Ricardo Niño de Rivera Licón
238100
8-4
Cambios estructurales Aumento del tamaño renal
↑ volumen vascular e intersticial, sin cambios microscópicos.
Dilatación de los cálices, pelvis renal y uréter Influencia hormonal y cierto componente obstructivo
Más prominente lado derecho
Implicaciones clínicas Estasis de orina y su infección.
La dilatación no disminuye hasta 16 semanas después del parto
↑Gasto cardiaco 40%
Retención de agua y sal → ↑del volumen plasmático y ↓de las resistencias vasculares y de la PA.
↑ 70-80% FPR → ↑FG
↓ Presión oncótica, ↓ albúmina
Sodio Filtración pasa de 20,000 a 30,000 mmol/día.
Reabsorción aumenta.
Ac. Úrico ↓ Concentración 25%, ↓ reabsorción tubular
Glucosa ↑ Excreción
Aminoácidos ↑ Excreción, a excepción de la arginina.
Vitaminas- hidrosolubles ↑ Excreción ac. Fólico, nicotínico y ascórbico
Proteínas Después de 20sdg ↑ la excreción, ↑ FG, cambios en la
barrera de filtración y/o cambios en el manejo tubular de las proteínas filtradas.
Potasio ↓ excreción y ↑ ingesta
Calcio ↑ excreción, favorece litiasis a pesar de la < excreción de
citrato y magnesio.
↑ calcitriol, facilita la hipercalciuria
Equilibro ácido-base 7.4 a 7.44 → hiperventilación pCO2, disminuyendo la
concentración de bicarbonato.
900 y 1000 mEq Na
6-8 lts de agua
La osmolaridad plasmática ↓ 10mOsm/kg
<hipoosmolaridad> inhibiría la ADH No sucede por → ↓ umbral de liberación de ADH y del
estímulo de la sed GcH y vasopresinasa placentaria
Determinación de la función renal ↓ creatinina y urea plasmática
Ac. Úrico ↑ Concentración plasmática y reabsorción tubular
Excreción de glucosa ↑
Proteinuria ↑, siendo normal 180-200mg/24h
*Una determinación aislada no es útil para hacer dx
No embarazo Embarazo
Hematocrito (vol/dl) 41 33
Proteinas (g/dl) 7,0 6,0
Osmolaridad (mOsm/kg) 282 275
Sodio (mEq/l) 140 135
Creatinina (mmol/l(mg/dl) 73 (0.8) 45 (0.5)
Urea (mmol/l(mg/dl) 4.5 (27) 3.3 (20)
pH 7.40 7.44
pCO2 40 30
pHCO3 25 20
Acido úrico (mmol/l(mg/dl) 250 (0.40) 190 (0.32) inicio259 (0.43) final
Infecciones del tracto urinario Bacteriuria asintomática(50%), cistitis y pielonefritis
aguda
Cultivo de orina en la primera visita prenatal -Bacteriuria.- tratar por lo menos 3 días -Cistitis.- tx 3-7 días 30% de las bacteriurias asintomáticas no tratadas
evolucionan a pielonefritis aguda, 2do trimestre. Tx parenteral- lactamicos o gentamicina Despues de 48h sin fiebre → tx oral (10-14 dias tx total) Tx profiláctico con nitrofurantoina o cefalexina.
Litiasis renal No ↑ en la embarazada
Insuficiencia renal aguda IRA prerrenal por hyperemesis gravidarum o NTA
secundaria a un aborto séptico
A partir del 7mo mes puede complicar una preeclamsia-sx de hellp
Necrosis cortical Desprendimiento de placenta, placenta previa o embolismo
de líquido amniótico
Oliguria brusca, hematuria macroscópica, dolor lumbar e hipotensión
Hígado graso agudo del embarazo Infiltración grasa microvesicular en los hepatocitos A partir de la semana 32 Sx- ictericia, dolor abdominal, IRA 60%, e IHA Lab.- hiperbilirrubinemia, ↑ transaminasas Trombopenia es frecuente, se puede acpompañar de CID se debe provocar el parto urgente
Nefropatía obstructiva Hidronefrosis bilateral frecuente ↑ del lado derecho IR rara, desaparece en decúbito y reaparece en
ortostatismo
Valorar la influencia que la enfermedad renal va a tener sobre la evolución del embarazo y sobre la morbimortalidad fetal
Valorar el efecto que el embarazo puede tener sobre la historia natural de la enfermedad renal, durante el embarazo como a largo plazo.
La gran mayoría de las mujeres con función renal preservada en el momento de la concepción tienen una evolución materna y fetal prácticamente normales.
La proteinuria, la hipertensión y la disminución del FG son factores independientes de mal pronóstico y sus efectos son aditivos.
El pronóstico es peor cuando la enfermedad renal se descubre durante el embarazo que cuando la enfermedad renal ya se conocía previamente.
Nefropatía diabética. El riesgo de progresión renal ↑ si la creatininemia es
>1.4mg/dl al inicio del embarazo
↑ prevalencia de HTA y preeclamsia en px con mal control
Embarazo está contraindicado si proteinuria >2g/24h y creatininemia >2mg/dl
Poliquistosis renal El embarazo es raro.
Bacteriurias asintomáticas e ITU son más graves.
LES Activación de la enfermedad, brote de la nefropatía,
episodio de preeclamsia.
Aborto espontaneo precoz, prematuridad, retraso del desarrollo fetal, mortalidad, lupus neonatal.
Fertilidad disminuida, pero el embarazo es posible
Repercusiones Maternas.- ↑ TA, hipertensión arterial de novo,↑ proteinuria,
disminución del FG
Fetales.- Polihidramnios, perdidas fetales.
Importante diferenciar la preeclamsia del aumento de la TA en una px con enfermedad renal primaria no conocida
Preeclamsia Enf renal primaria
Proteinuria en embarazo > 20 semanas < 20 semanas
Hematuria en embarazo No Puede ocurrir
HTA en embarazo > 20 semanas < 20 semanas
Proteinuria post-parto Resuelta Persistente
HTA post-parto Resuelta Persistente
La progresión de la enfermedad renal crónica depende más de la gravedad de la misma que de la causa que la originó.
FG <40ml/min y proteinuria >1g/24h Peores resultados!
Independientemente de la edad, tipo de nefropatía original y grado de HTA
<1.4mg/dl (%)
1.4mg/dl (%) >2mg/dl (5)
Pérdida fetal 23 22 36
Prematuridad -- 60 80
HTA 40 60 >80
Aumento Proteinuria 40 60 >80%
Aumento temporal creatinina
11 44 50
Progresión rápida a ERC 0 20-50% 80%
.3-.5% anual de embarazos
2-3 veces más frecuente en px con hemodiálisis que con diálisis peritoneal
Riesgo de aborto en el 1er trimestre es de 50%
En embarazadas el tx sustitutivo renal si FG <20ml/mi Diálisis peritoneal
En px que ya estaban en diálisis se debe continuar con el mismo método.
24-34% sufren un aborto terapéutico o espontaneo, prevalencia de HTA alta, aumento de preeclamsia y en > del 50% prematuridad y bajo peso al nacer.
Embarazo de alto riesgo Infecciones (40%) , proteinuria , HTA, rechazo agudo,
prematuridad, bajo peso al nacer, etc.
HTA 47-73%
Preeclamsia en 30% px
Es importante mantener buenos niveles de inmunosupresion. Si se presenta rechazo -metilprednisolona
Inmunosupresores, atraviesan barrera placentaria. Prednisona, 90% se metaboliza antes de llegar al feto.
>2 años de trasplante
Función renal estable y creatinina <1.5mg/dl
No episodios de rechazo agudo en los últimos 6 meses
PA controlada <130/80, con un solo fármaco
Proteinuria < .5g.día
Ecografía del injerto renal normal
Inmunosupresión recomendada: Prednisona <15mg/día Azatioprina <2mg/kg/día Ciclosporina o tacrolimus en niveles terapéuticos Micofenolato mofetil e inhibidores mTOR
contraindicados
Nefrología
Obstetricia
Neonatología
El parto solo se inducirá cuando determinadas condiciones de la madre o el feto lo aconsejen. Preeclamsia
Sufrimiento fetal
HTA es el trastorno médico más frecuente en el embarazo (6-10%)
Clasificación HTA crónica o pre existente: Previa al embarazo
HTA gestacional: después de la semana 20
Preeclampsia: HTA y proteinuria después semana 20
Eclampsia: convulsiones en preeclampsia
HTA crónica o pre-existente HTA previa al embarazo
Dx antes de la semana 20
Dx retrospectivamente si la TA no se normaliza en 6 semanas después del parto
HTA gestacional HTA de novo, despues de sem 20
Ausencia de proteinuria
Si despues del parto, la TA vuelve a la normalidad, se denomina HTA transitoria del embarazo
Preeclampsia Despues de la semana 20
HTA y proteinuria > 300mg/24h
Eclampsia convulsiones