Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Resultados desde enfermería y Gestión
Clínica en AP
Madrid, 19 Octubre 2010
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
• Nuevos retos ante escenarioenvejecimiento y aumento de la cronicidad
• El “mundo se mueve”: evidencias y experiencias
• Algunos resultados sobre nuestro modelo: atención al paciente crónico, atención domiciliaria y atención problemas agudos
• Algunas innovaciones y propuestas para nuestro sistema
Estructura de la sesión
Hacia un escenario “singular”
El entorno:
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
37,7
33,2 32,630,2
27,625,9
24,1 23,8 23,721,2 21,0
19,4 19,2 18,6
14,5 13,611,7 10,8
5,9
19,716,8
19,7 18,816,1 16,3 16,1
13,8
7,75,8
12,3
6,1 5,6 5,5 5,0 4,83,5 3,9 2,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
%
2050
2005
Pasaremos del 1% al 11% población mayor 80 a. entre el año 1950 y 2050
Países con mayor envejecimiento
Fuente: N.U.: World Population Prospects: The 2006 Revision. N.U., consulta en mayo 2008
Población mayor 65 años“Tendremos mayor proporción personas mayores que otros países”
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Comorbilidad en Catalunya
Distribución número enfermedades crónicas por edad y sexo
Fuente: Enquesta Salut Catalunya, 2006
%
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Fuente: Bodenheimer T. N Engl J Med 2009
Gasto por cápita pacientes con comorbilidad
Número enfermedades crónicas concurrentes
Gas
to p
er c
ápit
a an
ual X 17
“La comorbilidad tiene un alto impacto costes sistema sanitario”
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
0.10
Fuente: Analysis of British Household Panel Survey
0.00
0.10
0.20
0.30
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
0.00 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00
Proporción de pacientes ingresados
Pro
por
ción
día
s h
osp
ital
itza
ción
acu
mu
lad
osAnálisis situación en el NHS británico
10% pacientes ingresados suman un 55% días hospitalitzación
50% pacientes ingresados suman un 10% días hospitalitzación
5% pacientes ingresados suman un 42% días hospitalitzación
“Algunos pacientes consumen gran parte recursos”
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Una pequeña proporción pacientes consumen gran proporción de recursos
“Un 5% pacientes consumen más de la mitad de los recursos”
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Altas hospitalarias en Catalunya
Fuente: Activitat assistencial de la xarxa sanitària Catalunya 2008. Catsalut, 2009
“EPOC y Insuficiencia Cardiaca están entre los principales motivos ingreso hospitalario urgente o no programado. Atención Primaria debe actuar proactivamente”
Aportación enfermera comunitaria
Modelo atención pacientes crónicos
Impacto sistemas medición resultados y retribución variable profesionales
Atención al paciente crónico
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Quality and Outcomes Framework NHS England
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SISAP: Sistema Información At. Primaria
CAP: Sistema Información Profesionales
Listado pacientes mal controlados
“Lo han utilizado 95% profesionales. Se han generado 23 listados por profesional”
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 16
SISAP: Indicadores Atención Primaria
Indicadores de Proceso
53,1 46,0
65,0 59,3
67,7 65,2 66,6 63,3
30
40
50
60
70
Costa Ponent ICS
2007 2008 2009 sep-10
EPOC: Verif. T. inhalatoria (>39a)25 puntos Enf/20 puntos MF
71,5
61,5
76,8 68,7
81,3 77,6
83,0 81,3
405060708090
Costa Ponent ICS
2007 2008 2009 sep-10
Dislipemia: Cálculo RCV (35-74a)65 p. Enf/50 p. MF
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
SISAP: Indicadores Atención Primaria
17
Indicadores de Buen Control
56,7
54,4
59,0
55,9
61,2
58,7
61,1 61,2
50525456586062
Costa Ponent ICS
2007 2008 2009 sep-10
DM2: Control HBA1C (15-79a)60 puntos Enf/45 puntos MF
55,6 53,8
58,1 56,0
61,2 60,3 63,0 62,5
45
50
55
60
65
Costa Ponent ICS
2007 2008 2009 sep-10
HTA: Control TA90 p. Enf/65 p. MF
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 18
SISAP: Indicadores Atención Primaria
Indicadores de Prevención
Mantenimiento Lactancia Materna80 p. Enf/60 p. MF
69,1465,8
86,2 86
40
50
60
70
80
90
ICS Costa de Ponent
ene-07 sep-10
Vacunación sistemática 0-14 años175 p. Enf/125 p. MF
51,0756,48
73,09 73,67
40
50
60
70
80
90
ICS Costa de Ponent
ene-07 sep-10
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 19
SISAP: Indicadores Atención PrimariaIndicadores de Tratamiento y Cribaje
Ins Card: Tratamiento IECA / ARAII10 p. Enf/45 p. MF
49,8
40,0
69,5
60,9
71,8
64,2 70
75,3
30
40
50
60
70
80
Costa Ponent ICS
2007 2008 2009 sep-10
DM2: Cribraje retinopatia (15-79a)45 p. Enf/35 p. MF
56,5 51,0
68,8
61,0
71,7
64,1
73,7 73,1
30
40
50
60
70
80
Costa Ponent ICS
2007 2008 2009 sep-10
*En indicadores “No tratar gastroenteritis aguda y catarros vías altas con antibiótico” pondera para Pediatría 2,5 veces más que en Enfermería
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 21
Indicadores Estratégicos ICS 2009
5 5,25,1 5,1
0
1
2
3
4
5
6
Educacion Grupal adultos Educacion grupal niños
Costa Ponent ICS
Promedio personas por profesional que participan en educación sanitaria grupal
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Cobertura programa TAO en Atención Primaria
22
59,14
74,56
84,22
53,03
72,47
82,11
4045505560657075808590
Controlados en At Primaria (%)
Controlados en rango terapeutico (%)
Tiempo en rango terapéutico (%)
Costa Ponent ICS
El 60% pacientes se controlan en Atención Primaria
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Indicación correcta Tiras reactivas en Atención Primaria
23
El 60% pacientes se controlan en Atención Primaria
Se dispensa de manera inapropiada tiras reactivas a un 5% pacientes controlados con dieta y 10% con ADO no segretagogos
¿ Tenemos buenas coberturas ?
Atención domiciliaria
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Evolución cobertura Atdom Catalunya
Fuente: Catsalut, 2009
23456789
101112
> 64 anys > 74 anys
Proporción mayores 64 y 74 años en programa Atención domiciliaria
“Intensidad en programa con 13 visitas por paciente y año”
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
0
2
4
6
8
10
12
14
Can
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+ 7
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Cobertura programa Atdom 2008
Cobertura Atdom Regió Sanitària Barcelona
“Existe una excesiva variabilidad entre EAP”
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Cobertura programa Atención domiciliaria
¿ Qué passa en EAP alta cobertura ?
Fuente: DAP Costa Ponent, 2009
Media:9,77% >64a17,57% >74a
“Sigue habiendo una excesiva variabilidad dentro EAP”
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Programa Atdom: Valoración integral
% personas asignadas >=15 años incluidos en ATDOM, que se ha valorado dependencia, estado cognitivo y riesgo social o que se ha valorado “complejidad”, como mínimo una vez durante el periodo evaluación/ total personas >=15 años asignadas, esperadas, incluidas en ATDOM
“Se han mejorado resultados con la introducción del indicador en modelo evaluación”
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Programa Atdom: Riesgo Ulceras por Presión
% de personas asignadas >=15 años incluidos en ATDOM, en que se ha valorado el riesgo Ulceras por presión (test de Braden o valoración de enfermería), como mínimo una vez duarnte periodo evaluación/ total personas >=15 años asignadas esperadas, incluidas en ATDOM
“Se han mejorado resultados con la introducción del indicador en modelo evaluación”
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Indicadores Atdom evaluados
Proporción pacientes en Atdom con Plan Cuidados realizado
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
“Existe una gran variabilidad en un indicador que debería estar por encima 90%”
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Estudio HC>65
Cohorte 1093 pacientes incluidos en programa Atdom de 72 equipos atención primaria seguidos durante dos años.
Evaluación basal y anual Se valora estado salud, datos del
cuidador, atención sanitaria y social recibida, salud subjetiva, visitas a urgencias, ingresos y mortalidad.
Gené J , Hidalgo A , Contel JC et al. Seguimiento de una cohorte de Atención Domiciliaria. Aten Primaria. 2006; 38: 47-50.
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Con qué se correlaciona intensidad ATDOM ?
Coeficiente OR IC 95%
Hombre 1,42 1,20-1,67Pfeiffer moderado-importante
0,78 0,63-0,98
Gijón 1,17 1,00-1,37Visitas del 061 1,65 1,31-2,07Úlceras decúbito 4,03 2,27-7,14Dependencia 1,65 1,29-2,13
!!!
Promedio vistas médico/año 4,2
Promedio visitas enfermera/año 8,7Promedio visitas T. social /año 0,5
“La Atención domiciliaria está excesivamente orientada a la demanda”
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Programa planificación al alta “PREALT”
33
0,0
2,0
4,0
Días contacto postalta Hospital: 31 EAP < 2d. 13 EAP 2-5 d. 10 EAP >5 d.
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
Días contacto postalta Sociosanitario: EAP 28 < 2d. 12 EAP 2-5 d. 8 EAP >5 d.
Procedencia:73% hospital27% residencia
“De nuevo: excesiva variabilidad entre EAP”
Algunos resultados
Atención enfermería personas con problemas agudos
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 35
Revisión sistemática práctica enfermera avanzada
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 36
Revisión sistemática práctica enfermera avanzada
Revisión sistemática exhaustiva literatura: 88 estudios seleccionados Desarrollo en países anglosajones:
USA, Reino Unido, Canadá, Australia, Nueva Zelanda Estado salud, morbilidad y mortalidad igual que pacientes
atendidos por el médico Satisfacción servicio proveido por enfermeras es alta Tiempo espera para acceder al servicio es más bajo,
tiempo consulta es más largo y se solicitan más pruebas complementarias. Orientación de la consulta a la promoción salud y educación sanitaria No está claro que disminuya la carga trabajo médico. La
enfermera acaba identificando necesidades ocultas No disminuyen costes a corto plazo. No existen evaluaciones a
medio plazo ni con modelos evolucionados y experimentados Se identifican conflictos intereses entre médicos y
enfermeras; también dentro del propio colectivo enfermero
Fuente: Bonsall K. International Journal of Nursing Studies, 2008
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Fuente: Laurant M. Cochrane, 2009
Revisión sistemática exhaustiva literatura: 25 (de 4230) artículos seleccionados Resultados en salud, utilización
servicios y coste igual que pacientes atendidos por médico Mayor satisfacción servicio
proporcionado por enfermeras No está claro que disminuya la
carga trabajo médico. Se identifican necesidades ocultas Limitaciones: existen pocas
evaluaciones de más de 12 meses
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Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 39
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 4040
LOPS: Ley de ordenación profesiones sanitarias
Ley 44/200321 nov. 2003
Dicen que esto es intrusismo !
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 41
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Indicadores Estratégicos ICS 2009: atención problemas agudos
42
Res. 58%
Res. 69%
Res. 64%
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Gestión de la demanda: problemas con mayor resolución
43
4041
454545
51525353
6063
6667
7070
879091919293
0 50 100
Tos en niñosS. Resp vias altas
Ojo rojoOdinofagia
Molestias urinariasolor lumbar
S. GripalOdantalgia
Crisis ansiedadDiarrea
EpsitaxisEsguince tobillo
Diarrea aguda niñosElevación TA
Lesión dérmica plieguesHerida niños
Anticoncepción emergenciaHerida
Quemadura pedCólico lactante
Quemaduras
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Grupo control (visita médica) IC 95%
Grupo Intervención (visita enfermera) IC 95%)
Edad media (IC 95%) 38,60 (37,53- 39,67) 39,00 (37,92- 40,08)Mujer 61,16 (57,53- 64,70) 60,96 (57,43- 64,40)
Pacientes polimedicados(≥ 5 fármacos ≥ 6 m.)
2,97 (1,90- 4,42) 2,66 (1,68- 4,00)
Problemas de salud:Quemadura menor piel 1,84 (1,03- 3,04) 1,99 (1,16- 3,19Molestias al orinar 4,24 (2,93- 5,92) 5,98 (4,45- 7,85)Herida 10,59 (8,48- 13,02) 9,43 (7,49- 11,68)Dolor lumbar 11,16 (8,99- 13,64) 10,62 (8,57- 12,98)Diarrea aguda 15,96 (13,40- 18,80) 17,40 (14,81- 20,23)Síntomas respiratorios agudos de vías altas
56,21 (52,54- 59,84) 54,58 (51,01- 58,12)
44
Atención problemas agudos: proyecto PIPA1500 pacientes, 38 EAP, 155 enfermeras y 142 médicos
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 45
Atención problemas agudos: proyecto PIPA
Resolución total del 86,27%
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Grupo control (visita médica) IC 95%
Grupo Intervención (visita enfermera) IC 95%)
Pacientes visitados 669 743Duración media visita 3 (1- 6) 6 (3- 10)
% Prescripción demedicación
84,75(81,88- 87,33)
65,14(61,66- 68,51)
% pacientes que han tenido que volver a consultar
12,32(9,94-15,04)
12,68(10,38-15,28)
Satisfacción global visita 8,31 (8,17- 8,44) 8,48 (8,35- 8,61)Visitarían al médico por el mismo motivo
42,3% (38,5-46,1) 31,0% (27,7-34,5)
Visitarían la enfermera por el mismo motivo
13,9% (11,4-16,7) 20,8% (18,0-24,0)
Es indiferente quién le visite por mismo motivo
42,1% (38,3-46,0) 46,6% (43,0-50,3)
46
Atención problemas agudos: proyecto PIPA1500 pacientes, 38 EAP, 155 enfermeras y 142 médicos
Institut Catalàde la Salut
Generalitat de CatalunyaDepartament de Salut
ww
w.g
enca
t.ne
t/ic
sCompartir datos para
crear un Modelo Predictivo para
identificar pacientes crónicos complejos
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Nivell 2Personas con enfermedades crónicos con riesgo
Gestión de casos
Gestión patologías
Soporte para el autocuidado
Nivell 1Personas con enfermedades crónicas con buen control
Nivell 3Pacientescomplejos
Comorbilidad, hospitalizaciones y visitas urgencias frecuentes, dependencia funcional moderada o severa,…
PROMOCIÓN DE LA SALUD Personas sanas
¿ A QUIÉN queremos identificar ?
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49
Atención Primaria
SIAPeCAP
Hospitales
CMBD
-ABS El Castell-ABS Can Bou-ABS Gavà-1-ABS Gavà-2-ABS Viladecans-1-ABS Viladecans-2-ABS Begues-Consultori Sant Climent-Consultori Gavamar
Hospital de ViladecansHospital Bellvitge
INTE
GRACIÓ
N D
E D
ATO
S
ELABO
RACIO
N T
ABLA
REPOSITORIO
Población >15180.488
Tenemos Fuentes Información “separadas”!!!
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Temp Viento Presion AtmVariables:
Riesgo:
¿ Y qué es un modelo predictivo ?
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
OR (IC95%)Polimedicación ≥ 4
I. urgentes 2007 ≥ 2
I. urgentes 2006 ≥ 2
Estancia 2007 ≥ 9 dies
Estancia 2006 ≥ 9 dies
I. programados 2007 ≥ 2
I. programados 2006 ≥ 2
Categorías de ref: ser mujer; tener <45 años; no diagnóstic de diabetis, enf. isquémica, IC, emfisema , EPOC, ni asma; <5 diagnósticos; <4 medicamentos; <2 ingresos urgentes y programados en 2006; < 2 ingresos urgentes y programados en 2007
Modelo de predicción de ingresos
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EJEMPLO de modelo predictivo
%92,999992.01
1Pr 82.1288
82.1288
10
10
→=
+
=
+
=∑+
∑+
=
=
ee
e
eobabilitat k
jjj
k
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X
X
ββ
ββ
Hombre de 70 años con diabetes, insuficiencia cardiaca, enfisema, >4 medicamentos, 3 diagnósticos concurrentes, 3 ingresos urgentes a 2007 y 1 en 2006, 1 ingreso programado en 2007 y ninguno en 2006 con estancia acumulada de 10 días en 2007 y 4 en 2006
%10,7071.01
1Pr 08.0
08.0
10
10
→=
+
=
+
=∑+
∑+
=
=
ee
e
eobabilitat k
jjj
k
jjj
X
X
ββ
ββ
Mujer de 60 años con diabetes no insulinodependente y asma que toma 4 medicamentos, con 3 diagnósticos concurrentes y no ha tenido ningún ingreso previo
Con los datos eCAP i CMBD 2009 se puede calcular la probabilidad riesgo ingreso urgente en los próximos 12 meses e INTERVENIR !!!
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Llistat pacients amb més risc
Algunos apuntes
Propuestas futuro
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Nuevos escenarios nuevas propuestas
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Intervención Evidencia Efecto Prioridad
Soporte telefónico proactivo por enfermería
Alta Positivo Alta
Visitas domiciliarias proactiva
Alta Positivo Alta
Soporte en el autocuidado Positivo Alta
Autocontrol Media Positivo Media
Televigilancia/ Telehealthcare
Media Positivo Media
Proporcionar atención basada en niveles de necesidad
Media Positivo Media
Usuarios servicios como proveedores asistenciales
Baja Positivo Media
Evidencia modelos atención pacientes crónicos
Fuente: Services for Long Term conditions. University Birmingham, 2009
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Propuesta indicadores paciente crónico
Indicador Atención Primaria
Hospital
Índice Hospitalizaciones Evitables + -
Cobertura programa Atención domiciliaria en personas mayores 64 / 74 años
+ -
Resultados en salud: proceso, buen control y tratamiento
++ +
Tasa Reingresos < 30 días per pacientes con ingreso con diagnóstico principal EPOC / Ins cardiaca
- ++
Número días acumulados en los últimos 12 meses de ingreso urgente o no programado en pacientes con EPOC / Ins Cardiaca
- -
Proporción pacientes PREALT/POSTALT con contacto postalta hospitalaria antes 48h.
+ +
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Propuesta indicadores paciente crónico
Indicador Atención Primaria
Hospital
Índice Hospitalizaciones Evitables ++ ++
Cobertura programa Atención domiciliaria en personas mayores 64 / 74 años
++ -
Resultados en salud: proceso, buen control y tratamiento
+++ ++
Tasa Reingresos < 30 días per pacientes con ingreso con diagnóstico principal EPOC / Ins cardiaca
++ ++
Número días acumulados en los últimos 12 meses de ingreso urgente o no programado en pacientes con EPOC / Ins Cardiaca
++ ++
Proporción pacientes PREALT/POSTALT con contacto postalta hospitalaria antes 48h.
++PREALT
++POSTALT
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Algunas propuestas
1. Experimentar una cierta "autoestima” por algunas fortalezas de nuestro sistema
2. La atención al paciente crónico debe priorizarse en la agenda política: incorporar e impulsar Estrategia Crónicos. Racionalizar atención algunos crónicos e incrementar en otros
3. No todos los pacientes son iguales ni necesitan lo mismo: introducir “estratificación” y abordaje proactivo para poblaciones a riesgo
4. Debe promoverse la atención a domicilio, especialmente en pacients crónicos complejos (fuera de “radar”)
5. Consolidar modelo atención personas con problemas agudos
6. La Atención Primaria debe trabajar y evaluarse en un marco Atención Integrada: también debe prevenir y evitar hospitalizaciones urgentes innecesarias.
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Algunas propuestas
7. Evaluación y financiación deben incentivar este modelo e incentivar prácticas cooperativas entre organizaciones y profesionales: introducir objetivos e indicadores evaluación comunes y transversales en los contratos programa
8. Cada organización ha de disponer de sistemas de información potentes (Historia Clínica electrónica) pero han de ser interoperables y garantizar acceso información clínica mínima interés común: Historia Clínica única ó “compartida”
9. La"atención a la dependencia" no és un competencia exclusiva de los Servicios Sociales
10.Ser receptivos a la aportación de la evidencia, la experiencia y las “buenas prácticas”
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Soporte telefónico estructurado y telemonitorización en pacientes con Insuficiencia Cardiaca reduce mortalidad, hospitalizaciones y mejora calidad de vida
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¿ Proactividad Atención Primaria y Tasa Reingresos ?
62
Tasa Reingresos EPOC año 2009 (cálculo por CCS’s)
13,6
8,710
12,8
10,3
13,1
9,5
6,5
10
02468
10121416 %
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
¿ Proactividad Atención Primaria y Tasa Reingresos ?
63
Tasa Reingresos Insuficiencia Cardiaca año 2009 (cálculo por CCS’s)
15,3
10,911,9
14
10,7 10,2 10,5
7,2
10,4
02468
1012141618%
SISTEMAS ALERTA
Altas hospitalarias
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Intervención Evidència Efecto PrioridadContacto telefónico en lugar visitas
Baja Positivo Media
Enfermeras especialistas en At. Primaria
Baja Positivo Media
Partenariados con grupos comunitarios
Baja Positivo Media
Integrar atención social y sanitaria
Baja Positivo Media
Formar profesionales en nuevos roles
Baja Positivo Media
Médicos família con algún tipo “referencia”
Baja Mixto Baja
Soporte por Internet Baja Mixta BajaPlanes cuidados escritos Media Mixta BajaRegistros mantenidos por pacientes
Media Mixta Baja
Evidencia modelos atención pacientes crónicos
Fuente: Services for Long Term conditions. University Birmingham, 2009
Información registrada por Enf. Enlace para informar situación
prevista/definitiva de alta
Histórico registrado
Registro que tiene que realizar su profesional asignado
Acceso Hoja Recogida datos
Enfermero de enlace PANTALLAS Y SISTEMAS ALERTA
Información que registra profesionalque deriva a Gestora Casos
Acceso Hoja Recogida datos
Registro histórico
Gestor de Casos valora y decide inclusión
Gestor de casos
PANTALLAS Y SISTEMAS ALERTA
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Europa España
29,719,5
41,8
40,4
9,217,0
5,2 6,8
11,3 14,02,7 2,3
Pobl
ació
n (%
)
Hogares no familiares
Otros hogares familiares
Padre o madre con hijos
Pareja con hijos
Pareja sin hijos
Unipersonales
Fuente: EUROSTAT-Database, Population and social conditions. Population. Census. National level census 2001 round. (http://epp.eurostat.ec.europa.eu)
Tipo de Hogar para mayores 65 años“Tenemos menos personas mayores viviendo solas pero irá en aumento”
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Cobertura programa Atención domiciliaria¿ Qué passa en EAP de baja cobertura ?
Fuente: DAP Costa Ponent, 2009
Media:2,55% >64a6,96% >74a
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Resultados seguimento 3 años 1000 pctes ATDOM
Factores de Riesgo de INGRESO HOSPITALARIO
IR IC 95%
Sexo Femenino 0.56 0,38 - 0,81Gijon Riesgo social 0.68 0,46 -1,01Gijon Problematica social 1.34 0,70 - 2,53Horas servicio social domicilio 1-10 3.61 0,86 - 18,66Horas servicio social domicilio +10 5.53 1,31 - 18,84Nº Visitas urgencias Hospital= 1 1.84 1,15 - 2,91Nº Visitas urgencias Hospital >1 2.31 1,37 -3,90Urgencias 061 0.36 0,22 - 0,58Ayuda a domicilio 0.19 0,04 -0,79Buena Salud Subjetiva 0.97 0,95 - 0,99
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 71
Indicadores Estratégicos ICS 2009
95,3 94,3
79,5 81,9
40
50
60
70
80
90
100
110
Plan Terapéutico Crónicos Rol autónomo Niño Sano
Costa Ponent ICS
Promedio personas valoradas por profesional
Inst
itut C
atal
à de
la S
alut
ww
w.g
enca
t.ne
t/ic
sPrograma Paciente Experto ICS
Inst
itut C
atal
à de
la S
alut
ww
w.g
enca
t.ne
t/ic
sPrograma Paciente Experto ICS
• Consta de 9 sesiones de 1h 30’ que incluyen una parte teórica y una parte práctica. El Paciente Experto realiza una conducción activa de la sesión
• 10-12 participantes por grupo para garantizar una comunicación fluida y efectiva. Todos tienen en común que padecen la misma enfermedad crónica (Insuficiencia Cardiaca, EPOC) y pertenecen al mismo centro de salud
• Profesionales sanitarios (enfermera, médico, trabajador social) ejercen de observadores del grupo y sólo actúan en el caso que sea necesario
• La formación del Paciente Experto la realizan losprofesionales sanitarios que actúan como observadores del grupo
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Paciente Experto: experiencia B LL Litoral
5
25
35 35
0
5
10
15
20
25
30
35
<50a. 51-65a. 66-75a. 76-85a.
23%
77%
HomeDona
81%
92%
86%
76%78%80%82%84%86%88%90%92%94%
Castelldefels San Vicenç Total
%
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Encuesta -Autocuidado (escala 12-60 pts)Inici Final Dif. Final-inici 6mesos Dif. 6m.-inici28,24 21,13 -7,11 23 -5,15
Encuesta - Conocimientos% correcto Inicio % correcto Final
% correcto 6m. Mejora Final Mejora 6m.
68,18 89,77 83,33 +21,59 +15,15Encuesta - Satisfacción (Análisis grado satisfacción paciente)
Media
4,82Análisis Calidad Vida: Encuesta Minessota (escala de 0 a 105 puntos)Inicio Final Diferencia 6 Meses Diferencia48,88 46,38 -2,507352 39,6 -9,2
Paciente Experto: experiencia B LL Litoral
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 76
Triage andorrano en CUAP San Ildefons
0,09 3,61
22,17
42,31
31,83
I II III IV V
19000 visitas, con 37% que han pasado por triage, con una resolución 40% por la enfermera
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
3.000
3.500
4.000
Jul Ago Sept Oct Nov Dic
Pacientes atendidos Atendidos con Triage
0102030405060708090
Jul Ago Sept Oct Nov Dic
Médico Enfermera
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Mecanismos captación de pacientes
Qué hemos hecho antes ?:• Identificación pacientes crónicos complejos identificados a
través de la enfermera de enlace en hospital y/o centro sociosanitario
• Coordinación con Servicios Sociales del municipio o Consejo Comarcal
• Búsqueda activa dentro de los EAP: trabajar conjuntamente para identificar pacientes complejos
• Explotación y manejo datos conjuntos e-CAP i CMBD
Que queremos hacer?:• Modelo predictivo (sistema información avanzado):
Desarrollo sistema información con bases de datos provenientes de AP, hospitalyi sociosanitario
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Nuevo instrumento Valoración Grado Complejidad
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
CRITERIOS >75 años Comorbilidad: más de 3-4 problemas de salud
crónicos (Índice de Charlson) 2 o más ingresos hospitalarios en el último año 3 o más visitas a Urgencias en el últmo año Paciente con situación final de vida Deterioro cognitivo a partir de Pfeiffer (>5 errores) Polifarmacia (>5 fármacs o psicotropos) Dependencia funcional moderada o severa 2 o más caídas en els últimos 12 meses No disponibilidad de cuidador, viudedad reciente o
cuidador con capacidad limitada
Identificación pacientes complejos
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
200 pacientes con mayor consumo recurso Hospitalitzación per Ucies en últimos 12 m.
a) Pacientes Atdomb) Mayores 65 años
y c) Más de 4 Enf. Crónicasd) Dependencia
severa/moderadae) Riesgo socialf) Vivir Sólo*(1 criterio de cada subgrupo ó
2 criterios del 2on. subgrupo)
Primera selección pacientes candidatos a Gestión de casos
Datos Hospital Datos Atención Primària
CÓMO hemos identificado previamente ?
+
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Modelos predictivos pacientes crónicos complejos riesgo
Modelo predictivo Procedencia datos ROC Outcome
Emergency Admission Risk Likehood Index (EARLI)Lyon D., Reino Unido
Cuestionario autoadministrado en > 75 a.
0,69 Ingreso hospitalario urgente /no programado en 12 meses
Combined Predictive Model/PARR++. King’s Fund, Reino Unido
Datos sistema información hospitales y At. Primària
- Ingreso hospitalario urgente /no programado en 12 meses
Scottish Patients at Risk of Readmission /AdmissionISD Scotland (SPARRA)
Datos sistema información hospitales
0,68 Ingreso hospitalario urgente /no programado en 12 meses
Probability of Repeated Admissions (PRA)Wagner, en 3 países europeos
Cuestionario autoadministrado en > 65 a.
0,67 Ingreso hospitalario urgente /no programado en 12 meses
Community Assessment Risk Screen (CARS), USA
Entrevista telefónica y cuestionario autoadministr. > 65 a.
0,74 Ingreso hospitalario urgente /no programado en 12 meses
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Modelo Predictivo
Datos CMBD Hospital
Datos Censo
Datos Servicios Sociales Datos
Atención Primaria
Datos Farmacia
Intervención !
Qué queríamos hacer ?
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Qué variables se han utilizado ?
83
•CIP (codigo identificación personal)•Centro (centro origen paciente)•UP (unidad productiva paciente)•UAB (unidad bàsica asistencial)•Sexo•Situación:traslado, defunción, activo•Localidad•Nacionalidad•Provincia•Fecha Situación•Fecha nacimiento
•70 grupos diagnósticos CIM10•Polifarmacia•Índice de Charlson (comorbiditat)•Test de Barthel•Test Pfeiffer•Riesgo Social: TIRS
Visitas realitzadas por pacienteaños 2006, 2007, 2008-Atención continuada-Trabajador social-Enfermeria-Medicina general-Urgentes
SIAP ECAP
CMBD: Conjunto Mínimo Base Datos
•CIP (14 dígitos)•Distrito Municipal•Pais•Regim econòmico•Fecha ingreso•Fecha alta•Procedencia (programado / no programado)•Motivo Alta•Diagnóstico principal•Diagnósticos secundarios•GRDs
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El Método
2006 2007 2008
Antecedentes Ingreso
1 Gener – 30 Juny 1 Juliol – 31 Desembre
Ingreso índex Reingreso
• Población >14 años de los municipios de Begues, Castelldefels , Gavà, Sant Climent y Viladecans
• Datos e-CAP de población asignada en AP + datos de dispensación farmacéutica + CMBD-AH (H. Viladecans y H. Bellvitge)
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Modelo de predicción de ingresos (I)
OR (IC95%)Sexo (Home)
Edad 45-64 anys≥ 65 anys
Diabetis ID (E10)Diabetis No ID (E11)
E. isquémica card
I. cardíaca (I50)
Emfisema (J43)
EPOC (J44)
Asma (J45)
≥ 5 diag. concurrrentes
Categorías de ref: ser mujer; tener <45 años; no diagnóstico de diabetis, enf. isquémica, IC, emfisema , EPOC, ni asma; <5 diagnósticos; <4 medicamentos; <2 ingresos urgentes y programats en 2006; < 2 ingresos urgentes y programados en 2007
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Resultados seguimento 3 años 1000 pctes ATDOM
Factores de riesgo de MUERTE
RR IC 95%
Sexe femenino 0.66 0,46 – 0,94Comorbilidad 1 1.82 1,00 – 3,43Comorbilidad 2 2.03 1,09 – 3,88Comorbilidad +2 2.62 1,49 – 4,79Nº Ingresos hospital 1.18 1,01 – 1,39Ulceras de decúbito 2.56 1,52 – 4,30
!!!
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Ingresos 2008
Area bajo la curva ROC: 0,82
Reingresos a los 6 meses
Area bajo la curva ROC: 0,92
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Probabilidad Ingreso/Reingreso y Atención domiciliaria
IngresoTotalNo Sí
ATDOM No 19 85 104Si 4 42 46
Total 23 127 150
Si Ingreso Total
ATDOM No 100 100Sí 50 50
Total 150 150
Reingreso Total
ATDOM No 33 33Sí 17 17
Total 50 50
Sobre las 150 personas con mayor riesgo ingreso el 30%están en ATDOM
Sobre las 150 personas con mayor riesgo ingreso y que no han ingresado el 33% estàn en ATDOM
Sobre las 50 personas con mayor riesgo reingreso el 34% están en ATDOM
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Limitaciones: • Falta de variables clave (¿agrupadores morbiditat?)• Datos recogidos retrospectivamente• Calidad /exhaustividad de los datos (valores perdidos)• Ingresos en otros hospitales o fuera de Catalunya
Conclusiones:• Se ha desarrollado un modelo predictivo de ingresos y
reingresos con una combinación de morbilidad diagnosticada en AP y el consumo previo de servicios sanitarios en el Hospital
• Los modelos predictivos son potencialmente útiles para implementar intervenciones dirigidas a mejorar la atención y reducir los ingresos hospitalarios en la población de más riesgo
Limitaciones y Conclusiones
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Beneficios potenciales modelos predictivos
Si los pacientes son identificados en el año que son altamente utilizadores hospitalización urgente, la gestión de casos puede ahorrar un 9% hospitalización en 10 años.Sin embargo si se identifican en el año anterior, la Gestión de Casos puede ahorrar un 20% en 10 años
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Identificación pactes. complejos: criterios ó modelo predictivo
Gestión casos proactiva y adaptada necesidades
Mejora calidad calidad vida y patrón utilización servicios
=+
Una visión del modelo Gestión de casos
Inst
itut C
atal
à de
la S
alut
ww
w.g
enca
t.ne
t/ic
sSelf-audit prescripción:DuplicidadesPolimedicación Fármacos desaconsejados
Inst
itut C
atal
à de
la S
alut
ww
w.g
enca
t.ne
t/ic
sSelf-audit de seguridad
Evolución casos revisados Casos iniciales: 64.229 (1.3% población)
Casos revisados 139.457 Se ha suspendido medicación en el
38.3% de los revisados: 58.306 medicamentos con impacto 835.476 €
Duplicidades terapéuticas
Polimedicados iniciales:107.093 (2.2%) Casos revisados: 125.700 Modificado el 9.5% tratamientos
revisados: 22.473 medicamentos con un impacto de 597.759 €
PolimedicaciónLectura datos: 1-1-09 a03-1-10
Casos iniciales: 31.954 Casos revisados: 19.600: Se ha modificado el tratamiento en
13.1% revisados: 2.614 medicamentos con impacto de 30.153 €
Fármacos desaconsejados en > 75a.Lectura datos 3-5-09 a 3-1-10
Lectura datos: 1-1-09 a03-1-10
Se han suspendido 83.393 medicamentos que generan un impacto de 1.46 Millones €
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Versión extensa/breve
Consejos para pacientes
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponenthttp://www.gencat.net/ics/professionals/guies
@GPC
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
Guías en las que el paciente está o podría estar incluido por sus problemas de salud
Rojo=mal controlAmarillo= sospecha
Alertas graves que comprometen la
salud del paciente
Ayudas en formato html/pdf
sobre la GPC
Acceso a diferentes
escenarios de la GPC: Diagnostico,
Tratamiento, Seguimiento
Problemas de salud del paciente
Prescripción activa. Evolución de la
prescripción, seleccionando un
problema de salud
Agrupación de variables en pestañas según
importancia (configurable)
Variables asociadas y filtradas según las
guías activas para el paciente
Revisión del ultimo valor introducido y
señalización si valor anormal en función
del problema de salud y estadio
Navegación en el tiempo
@GPC: Guías Práctica Clínica informatizadas
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent 97
Accesos a Historia Clínica Compartida
Acceso a información: Problemas de salud / Vacunaciones / Prescripción / Analíticas / Laboratorio / Parte curso clínicoUso muy generalizado en Consulta Externa, Urgencias, anestesia, HAD y gestoras de casos
Direcció d’Atenció Primària Costa de Ponent
173094
78754129140
335463
461663
104.91385765
149507
68.394
303864
474.089
050.000
100.000150.000200.000250.000300.000350.000400.000450.000500.000
gen 09 des 09
Accessos a Historia Clínica Compartida
Conjuntamente Hospitales ICS Metro S. han realizado 465000 accesos