RINITIS AGUDAS Y CRÓNICAS
David Ubaldo Ramírez Esquivel
Otorrinolaringología 7° Semestre
Introducción
DefiniciónSerie de afecciones en las que se produce
la inflamación de la mucosa nasal y que clínicamente se caracterizan por la presencia de obstrucción nasal, rinorrea y estornudos.
Introducción Clasificación
Rinits Agudas Rinitis Crónicas
Vírica, Catarro común, resfriado,etc.Bacteriana Aguda Inespecífica Específica Estafilocócica Gonocócica Sifilítica Congénita Precoz Diftérica
Inespecíficas Crónica Simple Crónica Hipertrófica Atrófica VasomotoraEspecíficas Alérgica No Alérgica eosinófila Gravídica Medicamentosa Infecciosa Crónica Rinoescleroma Fúngica Parasitaria
Introducción
DiagnósticoSíntomas ClásicosHistoria Clínica
○ Antecedentes personales y familiares○ Inicio, frecuencia y gravedad de los síntomas
Intermitente, persistente, leve, moderada/grave, relación laboral, desencadenantes, etc.
○ Enfermedades AsociadasAsma, conjuntivitis,etc.
○ Tratamientos Previos
Introducción
Exploración Física
Exploración Hallazgo
Inspección (nasal, ojos, párpados, etc.)
Dolor a la presión, edema, hiperemia, etc.
Rinoscopia anterior Secreciones, color de mucosa, puntos sangrantes, edema, pólipos, desviaciones septales, etc.
Rinoscopia posterior Valoración de la ocupación del cavum, hipertrofia de la cola de los cornetes, mucosidad, etc.
Orofaringe Mucosidad retronasal, faringitis, etc.
Otoscopia Otitis serosa, etc.
Introducción
Pruebas Complementarias
Estudio para detectar el origen alérgicoFrotis y citología nasalPruebas de punción o pruebas cutáneasPruebas de RadioalergoabsorciónTécnicas de provocación nasal
Técnicas para valorar la obstrucción nasalFlujo inspiratorio y espiratorio máximosRinomanometríaRinometría acústica
Técnicas para valorar la afectación sinusalRadiografía de senosTomografía comutarizada, Resonancia magnética
OtrasOftalmometría
Introducción
Tratamientos disponibles
Fármaco Síntomas
Antihistamínicos Prurito, estornudos y rinorrea
Descongestionantes Obstrucción nasal
Bromuro de ipratropio Rinorrea
Cromoglicato Prurito, obstrucción y estornudos (prevención)
Antibióticos Rinitis infecciosas, sobreinfección agregada
Corticoides nasales Rinitis alérgica y no alérgica, poliposis nasal
Corticoides generales Mal control de rinitis alérgicas, poliposis nasal
Rinitis Agudas
Rinitis Infecciosa Aguda
Rinitis aguda víricaCoriza o resfriado comúnMotivo de consulta frecuente y de evolución
generalmente benignaIncidencia socioeconómica importante
Rinitis Infecciosa Aguda
Rinitis aguda víricaNiños presentan 6-10 cuadros al añoAdultos presentan 2-4 por año (mujeres˃hombres)Mayores de 60 años ˂1 periodo por año
Rinitis Infecciosa Aguda
Rinitis aguda víricaEtiopatogenia
○ Rinovirus 40%○ Coronavirus, adenovirus, enterovirus, VSR,
parainfluenza, influenza
Infecció
n
Vasodilatación ↑permeabilidad
Obstrucción nasal
Respuesta inflamatoria
Edema Trasudado
Rinitis Infecciosa Aguda
Rinitis aguda víricaEtiopatogenia
Liberación de mediadores de la
inflamación y citocinas
Atracción de células inflamatorias (PMN)
Reacción inflamatoria
Estimulación de terminaciones nerviosas
Liberación de neuromediadores
↑Permeabilidad vascularTrasudado
Reacción Inflamatoria Secundaria
*Interacción virus/mucosa Destrucción de la mucosa
*ICAM-1
Rinitis Infecciosa Aguda
Rinitis aguda víricaEtiopatogenia
○ Transmisión por contacto, vía aérea, gotitas flügge, estornudos, tos
○ Factores que favorecen la infección↓T°→ ↓ Respuesta inmunitaria, transporte mucociliar y
fagocitosisCarencia de Vit. C → ↓activación de linfocitos y actividad
citotóxica
*Rinovirus más frecuente en climas templados
Rinitis Infecciosa Aguda
Rinitis aguda víricaCuadro clínico
○ Incubación de los rinovirus es de 1-3 días
Malestar general, escalofríos, sensación
de enfriamiento y febrícula
Obstrucción nasal, rinorrea acuosa, crisis de
estornudos, cefaleas, aumento de malestar
general, fiebre, hiposmia, lagrimeo y tos
↓Secreciones y síntomas generales
Horas 5-8 días
Sobreinfección bacteriana de las secreciones con rinorrea mucopurulenta a los 3-5 días
Diarrea, dolores musculares
*Enfermedades eruptivasRinitis con sintomatología nasal, conjuntival y febril que precede a la erupción cutánea
Rinitis Infecciosa Aguda
Rinitis aguda víricaCuadro clínico
○ Exploración físicaMucosa nasal hiperémica, edematizada, abundantes
secreciones (fluidas, transparentes acuosas)
○ Complicaciones poco frecuentes, sobre todo en recién nacidos y ancianosSinusitisFaringitis, laringitis, traqueítis, bronquitisTubaritis y otitis media serosa
Rinitis Infecciosa Aguda
Rinitis aguda víricaDiagnóstico
○ Clínico y epidemiológicoDiagnóstico diferencial
○ Rinitis alérgica○ Rinitis eosinofílica no alérgica○ Rinitis idiopática○ Rinitis medicamentosa
Rinitis Infecciosa Aguda
Rinitis aguda víricaTratamiento
○ AINE’s → cefalea y fiebre○ *Vasoconstrictores nasales → Obstrucción nasal○ Antihistamínicos → Prurito, estornudos y rinorrea○ Vitamina C → ↓Frecuencia de los cuadro gripales○ Hidratación abundante e higiene nasal
Rinitis Infecciosa Aguda
Rinitis aguda bacterianaPrimaria en recién nacidos por contagio madre-hijoSecundaria por sobreinfección en RAV (Estreptococos,
Haemofilus influenzae y neumococo)Recién nacidos por contaminación en el parto
(Estrepto y gonococos)Rinitis por estafilococos contagiadas por la madre al
amamantar
Rinitis Infecciosa Aguda
Rinitis aguda bacterianaCuadro clínico
○ Sobreinfección a los 3-5 días○ Rinorrea mucopurulenta con complicaciones (sinusitis,
otitis)Diagnóstico
○ BacteriológicoTratamiento
○ Antibióticos
Rinitis Crónicas
Rinitis Crónica Simple
Aparece en cualquier época del año Población infantil Déficit inmunitario de la mucosa nasal
Rinitis Crónica Simple
Factores favorecedores:• Rinitis agudas repetitivas• Infecciones de vecinidad• Desviaciones septales• Fosas nasales estrechas• Alergia nasosinusal• Rinitis vasomotora• Estados carenciales o
irritantes• Variaciones de temperatura
• Humedad y sequedad excesivas
• Abuso de vasoconstrictores tópicos
Rinitis Crónica Simple
FisiopatologíaHiperemia crónica de la mucosa nasalInfiltrado celular inflamatorioEdema, pérdida de cilios y ↑cel. caliciformes
Reversibles
Rinitis Crónica Simple
Cuadro ClínicoObstrucción nasal basculanteRinorrea anterior y posterior* seromucosa o
purulenta (abundante todo el año)Ronquido y respiración oral nocturnos e
hiposmia
Rinitis Crónica Simple
• Exploración Física (Rinoscopia)○ Moco purulento en el piso de las fosas nasales
y sobre los cornetes, no en el meato medio○ Orofaringe con moco purulento○ Mucosa pálida y edematosa, o hiperémica
(infección activa)
Rinitis Crónica Simple
• Tratamiento○ Corrección de factores favorecedores○ Lavados o duchas nasales (alcalinos)○ Antibióticos en sobreinfección○ Corticoides tópicos (efectivos en algunos casos)○ Vasoconstrictores tópicos (poco tiempo)
Rinitis Crónica Hipertrófica Estadio más avanzado de la rinitis crónica
simple Fisiopatología
Mucosa Nasal• Hipertrofia• Pérdida de
cilios• Metaplasia
escamosa• Engrosada
y nodularidad
FibrosisObstrucción venosa y
linfáticaEDEMA Pólipos
Cola de cornete inferior en aspecto de mora
Rinitis Crónica Hipertrófica Cuadro Clínico
Semejante a RCS, pero con remisiones menos frecuentes
Obstrucción nasal con sensación de cuerpo extraño retronasal que ↑decúbito
Hipertrofia de cornetes es bilateral y simétrica
Rinitis Crónica Hipertrófica Exploración Física (Rinoscopia Posterior)
Hipertrofia de cornetes bilateral y simétricaMasas de aspecto polipoide, vegetante a ambos
lados de las coanas
Rinitis Crónica Hipertrófica Tratamiento
Médico → Poco eficazQuirúrgico → Turbinectomía y resección submucosa
Rinitis Atrófica/Ocena Atrofia de la mucosa nasal con la formación de
costras y mal olor perceptible a distancias conversacionales
Etiopatogenia Factores infecciosos (K. ozaenae, C. diphtheriae atóxico, bacilo
de Pérez-Hofer) Malas condiciones higiénicas Deficiencias nutricionales y vitamínicas (Def. de Hierro y
vit. A) Alteraciones endócrinas Inmunodeficiencias Poscirugía nasal radical
Rinitis Atrófica/Ocena
Fisiopatología
Inflamación crónica de
mucosa nasal
Atrofia progresiva de
mucosa, submucosa y
hueso subyacente
↑Luz de cavidad nasal
↓Humedad nasal
Pérdida de cilios,
glándulas, vasos y fibras
nerviosas
Formación de costras
malolientes
Rinitis Atrófica/Ocena
Cuadro ClínicoHalitosis, obstrucción nasal, epistaxis, cefalea,
anosmia/cacosmia Exploración física
Fosa nasal amplia y ensanchadaCostras malolientes y atrofia de cornetes
Rinitis Atrófica/Ocena
TratamientoCorrección de deficiencias nutricionalesLavados con sueroAdministración de vit. A a dosis elevadasAntibióticosCierre de narina y vestibuloplastía nasal
Rinitis Vasomotora
FisiopatologíaPredominio funcional de la
inervación parasimpática (vasodilatación, edema e hipersecreción de moco)
Hiperreactividad de las fibras C
Rinitis Vasomotora
Cuadro ClínicoObstrucción nasalRinorrea profusaEstornudos esporádicosSensación de ocupación facialCefalea
Rinitis Vasomotora
DiagnósticoExclusión (No infección ni eosinofilia nasal,
Pruebas alergia (-)) Tratamiento
Antihistamínicos (secreción)Corticoides TópicosBromuro de ipratropio (rinorrea)Cirugía (obstrucción nasal)
Rinitis Eosinófila No Alérgica
Eosinofilia nasal + no atopia + Pruebas cutáneas (-)
Más frecuente en la mediana edad Fisiopatología
Degranulación mastocitaria por mecanismos no alérgicos
Rinitis Eosinófila No Alérgica
Cuadro ClínicoObstrucción nasalRinorrea acuosa → seromucosa Estornudos y PruritoAlt. del olfato (anosmia o hiposmia)*Intolerancia a Aspirina
Rinitis Eosinófila No Alérgica
Exploración FísicaMucosa nasal edematosa y pálidaPólipos nasales
TratamientoCorticoides tópicosAntihistamínicos
Rinitis Gravídica (Hormonal) Embarazo (20-30%), pubertad,
anticonceptivos orales e hipotiroidismo Patogenia
↑Estrógenos y progesterona (Congestión nasal)β-estradiol y progesterona (Emigración y degranulación
de eosinófilos)↑Estrógenos (↓ acetilcolinesterasa)
Rinitis Gravídica (Hormonal) Embarazo → afección del sueño, apetito y
empeorar sinusitis o asma preexistentes Cuadro Clínico
Obstrucción nasal con/sin rinorrea Exploración
Mucosa edematosa
Rinitis Gravídica (Hormonal) Desaparece en puerperio Lavados nasales con suero fisiológico
Rinitis Medicamentosa
Reserpina, guanetidina, IECA’s, β bloqueadores, clorpromacina, fentolamina, metildopa, prazosina, AINE’s y anticonceptivos orales
Obstrucción nasal y rinorrea Antihipertensivos y Vasoconstrictores tópicos
Rinitis Medicamentosa Vasoconstrictores tópicos
Uso prolongado (>7 días)
↑Dosificación
Isquemia intensa en
mucosa nasal
Liberación de sustancias
vasodilatadoras (α y β)
Vasodilatación, hiperemia y edema de
mucosa
Obstrucción nasal
Hipertrofia de mucosa nasal
Taquifilaxia e irritación nasal
Rinitis Medicamentosa Aspirina
Asma, rinitis, erupciones cutáneas, urticaria y agioedemas
Intolerancia 5-6%Sx de Fernand Widal (15% asmáticos)
Rinitis Alérgica
Inflamación de la mucosa nasal producida por una reacción inmunológica específica (IgE) cuando se entra en contacto con los alergenos
Rinitis Alérgica
Atopia
Atopia
Minutos 4-10 Hrs
Quininogenasa
Prurito, obstrucción nasal
*Efecto cebador
Rinitis Alérgica
AlérgenosMayores→ Sensibilización en ≥50% de los pacientesMenores→ Sensibilización ˂50% de los pacientes*Panalérgeno→ Está en diferentes especies de
animales o vegetales, con reactividad cruzada○ Tropomiosina (ácaros, crustáceos, helmintos,
cucarachas.)○ Pólenes/frutas ó Polen/látex
Rinitis Alérgica
AlergenosFactores que influyen sobre el desarrollo de la
respuesta inmunológica de tipo alérgicaIntrínsecos Extrínsecos
Endógenos Exógenos
Tamaño molecular Sexo Contaminantes
Concentración Predisposición genética Humo de tabaco
Solubilidad Peso al nacer Infecciones víricas
Estabilidad Vía de exposición Higiene
Actividad bioquímicaDistancia filogenética
Eventos inflamatorios locales
Estación del año en que se nace
Rinitis Alérgica
Alergenos
Aeroalérgenos de interior
Polvo doméstico Ácaros (partículas fecales) Epitelio de animales Descamación de pelo de mamíferos Orina o saliva de mamíferos Polen Esporas y micelios de hongos Aspergillus, Cladosporium y AlternariaInsectos (exoesqueleto, heces) Mosquitos (Hemoglobina) Polillas Cucarachas
Lipocaínas
Rinitis Alérgica
Aeroalérgenos de exterior
Pólenes ˃10µ retenidos en VRS 0.5-2µ hidratación (cambios de humedad) -Hierbas/gramineas(alergenos mayores) -Árboles Oleáceas (olivo, fresno, aligustre) Angioespermas(betuláceas, fagáceas) Gimnoespermas (ciprés) -Malas hierbas/malezasProteínas de respuesta al estrés de plantas
• Alergenos
Rinitis Alérgica
Alérgenos ocupacionales
-Harinas (panaderos)-Maderas (carpinteros y serradores)-Pegamentos, acacia, goma arábiga (pintores, imprentas, artes gráficas)-Antibióticos, látex (profesiones sanitarias)-Aditivos alimenticios-Animales de laboratorio
• Alergenos
Rinitis Alérgica Formas clínicas y clasificación
Rinorrea acuosa, estornudos en salvas, obstrucción y prurito nasal, y síntomas oculares
Intermitente• ≤4 días/semana• Ó ≤4 semanas
Persistente• ˃4 días/semana• Y ˃4 semanas
Leve•Sueño normal•Sin impedimento de las actividades diarias, deporte y tiempo libre•Escolaridad y trabajo normales•Sin síntomas molestos
Moderada/grave (≥1)•Sueño anormal•Impedimento de las actividades diarias, deporte y tiempo libre•Escolaridad y trabajo alterados•Síntomas problemáticos
Rinitis Alérgica Diagnóstico Clínico
Historia clínica○ Anamnesis
Datos epidemiológicosIntensidad y duración de síntomasAntecedentes familiares de atopia (25-70%) y patológicos
Edad• 7-15 años•Raro en mayores de 45 años•Niños atópicos→ cambios a los inmunes 6 primero meses
Sexo•Antes de la adolescencia hombres>mujeres•En/después de la adolescencia hombres=mujeres
Factores sensibilizantes•Trabajo: granjeros, panaderos, personal sanitario, etc.•Características de la vivienda•Relación con los agentes polucionantes•Características climáticas•Contacto con mascotas•Agentes irritantes
Rinitis Alérgica Diagnóstico Clínico
Inspección○ Pliegue en dorso nasal (saludo alérgico)○ Edema palpebral secundario a estasis venosa○ Dermatitis en zona facial○ Lengua geográfica○ ↓ arco dentario superior○ Alteraciones septales○ Atopia○ Ojeras alérgicas
Rinitis Alérgica Diagnóstico Clínico
Exploración nasal○ Aspecto y color de la mucosa ○ Presencia y tipo de secreciones○ Morfología de los cornetes○ Lesiones ocupantes de espacio (tumores, pólipos,
neoformaciones)○ Sangrado
Rinitis Alérgica Diagnóstico Etiológico
In vivo○ Pruebas cutáneas○ Prueba de provocación nasal
Rinitis Alérgica Diagnóstico Etiológico
In vitro○ Determinación de IgE específica○ Determinación de eosinófilos nasales (25% es
sugestivo)
Rinitis Alérgica Tratamiento
Control ambientalFarmacológico
○ Profiláctico Cromoglicato disódico tópico 4/día (leves y moderadas)
Rinitis Alérgica Tratamiento
Farmacológico○ Sintomático
Anti H1 (loratadina, ebastina, cetirizina, clorfenamina) para rinorrea, prurito nasal, estornudos y síntomas oculares.
Corticoides tópicos (budesonida, fluticasona, mometasona, beclometasona) para obstrucción nasal
Simpaticomiméticos (oximetazolina, fenilefrina, efedrina) para obstrucción nasal, usar menos de 7 días.
3-6 horas
Días-semanas
Rinitis Alérgica Tratamiento
Inmunoterapia○ Pacientes que no
responden a la medicación, no pueden evitar la exposición al alergeno o con síntomas muy graves por más de 2 años.
Rinitis Alérgica
Leve intermitente
Antihistamínicos no sedativos orales o localesDescongestionante intranasal (˂10 días) o descongestionante oral
Evitación del alergeno y/o irritantesInmunoterapia
Cromonas localesEsteroides intranasales
Moderada Grave
Intermitente
Leve persistente
Moderada Grave
persistente
Poliposis Nasosinusal Enfermedad edematosa
crónica caracterizada por hiperplasia local de la mucosa y la submucosa de las fosas nasales
Poliposis Nasosinusal Epidemiología
Tumoración nasal más frecuente (2-4%)Hombres: Mujeres (2:1)30-40 años de edad
Poliposis Nasosinusal Etiología
DesconocidaAsocia a asma/asma + intolerancia a aspirina o a
enfermedades respiratoriasInfección o alergiaFactores metabólicos
Poliposis Nasosinusal Etiología
Factores genéticos (HLA)Factores bioquímicosDisfunción del sistema nervioso autónomo
Poliposis Nasosinusal Patogenia
Inflamación crónica y recurrente de mucosa nasalRespuestas vasomotoras anómalas↑Presión intersticial y edema con efecto mecánicoAlteración en el transporte mucociliarAlteraciones bioquímicas o moleculares del mucosa
Poliposis Nasosinusal Anatomía Patológica
Masas en la pared nasa lateral alta (cornetes medio y superior, bulla etmoidal e infundíbulo)
Histología• Infiltración celular difusa• Acumulación de cél.
Subepiteliales• Estroma fibromixomatoso
con cél. estrelladas
Poliposis Nasosinusal Cuadro Clínico
Obstrucción respiratoria nasalRinorrea acuosa/densa y purulentaAnosmiaDolor (complicación)*Estornudos o picor nasal
Poliposis Nasosinusal Exploración
Ensanchamiento de la pirámide nasalMasas redondas, blandas, no dolorosas,
piriformes y translúcidos, únicas/múltiples, uni*/bilaterales.*No sangran y fóvea+
Poliposis Nasosinusal
ExploraciónRx con ocupación bilateral de las fosas y
senos (sinusitis)
Poliposis Nasosinusal
Diagnóstico DiferencialPólipos antrocoanales
○ Niños○ Masas móviles, indoloras e unilaterales○ Derivan de una inflamación del seno maxilar○ Ronquido, congestión nasal, rinorrea ant. y post○ Hiposmia○ Tx→ Extirpación de mucosa enferma y de pólipo por
cirugía endoscópica
Poliposis Nasosinusal
Diagnóstico DiferencialEncefalocelesPapilomas invertidosAngiofibromasCarcinomas
Poliposis Nasosinusal
TratamientoMédico
○ Corticoides orales/IV 60mg/día/5 días→↓paulatina en 10 días○ Corticoides tópicos (beclometasona, budesonida, mometasona,
fluticasona)○ Macrólidos en sobreinfección bacteriana
Quirúrgico
Diagnóstico Diferencial de las Rinitis