
interfase tumor cerebro poco clara, localización de tumor en relación con la base del
cráneo y realce heterogéneo, (11) en cambio nuestro estudio concordó e identificó
ciertas características que tienen una correlación directa con los meningiomas de alto
grado (p < 0,005), las cuales fueron: forma irregular del tumor y la interfase clara entre
el cerebro y el tumor que es la presencia de un borde peritumoral, lo que indica una
barrera fisiológica entre el meningioma y el parénquima cerebral, por lo contrario, un
borde peritumoral poco claro sugiere la adhesión del tumor y la invasión del tejido
cerebral circundante, lo que establece un estirpe de alto grado.
42
El estudio de Lin Bon – Jour realizado en el 2014 determina que una interfaz poco clara
entre el tumor y el cerebro fue un factor indicativo significativo para predecir los
meningiomas de alto grado en los análisis univariado y multivariante, concordando con
este estudio en el que se determinó una interfase tumor cerebro poco clara relacionada
con un alto grado histopatológico (p0,001).
La presencia de edema cerebral se debe a una interrupción de la barrera
hematoencefálica, lo que ocasiona extravasación de agua plasmática y macromoléculas
con la consecuente diseminación del edema al parénquima adyacente, existiendo una
correlación entre el grado de edema peritumoral y grado de estirpe histopatológico
(atípicos y anaplásicos) según los estudios de Hashiba, (11) a diferencia de Lin Bon que
determinó en su estudio que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre
los meningiomas benignos y de alto grado relacionados con el edema cerebral,
coincidiendo con nuestro estudio donde se evidenció que la presencia de edema cerebral
no influye en el grado histopatológico (P 0,096).
Los tumores lobulados irregulares tienen índices proliferativos más altos que los
tumores con bordes regulares y redondos, esta irregularidad en los bordes tumorales
sugiere invasión al parénquima cerebral característica de los meningiomas malignos
según los estudios de Kawara realizados en el 2012. (12) El presente estudio confirma
esta correlación de malignidad con la forma irregular del tumor con un valor
significativo de p0,000.
Los meningiomas de la base del cráneo también pueden provocar recubrimiento de las
arterias adyacentes. El estudio realizado por Hsu Chia en 2010 en donde se evidenció
que el 22.0% de los meningiomas benignos y el 33.3% de los atípicos mostraron
recubrimiento arterial, (34) en nuestro estudio se evidenció que el 76.9% de los
meningiomas de bajo grado y 66.7% de alto grado no presentaron recubrimiento
arterial.
43
CAPITULO VI
6. CONCLUSIONES
El cuadro clínico no es muy específico para el diagnóstico de meningiomas debido a
que está presente en diferentes patologías ocupativas del sistema nervioso central,
siendo los principales síntomas identificados la cefalea y vómito.
Existen algunas características radiológicas de la resonancia magnética que se
correlacionan con el alto grado histopatológico de los meningiomas entre ellas interfase
poco clara del tumor cerebral y la forma irregular del tumor las cuales nos ayudarán a
determinar una adecuada planeación prequirúrgica.
Entre las características demográficas se demostró que la incidencia de tumores
extraxiales como los meningiomas tienen una predilección por el sexo femenino con
edades mayores de 45 años, aunque no existe una correlación directa con el grado
patológico.
A pesar que las características radiológicas pueden ayudar a predecir un grado alto de
meningioma, sigue siendo el resultado histopatológico como principal método
confirmativo de dicha patología.
44
CAPITULO VII
7. RECOMENDACIONES
Considerando que el cuadro clínico de los meningiomas no es muy específico para
su diagnóstico debido a que está presente en diferentes patologías ocupativas del
sistema nervioso central, es adecuado promover la educación continúa dirigida a
personal de salud, para lograr un diagnóstico precoz y oportuno a través de estudios
de imágenes ya que al tratarse de tumores benignos en la gran mayoría de los casos
el tratamiento neuroquirúrgico ofrece un mejor pronóstico y calidad de vida.
La identificación de las características radiológicas de los meningiomas a través de
resonancia magnética, no está muy estudiado en nuestro país a pesar de contar con
la tecnología, por lo que se requiere de la realización de mayores estudios
investigativos para reforzar el conocimiento y de esta manera proporcionar una
herramienta para la determinación del grado histopatológico previa a la
planificación preoperatoria en los meningiomas.
45
BIBLIOGRAFÍA
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grading in meningioma. Journal of Neurosurgery. 2014; 121.
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47
grade. Journal of Clinical Neuroscience. 2010.
ANEXOS
48
ANEXO 1: HOJA DE RECOLECCIÓN
RESPONSABLE: JACP
FORMULARIO HC
MENORES DE 45 AÑOS
MAYORES DE 45 AÑOS
MENINGOTELIAL
DE TRANSICION
PSAMOMATOSOS
ANGIOMATOSOS
MICROQUISTICOS
CON PROFUSION DE LINF
METAPLASICOS
CORDOIDES
DE CELULAS CLARAS
ATIPICOS
PAPILARES
RABDOIDES
ANAPLASICOS
HIPOINTENSO
ISOINTENSO
HIPERINTENSO
HIPOINTENSO
ISOINTENSO
HIPERINTENSO
POCO CLARA
CLARA
HETEROGENEA
HOMOGENEA
NEGATIVA
POSITIVA
NEGATIVA
POSITIVA
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
FIBROSO
SECRETORES
5) CARACTERISTICAS DE LA IRM
INTERFACE TUMOR
CEREBRO
CAPTACION DE
CONTRASTE
MEJORA CAPSULAR
EDEMA CEREBRAL
T1
T2
MASCULINO
FEMENINO
ASINTOMATICO
SINTOMATICO
GRADO II
3) SINTOMAS CLINICOS:
GRADO III
ALTO
GRADO
4) DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
BAJO
GRADO(GRADO I)
1) EDAD
2) SEXO
"CORRELACION CLÍNICA, RESONANCIA MAGNETICA E HISTOPATOLOGÍA DE LOS
MENINGIOMAS INTRACRANEALES."
N°
49
RESPONSABLE: JACP
FORMULARIO HC
RELACION
CON LA BASE
DEL CRANEO
> 3,5 CM
REGULAR
SI
SI
SIMPSON I
SIMPSON II
SIMPSON III
SIMPSON IV
RECUBRIMIENTO
ARTERIAL NO
6) RESECCIÓN QUIRÚRGICA CLASIFICACIÓN DE
SIMPSON
FORMA DEL TUMOR
IRREGULAR
CAMBIO QUISTICO
INTRATUMORAL NO
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
"CORRELACION CLÍNICA, RESONANCIA MAGNETICA E HISTOPATOLOGÍA DE LOS
MENINGIOMAS INTRACRANEALES."
N°
5) CARACTERISTICAS DE LA IRM LOCALIZACION DEL
TUMOR
SIN
RELACION
TAMAÑO
<3,5 CM
50
ANEXO 2: AUTORIZACIÓN
51