Respuesta Metabólica al Trauma
MIP Álvarez; MIP Aguilar.
ObjetivoPoder comprender el proceso
adaptativo del cuerpo ante el trauma, conocer sus mecanismos de protección con la finalidad de ayudar en ese proceso de recuperación.Inflamación
El propósito del proceso inflamatorio es restablecer la función de los tejidos dañados y erradicar los microorganismos invasores.
Inflamación
Metabolismo
Respuesta celular
Respuesta hormonal
Trauma Definición.Lesión física causada por una acción
violenta o disruptiva o por la introducción en el cuerpo de una sustancia tóxica
Mosby: diccionario medico
Entendemos por trauma a toda aquella herida o lesión que se provoca sobre el organismo o sobre la psiquis de una persona, causando alteraciones del funcionamiento normal de tales elementos.
Respuesta Inflamatoria AgudaRespuesta vascularRespuesta Neurológica Respuesta HormonalRespuesta Celular Respuesta Metabólica
Inflamación
Respuesta Inflamatoria sistémica• Dos o mas de los siguientes
• Temperatura >36 o <36 grados• FC >90 min.• FR >20 o PaCo2 < 32mmHg o ventilación mecánica• Leucocitos >12000 0 < 4000 o presencia >10% bandas.
Respuesta Metabólica al trauma
Inmediata 5 días y hasta 9 meses
Después de Flow.
RESPUESTA VASCULAR
Respuesta vascularVasoconstricción y
vasodilatación (Histamina, Serotonina)
ExudadoDiapédesisCoagulación
RESPUESTA NEUROLÓGICA
Ventajas
RESPUESTA HORMONAL
Respuesta hormonal
ACTHZona
fasciculada o intermedia
Glucocorticoides.
casi todas las lesiones se asocian a una elevación de ACTH y esta en estrecha relación con su gravedad.
Quemados dura la elevación del cortisol hasta 4 semanas.Principales estímulos para su liberación: • Dolor, ansiedad, vasopresina, angiotensina II, colecistocinina, y
las citocinas proinflamatorias. Catecolaminas,
Glucagon adrenalina gluconeogenesis
Degradación de proteínas
Aumenta lactato, ácidos grasos, trigliceridos.
inmunológicamente
4 Hrs.
Catecolaminas:Son las principales causales del estado
catabólico posterior a un proceso traumático.
Aumentan 3-4 veces durante 24-48 hrs.Lipolisis glucogenolisi
sgluconeogene
sis
cetogenesis H. Tiroideas
Resistencia Insulina Insulina Aldosteron
aDisminuyen
Linfocitos poseen receptores para Insulina favoreciendo su proliferación
Otras respuestas hormonalesHormonas y factores de crecimiento:
GH: Favorece la síntesis de proteína especialmente de los
fibroblastos jóvenes. IGF-1 (somatomedina C)
Promueve la incorporación de aminoácidos y la proliferación celular. Inhibida por TNF-α IL-6
Incrementa el mov. de ácidos grasos y trigliceridosGlucogénesis (contra reguladora)Pacientes pediátricos quemados????Función mas destacable en el área de cirugía es que es
uno de los principales reguladores del catabolismo de un proceso quirúrgico.
Manifestaciones ObservadasHiperglucemia por estrés.
Glucogenolisis Gluconeogenesis Resistencia a la insulina Lipolisis
ACTH Hipoaldosteronismo relativo Disminución de hormonas sexuales Hipercortisolemia.
Inmunosupresión con leucocitosis (Neutrofilia y Linfocitosis)
Estado catabólico
Hallazgos Posibles en paciente post-quirurgico o post-traumatizado
Hiperglucemia HTA Hiponatremia o HiperpotasemiaDisminución de la libido.CetoacidosisHipercolesterolemia o hipertrigliceridemiaLeucocitosisHipoproteinemia , Hipertiroidismo (30-120min)Complicaciones
Insuficiencia Renal Aguda
Taipéi ChinaTorre mas alta del mundo Actualmente 509mts.2004
Burj DubaiPróxima torre mas alta del mundo con 800mts de altura.2008
Proyecto Al BurjDubái Inicio de construcción 2010Mas de 1km de altura.
Bibliografias:
1. F. Charles Brunicardi y cols. Schwarts, Principios de cirugía; octava edición 2006
2. Diccionario Medico Mosby.3. Santos ramirez Medina y cols.
Respuesta metabolica al trauma; Medicrit octubre 2008
4. Robbins - Patología Estructural y Funcional 6ta Edición 2000
RESPUESTA CELULAR
RESPUESTA METABÓLICA
RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA
Dr. Álvarez Arana MIP
Hospital del Sureste
Villahermosa, Tabasco, México
Un adulto sano requiere de 25Kcal por Kg de peso
En un caso de estrés critico requiere de hasta 40Kcal por Kg de peso.
Reservas energéticas
Principales fuentes de energía durante el ayuno (<5 días)Glucógeno
300-400mg en todo el cuerpo 100mg en hígado 200-300mg en células musculares y corazón
Reserva de glucógeno hepático alcanzan hasta para 16 hrs posterior a esto se puede apreciar la hipoglucemia.
NUTRICIÓN EN PACIENTE QUIRÚRGICO
ObjetivoEl objetivo del apoyo nutricional en el
paciente quirúrgico es evitar o detener los efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión.
HipercatabolismoHiperglicemicoanabolismo
Valoración del pacienteValoración clínica
Pliegues cutáneosPeso Talla IMC Peso idealAspecto
constitucional Conjuntivas Ascitis o edema
Valoración por LaboratorioBUN Albumina FerritinaGlicemia
Desnutrición50% de los
pacientes críticos40% de los
pacientes ingresados a hospitalización
Efectos sistémicos de la desnutrición Compromete el sistema
inmunológico Compromete la eficiencia
muscular Reduce la función cardiaca Heridas sanan lentamente Larga estadía en el hospital Mayor morbilidad y mortalidad
Nutrición adecuada albumina >4 g/dlDesnutrición leve 2.5-3.5 g/dlDesnutrición moderada 1.5-2.5 g/dlDesnutrición grave < 1.5 g/dl
Estimación de la cantidad necesaria de energía
Excreción urinaria de nitrógeno es proporcional al gasto de energía en reposo.
Requisitos de energía total
Condición Factor de estrés
En cama 1.2
Actividad normal 1.3
Recuperación de cirugía menor
1
Trauma (fractura) 1.2
Sepsis 1.3
Trauma moderado/ severo 1.3
Sepsis severa 1.6
Quemadura 1.5-2.0
Gasto energético basal X factor de estrés
Ejemplo
Paciente: RLG Edad 27 anos Peso 61kg Estatura 1.70m
66.47 + (13.75 X 61) + (5 X 170) – (6.76 X 27)= 66.47 + 838.75 + 850 – 182.52= 1755- 182.52= 1572Kcal/dia Factor de estrés1572 Kcal/dia ( 1.5-2)= 2359- 3144 Kcal/dia
Quemadura 60% del cuerpo
Requisito de energía total (estimado)
Factor de estrés
estimado
Sin estrés 20-25 Kcal/dia
Mantenimiento
25-35 Kcal/dia
estrés 35-40Kcal/dia
Estrés severo
40-45 Kcal/dia
Principales soluciones entéricas
Isotónicas con bajo residuoIsotónicas con fibraFormulas que mejoran la inmunidadDensas en caloríasAlto contenido de proteínasElementalesInsuficiencia renalInsuficiencia pulmonarInsuficiencia hepática
Enterica
SNG
NPT
NPP
Gastrostomía
Vía enteral
MicronutrientesDextrosaLípidosproteínas
MicronutrientesVitaminas electrolitos
Glucosa: 50-60% (4Kcal/g)Lípidos: 30% ( 9Kcal/g)Proteína (aminoácidos) 15-20% (4Kcal/g)
Ejemplo paciente RLG 2355 Kcal• Glucosa 1177Kcal 294.25g• Lípidos 706 Kcal 78.4g• Proteínas 471 Kcal 117.75g
A 1mg, D 5mcg, E 10mg, K 150mg
Electrolitos….
NPP
Solo si el paciente requiere alimentación por menos de 7 días
Pacientes con problemas gástricos no complicados.
Pacientes sin gran requisito nutricional
Pacientes que no tengan restricción de líquidos
Osmolaridad limite 9,000 mosm/L
NPT o NPC
Permite mayores concentraciones osmolares
Requiere inicio a baja velocidad 42ml/hr
Que va en aumento con tolerancia
Pacientes que requieren nutrición prolongada
Composición de bolsas de nutrición parenteral.
Glutamina- Arginina
Glutamina es el aminoácido mas abundante del cuerpo humano
2/3 del total de aminoácidos
No esencial se sintetiza en musculo y pulmón
Síntesis de nucleótidos de células en división
Fuente de energía para linfocitos y macrófagos
Glutatión antioxidanteNucleótidosÁcidos grasos
Complicaciones NPT
Complicaciones técnicasComplicaciones metabólicasAtrofia intestinal