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Riesgos y beneficios de los
anticonceptivos orales
combinados: Poniendo la
evidencia en perspectiva
Dr. Fernando Rivera Fortín-Magaña
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1a Parte : Riesgos de los
anticonceptivos orales
combinados
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17 B ESTRADIOL PROGESTERONA
17 B ESTRADIOL BAJO
PROGESTERONA BAJA
Anticonceptivo
Figura mujer
ESTROGENOS ALTOS
PROGESTAGENOS ALTOS
X
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ETINIL ESTRADIOL
VALERATO DE
ESTRADIOL
PROGESTINAS
ANTICONCEPTIVOS
Anticonceptivos orales combinados (ACO)
• Una de las formas de anticoncepción hormonal reversible más usadas
- Usados por más de 100 millones de mujeres en todo el mundo
como método anticonceptivo1
• Además de prevenir el embarazo, los ACO se pueden asociar con
otros efectos benéficos
- Pero, al igual que todos los medicamentos, también se pueden
asociar con efectos colaterales indeseables
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Beneficios y riesgos de los ACO en resumen
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*Un ACO específico; **ACO específicos
TEA: Tromboembolia arterial; EPI: Enfermedad pélvica inflamatoria; TDPM: Trastorno disfórico premenstrual;
TEV: Tromboembolia venosa
Efectos deseables
probados
• Anticoncepción
efectiva
•Menstruaciones más
ligeras y menos
dolorosas
•Reducción del riesgo
de:
-Cáncer de ovario
-Cáncer endometrial
- Embarazo ectópico
•Mejoría en:
-Síntomas de TDPM*
-Acné**
-Sangrado menstrual
abundante**
Efectos deseables
potenciales
•Reducción de riesgo
de:
-Cáncer colorrectal
-Cáncer en general
-EIP
Efectos indeseables
probados
•Aumento de riesgo
de:
-TEV, TEA
•Efectos adversos
transitorios:
-Náusea
-Sensibilidad
mamaria
-Dolor de cabeza
-Acné
-Disminución de la
libido
-Cambios del ánimo
-Cambios de peso
-Sangrado uterino
irregular
Efectos indeseables
potenciales
•Aumento de riesgo
de:
-Cáncer cervical
-Cáncer de mama
Los ACO no tienen efecto adverso sobre la fertilidad futura, el resultado final del
embarazo (no tienen efectos teratogénicos) ni sobre el peso corporal
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Beneficios y riesgos de los ACO en resumen
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*Un ACO específico; **ACO específicos
TEA: Tromboembolia arterial; EPI: Enfermedad pélvica inflamatoria; TDPM: Trastorno disfórico premenstrual;
TEV: Tromboembolia venosa
Efectos indeseables probados
•Aumento de riesgo de:
-TEV, TEA
•Efectos adversos transitorios:
-Náusea
-Sensibilidad mamaria
-Dolor de cabeza
-Acné
-Disminución de la libido
-Cambios del ánimo
-Cambios de peso
-Sangrado uterino irregular
Efectos indeseables
potenciales
•Aumento de riesgo de:
-Cáncer cervical
-Cáncer de mama
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Eventos adversos
frecuentes
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Eventos adversos frecuentes
• Incluyen náusea, sensibilidad mamaria y dolor de cabeza
- Son de intensidad leve, transitorios y se resuelven pocos meses
(2-3) después del inicio de los ACO
• Acné, disminución de la libido, sangrado uterino irregular
• Cambios en el estado de ánimo y el peso son menos frecuentes1
• Hasta el 88% de las mujeres que toman ACO reportan no tener
eventos adversos2-7
24
IM: Infarto del miocardio; TEV: Tromboembolia venosa
1US FDA, 2004; 2Endrikat et al. Contraception 1997;55(3):131–7; 3Hernádi et al.
Contraception 2009;80(1):18–24; 4Hite et al. Eur J Contracept Reprod Health Care
1999;4(1):7–13; 5Kaunitz et al. Contraception 1999;60(4):179–87; 6Palacios et al.
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;149(1):57–62; 7Parsey & Pong. Contraception
2000;61(2):105–11
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• Cloasma (especialmente en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico)
• Enfermedades raras reportadas: colestasis, litiasis biliar, porfiria, lupus eritematoso sistémico, síndrome urémico hemolítico, corea de Sydenham, y pérdida auditiva relacionada con otoesclerosis (ACO Embarazo)
• También se han reportado tumores hepáticos benignos y malignos
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Empeoramiento de depresión y epilepsia en asociación con el uso de ACO.
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Eventos adversos infrecuentes
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• Datos de estudios controlados con placebo en
poblaciones específicas (en mujeres con acné o
con sangrado menstrual abundante) muestran
que muchos de los efectos adversos frecuentes
del uso de ACO también ocurren en mujeres que
reciben tabletas de placebo.
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1. Jensen JT, Parke S, Mellinger U, Machlitt A, Fraser IS. Effective treatment of heavy
menstrual bleeding with estradiol valerate and dienogest: a randomized controlled trial.
Obstet Gynecol 2011;117(4):777–87.
• Maloney JM, Dietze P Jr, Watson D, Niknian M, Lee-Rugh S, Sampson-Landers C, Korner P.
Treatment of acne using a 3-milligram drospirenone/20-microgram ethinyl estradiol oral
contraceptive administered in a 24/4 regimen: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol
2008;112(4):773–81.
28
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI)
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Enfermedad inflamatoria pélvica
• La enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) es típicamente una
complicación de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) no
tratadas en el tracto genital inferior
• Los ACO pueden ofrecer protección contra la EPI
- Algunos estudios han demostrado que los ACO tienen un efecto
protector sobre el desarrollo de EPI1,2
29
SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH: Virus de inmunodeficiencia
humana; ITS: Infecciones de transmisión sexual
1Ness et al. Am J Obstet Gynecol 2001;185(1):121–7; 2Wølner-Hanssen et al. JAMA
1990;263(1):54–9
Los ACO no protegen contra VIH (SIDA) ni otras ETS
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Efectos relacionados con el peso
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Efectos relacionados con el peso
• Muchas mujeres creen que los ACO aumentan de peso1
- La ideas erróneas acerca del aumento de peso pueden
• Disuadir a las mujeres de empezar a tomar ACO
• Motivar la descontinuación temprana del ACO2
• Un estudio mostró que el uso a largo plazo de ACO no es predictor de
ganancia de peso3 (dosis dependiente 1os meses de uso, progestina
dependiente).
- No hay correlación entre aumento de peso y duración de uso de
ACO en estas mujeres
31
1Vogt & Schaefer. Eur J Contracept Reprod Health Care
2011;16(3):183–93; 2Rosenberg & Waugh. Am J Obstet Gynecol
1998;179(3 Pt 1):577–82; 3Lindh et al. Hum Reprod 2011;26(7):1917–
24
El uso a largo plazo de ACO no tiene efecto apreciable sobre
el peso corporal
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Efectos
cardiovasculares
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Tromboembolia venosa (TEV)
EFECTO DE CLASE: El riesgo de TEV durante el uso de ACO, en general
• El TEV comprende 2 enfermedades relacionadas – TVP y EP
- Trombosis venosa profunda (TVP)
• Típicamente ocurre en la parte inferior de las piernas
• A menudo asintomática o asociada con síntomas mínimos
• A menudo no se diagnostica
- Embolia pulmonar (EP)
• Potencialmente pone en riesgo la vida
• El TEV es fatal en 1–2% de los casos1
TVP
EP
Arteria pulmonar Vena pulmonar
Aurícula derecha
Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo
Aurícula izquierda
Émbolo en la circulación
sanguínea
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Síntomas frecuentes de TVP y EP
TVP1 EP2,3
Hinchazón unilateral de la pierna o a lo largo de una vena de la pierna
Dolor o sensibilidad en la pierna que se manifiesta al estar de pie o caminar
Aumento de la temperatura de la pierna afectada
Enrojecimiento o decoloración de la piel de la pierna afectada
Inicio súbito e inexplicable de sensación de falta de aire o respiración rápida
Tos súbita, que puede acompañarse de expectoración con sangre
Dolor agudo del pecho que puede aumentar con la respiración profunda
Sensación de ansiedad
Mareo o vértigo severo
Latidos cardiacos rápidos o irregulares
34
1NHLBI Disease and Conditions Index. Deep vein thrombosis; 2NHLBI Disease and
Conditions Index. Pulmonary embolism; 3Merck Manual. Pulmonary embolism
National Heart Lung & Blood Institute Disease and Conditions Index. Deep vein thrombosis
National Heart Lung & Blood Institute Disease and Conditions Index. Pulmonary embolism
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Factores de riesgo para TEV
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IMC:Índice de masa corporal
Anderson & Spencer. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I9–16
• Antecedentes personales / familiares de TEV
• Mutaciones genéticas que afectan la coagulación (p. ej. trombofilia)
• Edad: mayor edad > mayor riesgo
• Obesidad (IMC ≥30 kg/m2)
• Cirugía de piernas
• Cirugía mayor
• Trauma mayor
• Inmovilidad prolongada
• Embarazo / período post-parto
• Uso de productos que combinan
estrógeno-progestinas (p. ej. ACO)
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Incidencia de TEV*
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*Por 10,000 mujeres-año
EE: Etinilestradiol
Dinger et al. Contraception 2007;75(5):344–54
Efectos cardiovasculares
Mujeres no embarazadas que no usan ningún ACO con EE
Mujeres que usan ACO con EE de baja dosis
Mujeres embarazadas
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Riesgo de TEV durante el uso de ACO
• El riesgo de TEV aumenta con
- Dosis alta de estrógeno
- Tipo de estrógeno
- Aumento del IMC1
- Aumento de la edad2
- Reiniciar / cambiar ACO después de una interrupción de la píldora
≥4 semanas, durante los primeros meses de uso3
• Cambiar de ACO sin interrupción no se asocia con aumento inicial del
riesgo TEV3
• Durante los primeros meses de uso de ACO el riesgo de TEV es mayor,
disminuyendo posteriormente a niveles relativamente estables1,3
38
1Dinger et al. Contraception 2007;75(5):344–54; 2Rabe et al. Thrombophilie und
Kontrazeption 2011; 3Dinger et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19(S1):S214–5
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Riesgo de TEV durante el uso de ACO:
Papel de la progestina
• No hay acuerdo en la literatura científica sobre si
diferentes progestinas usadas en los ACO tienen un riesgo
diferente de TEV.
• Ha habido varios estudios que no han mostrado diferencia
de riesgo entre las progestinas, mientras que otros han
reportado que sí existe diferencia.1-12 Pendiente el
resultado de meta-analisis
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Debe mejorarse el conocimiento de las mujeres sobre los factores de riesgo /
complicaciones cardiovasculares potenciales asociadas con el uso de ACO
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Tromboembolia arterial (TEA)
EFECTO DE CLASE: El riesgo de TEA durante el uso de cualquier ACO
•TEA comprende 2 enfermedades relacionadas – Infarto al Miocardio y evento
cerebrovascular isquémico
- Potencialmente ponen en riesgo la vida
- Pueden producir insuficiencia cardiaca / parálisis
• Los factores de riesgo incluyen*
- Fibrilación auricular
- Dislipoproteinemia
- Hipertensión arterial
- Migraña
- Obesidad
- Tabaquismo
- Diabetes mellitus tipo 2
- Enfermedad valvular cardiaca
42 IM: Infarto del miocardio
*Los factores de riesgo se muestran en orden alfabético
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Riesgo de TEA durante el uso de ACO
• El riesgo de IM se duplica con los ACOs, incluso después de controlar
factores de riesgo cardiovascular (p. Ej. tabaquismo, hipertensión y
obesidad)3,4
• Se calcula que el riesgo de eventos cerebrovasculares aumenta al
doble en usuarias de ACOs versus no usuarias de ACOs2
• Sin embargo, en ausencia de factores de riesgo cardiovascular como
tabaquismo, hipertensión y obesidad; la asociación entre uso de
ACOs y eventos cerebrovasculares es igual que en la población
general
43
1Chan et al. Arch Intern Med 2004;164(7):741–7; 2Baillargeon et al. J Clin Endocrinol Metab
2005;90(7):3863–70; 3Khader et al. Contraception 2003;68(1):11–7; 4Tanis et al. N Engl J Med
2001;345(25):1787–93
Efectos cardiovasculares
Antes de prescribir un ACO realice una evaluación a fondo de
los factores de riesgo para TEA
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Efectos
relacionados
con cáncer
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Riesgo de cánceres ginecológicos de acuerdo con la
duración de uso de ACO
45 Vessey & Painter. Br J Cancer 2006;95(3):385–9
Duration of OC use
0–4 años 5–8 años >8 años
Rie
sg
o r
ela
tivo
Duración de uso de AO
Cáncer del cuerpo uterino
Cáncer de ovario
Cáncer de cuello uterino
Cáncer de mama
Los ACO parecen tener poco o ningún efecto sobre el riesgo de
cáncer de mama
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Tipo de cáncer Riesgo asociado con uso de ACOs
Cáncer de ovario1-4
Riesgo
Cáncer de endometrio1,5-8
Riesgo (reducción del riesgo ~50%)
Cáncer de cuello uterino1,9,10 Riesgo (el factor de riesgo más importante es la infección persistente por VPH)
Cáncer colo-rectal11,12
Riesgo (reducción del riesgo de 20%)
46
VPH: Virus del papiloma humano
1Hannaford et al. BMJ 2007;335(7621):651; 2Beral et al. Lancet 2008;371(9609):303–14; 3Ness et al. Am
J Epidemiol 2000;152(3):233–41; 4Tworoger et al. Am J Epidemiol 2007;166(8):894–901; 5The Cancer
and Steroid Hormone Study of the CDC and the National Institute of Child Health and Human
Development. JAMA 1987;257(6):796–800; 6Kaufman et al. N Engl J Med 1980;303(18):1045–7; 7Hulka
et al. JAMA 1982;247(4):475–7; 8Jick et al. Obstet Gynecol 1993;82(6):931–5; 9Vessey & Painter. Br J
Cancer 2006;95(3):385–9; 10Appleby et al. Lancet 2007;370(9599):1609–21; 11Bosetti et al. Hum
Reprod Update 2009;15(5):489–98; 12Fernandez et al. Br J Cancer 2001;84(5):722–7
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ACO y riesgo global de cáncer
• A las mujeres les interesa tener información general acerca del
riesgo global de cáncer asociado con el uso de ACO en lugar
de información acerca de los tipos individuales de cáncer1
- 12% en el riesgo de cualquier cáncer en mujeres que
han usado ACO vs. mujeres que nunca han usado ACO
Royal College of General Practitioners
- 29% en el riesgo combinado de los principales cánceres
ginecológicos (cáncer invasor del cuello uterino, cáncer del
cuerpo uterino y cáncer de ovario) en usuarias de ACO vs.
no usuarias
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1Vogt & Schaefer. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011;16(3):183–93; 2Hannaford et al.
BMJ 2007;335(7621):651
Efectos relacionados con cáncer
11:47 a.m.
48
2a Parte : Beneficios de los
anticonceptivos orales
combinados
11:47 a.m.
11:47 a.m.
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