Alberto CantabranaAlberto CantabranaReumatólogoReumatólogoHUNSCHUNSC
Uso e interpretación de las “Pruebas Uso e interpretación de las “Pruebas reumáticas” habituales.reumáticas” habituales.
Uso e interpretación…. Uso e interpretación….
HLA-B27 Factor Reumatoide Ac anti PCC (ACPA) ANA
HLA-CMH. Conceptos básicos. HLA-CMH. Conceptos básicos.
• Las moléculas HLA son responsables de la compatibilidad de tejidos de individuos genéticamente distintos y del rechazo de trasplantes. • Dos grupos de genes del CMH estructural y funcionalmente distintos: >genes de clase I, codifican proteínas implicadas en el reconocimento
por células T CD8+
>genes de clase II, codifican proteínas implicadas en el reconocimiento
por células T CD4+
Uso e interpretación….HLA B 27. Uso e interpretación….HLA B 27.
Estructura de las móleculas HLA. Estructura de las móleculas HLA.
Son proteínas normales que se ecuentran en la superficie de células normales de las personas normales
Clase I En todas las células nucleadas (no en los hematíes, débil expresión
en las células del SNC)
Clase IIEn las células presentadoras de antígenos
HLA-CMH. Conceptos básicos.HLA-CMH. Conceptos básicos.Expresión de las moléculas HLA. Expresión de las moléculas HLA.
HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.
El 90% de los pacientes con EA son HLA B27+.
Entre el 8 y el 10% de la población es HLA B27+
La prevalencia de EA es del 0.1% de la población
HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.
Si utilizamos el HLA B27+ como criterio de cribado
para EA. En la población general....
Serán B27+ entre 8 y 10 de cada 100 personas
Tendrá espondilitis una de cada 1000
La probabilidad individual de que el B27 sea (+) “porque le toca” es casi100 veces mayor de que lo sea porque padece EA.
HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.
Si utilizamos el HLA B27+ como criterio de cribado
para EA. En la población con dolores articulares....
Serán B27+ entre 8 y 10 de cada 100 personas
Tendrá, quizá, espondilitis una de cada 500
La probabilidad individual de que el B27 sea (+) “porque le toca” es casi50 veces mayor de que lo sea porque padece EA.
HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.
Si utilizamos el HLA B27+ como criterio de cribado
para EA. En la población con dolor vertebral....
Serán B27+ entre 8 y 10 de cada 100 personas
Tendrá, quizá, espondilitis una de cada 100
La probabilidad individual de que el B27 sea (+) “porque le toca” es casi10 veces mayor de que lo sea porque padece EA.
HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.HLA B27 y Espondilitis Anquilosante.
Thomas Bayes 1702-1761Thomas Bayes 1702-1761
Teorema de Bayes, o de la Teorema de Bayes, o de la probabilidad condicionadaprobabilidad condicionada
El valor predictivo de las pruebas depende de la prevalencia (=probabilidad pre-El valor predictivo de las pruebas depende de la prevalencia (=probabilidad pre-prueba) de las enfermedadesprueba) de las enfermedades
El mundo después de BayesEl mundo después de Bayes
El valor predictivo de las pruebas depende de la prevalencia (=probabilidad pre-prueba)El valor predictivo de las pruebas depende de la prevalencia (=probabilidad pre-prueba) de las enfermedadesde las enfermedades
Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
• Los FR son autoanticuerpos (Igs) dirigidos contra la fracción Fc de la IgG normal, policlonal.
• Habitualmente se detectan FR de la clase IgM, pero pueden ser de cualquiera de ellas.
Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
• Se llaman FR porque fueron descritos inicialmente en pacientes con AR.
• El FR tiene una sensibilidad del 65-80% para el diagnóstico de AR.
• La presencia de FR, incluso a título alto, no es específica de AR.
IgM
Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Procesos en los que el FR puede estar presente. Procesos en los que el FR puede estar presente.
• Enfermedades Reumáticas• Artritis Reumatoide (65-80%)• Síndrome de Sjögren (~90%)• Lupus (~20%)• Crioglobulinemia (90%)
Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Procesos en los que el FR puede estar presente. Procesos en los que el FR puede estar presente.
• Enfermedades Reumáticas• Artritis Reumatoide (65-80%)• Síndrome de Sjögren (~90%)• Lupus (~20%)• Crioglobulinemia (90%)
• Enfermedades Pulmonares• Fibrosis intersticial• Silicosis
Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Procesos en los que el FR puede estar presente. Procesos en los que el FR puede estar presente.
• Enfermedades Reumáticas• Artritis Reumatoide (65-80%)• Síndrome de Sjögren (~90%)• Lupus (~20%)• Crioglobulinemia (90%)
• Enfermedades Pulmonares• Fibrosis intersticial• Silicosis
• Infecciones• Hepatitis C • Infecciones víricas agudas• Endocarditis• Tuberculosis
Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Procesos en los que el FR puede estar presente. Procesos en los que el FR puede estar presente.
• Enfermedades Reumáticas• Artritis Reumatoide (65-80%)• Síndrome de Sjögren (~90%)• Lupus (~20%)• Crioglobulinemia (90%)
• Enfermedades Pulmonares• Fibrosis intersticial• Silicosis
• Infecciones• Hepatitis C • Infecciones víricas agudas• Endocarditis• Tuberculosis
• Miscelánea• Sarcoidosis• Malignidad• Envejecimiento
Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
• El FR tiene una sensibilidad del 65-80% para el diagnóstico de AR.
• La especificidad del FR para AR es de aproximadamente un 80%.• La prevalencia de AR es de 0,5% (0,3-0,9). EPISER.
Probabilidad Pre-test de AR1%25%90%
Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
• El FR tiene una sensibilidad del 65-80% para el diagnóstico de AR.
• La especificidad del FR para AR es de aproximadamente un 80%.• La prevalencia de AR es de 0,5% (0,3-0,9). EPISER.
Probabilidad Pre-test de AR
Si FR +,Probab. Post-test de AR
1% 16%25% 84%90% 99%
Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).
• El FR tiene una sensibilidad del 65-80% para el diagnóstico de AR.
• La especificidad del FR para AR es de aproximadamente un 80%.• La prevalencia de AR es de 0,5% (0,3-0,9). EPISER.
Probabilidad Pre-test de AR
Si FR +,Probab. Post-test de AR
Si FR -, Probab.Post-test de AR
1% 16% 0,2%25% 84% 7%90% 99% 65%
Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR).Uso e interpretación….Factor Reumatoide (FR). En pacientes con AR establecida…. En pacientes con AR establecida….
• El FR se asocia a enfermedad más agresiva y a la presencia de manifesaciones extrarticulares (vasculitis, nódulos....).
• Puede tener valor pronóstico. • No sirve para monitorizar la actividad e la enfermedad.
Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac anti-PCC. ACPA.Ac anti-PCC. ACPA.
Auto Ac en la Artritis ReumatoideAuto Ac en la Artritis Reumatoide
Inespecíficos Específicos
FR Ac antifactor perinuclear
ANA Ac antiqueratinaANCA…. Ac anti Sa….
Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac antifactor perinuclear.Ac antifactor perinuclear.
Descritos por Nienhuis y Mandema en 1964.
Dirigidos contra componentes de los gránulos queratohialinos perinucleares. Se determinan por IFI en células de la mucosa oral.
Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac antiqueratina.Ac antiqueratina.
Descritos por Young en 1979.
Se determinan por IFI en el estrato córneo del epitelio del esófago de rata.
Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac anti-PCC. ACPA. Ac anti-PCC. ACPA.
Ambos Ac, antiperinucleares y antiqueratina , reconocen el mismo Ag:la filagrina (Simon et al.1993).
Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac anti-PCC. ACPA. Ac anti-PCC. ACPA.
Ambos Ac, antiperinucleares y antiqueratina , reconocen el mismo Ag,la filagrina (Simon et al.1993).
La reactividad de estos Ac depende de la presencia de residuos deCitrulina, que esta presente en la filagrina madura.
Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac anti-PCC. ACPA. Ac anti-PCC. ACPA.
El paso siguiente fue el uso de proteínas citrulinadas (filagrina, fibrinógenoproteína básica de la mielina) para identificar Ac anticitrulina (anti-PCC) específicos de AR.
Finalmente, se acabaron usando como Ag péptidos sintéticos citrulinados fáciles de obtener y que se pueden determinar por ELISA.
Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac anti-PCC. ACPA. Ac anti-PCC. ACPA.
Anti-CCPAnti-CCP RFRF
Sens.Sens. 67%67% 69%69%Spec.Spec. 95%95% 85%85%(+) LR(+) LR 12.4612.46 4.864.86(-) LR(-) LR 0.360.36 0.380.38
Metanálisis. Diagnostic Accuracy of Anti-CCP Antibody and RF for RAAnn Intern Med. 2007;146:797-808.
- 37 studies of anti-CCP antibody and 50 studies of RF- pooled sensitivity, specificity, and (+) and (-) LR’s
Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Uso e interpretación….Ac anti péptido cíclico citrulinado.Ac anti-PCC. ACPA. Ac anti-PCC. ACPA.
Los Ac anti-PCC se producen localmente en las articulaciones inflamadas.
A veces, preceden a la aparición de síntomas.
Su presencia se asocia con artritis erosiva, pero no con manifestacionesextrarticulares.
La presencia de Ac anti PCC a título alto tiene implicaciones pronósticas.
No esta claro si sirven para monitorizar la AR.
Uso e interpretación….ANA. Uso e interpretación….ANA.
Un grupo de anticuerpos que se unen a varios antígenos nucleares(y a algunos del citoplasma).
Se pueden determinar por inmunofluorescencia indirecta (IFI).
El laboratorio Informa de título y patrón de inmunofluorescencia.
Uso e interpretación….ANA. El Valor NormalUso e interpretación….ANA. El Valor NormalElección del “Punto de Corte”. Elección del “Punto de Corte”.
Uso e interpretación….ANA. Los patronesUso e interpretación….ANA. Los patronesclásicos de inmunofluorescencia. clásicos de inmunofluorescencia.
Homogéneo Periférico
Moteado Nucleolar
Uso e interpretación….ANA. El significadoUso e interpretación….ANA. El significadode la presencia de ANA. de la presencia de ANA.
Shmerling, R. H. N Engl J Med 2003;349:1499-1500
Uso e interpretación…. Uso e interpretación….
La Clínica es determinante. El diagnóstico no debe basarse en los análisis. Cuidado con los falsos positivos. Tener en cuenta la probabildad pre-test. Los análisis rutinarios pueden dar información más
importante que la serología. Cuidado con la expresión “pruebas reumáticas”.
Uso e interpretación….VSG. Uso e interpretación….VSG.
J. Hunter 1794
Uso e interpretación….VSG. Uso e interpretación….VSG.
Aumenta en situaciones de:Reacción de fase agudaParaproteinemiaAnemia
Una regla*(…aproximada, con matices….) para calcular el VNde la VSG:
Hombres: edad / 2
Mujeres: edad+10 / 2
*Miller
…y también puede aumentar:Según edad y géneroGestaciónDiabetesFallo renalMalignidadDaño tisularPatología tiroideaObesidad mórbidaEjercicio físico extenuante
J. Hunter 1794
Uso e interpretación….PCR. Uso e interpretación….PCR.
• Medida Directa de un reactante de fase aguda
– Menos sensible a factores irrelevantes– Responde más rapidamente– Más cara– A veces, difícil de interpretar
Uso e interpretación….VSG y PCR. Uso e interpretación….VSG y PCR.
Indicadores inespecíficos de inflamación
No sirven para distinguir entre diferentes enfermedades reumáticas
Orientan en algunos procesos (PMR y AT)
Pueden ayudar a distinguir entre patología mecánica e inflamatoria