Rosa Fernández-Marcote Sánchez-MayoralPsicóloga clínica U.C.A. Toledo
Ana Isabel Henche RuizMédico U.C.A. Toledo
Abordaje psicológico del TEPT en mujeres con patología dual
Relación entre TEPT y consumo de sustancias
Dificultades diagnósticas del TEPT
Observaciones a partir de la experiencia clínica.
Hipótesis de la comorbilidad en mujeres.
Pautas para un abordaje correcto.
Caso clínico
Relación TEPT /Consumo de sustancias
Situaciones peligrosas → Alta frecuencia de experimentar trauma físico y psicológico
Consumo crónico → Mayores niveles de excitación y ansiedad. Sensibilización de los sistemas neurobiológicos de estrés.
TUS → TEPT Síntomas agudos del
TEPT → Consumo de sustancias depresoras (automedicación)
Síndrome de abstinencia → Efecto aditivo con los síntomas excitatorios del TEPT → Recuerdo condicionado de los eventos traumáticos
TEPT → TUS
Relación TEPT /Consumo de sustancias
Dificultades para conciliar o mantener el sueño
Irritabilidad o ataques de ira
Dificultades para concentrarse
Hipervigilancia Respuestas exageradas de
sobresalto.
Síntomas excitatorios del TEPT
Insomnio Agitación psicomotriz Ansiedad Hiperactividad
autonómica Temblor distal de manos Alucinaciones
transitorias Náuseas y vómitos Convulsiones
Síndrome de abstinencia de sustancias depresoras
Primeros estudios: veteranos de la guerra de Vietnan (Kulka et al, 1990)
Relación TEPT /Consumo de sustancias
Hasta el 75% de los veteranos de combate con TEPT presentaron también a lo largo
de su vida trastornos de abuso o dependencia de alcohol
Hombres con TEPT:1. Abuso o dependencia de alcohol2. Depresión3. Otros trastornos de ansiedad4. Trastornos de conducta5. Abuso o dependencia de otras sustancias
Mujeres con TEPT:1. Depresión y otros trastornos de ansiedad2. Abuso o dependencia de alcohol
Kessler et al (1995); Kulka et al (1990)
Relación TEPT /Consumo de sustancias
Trastornos por uso de sustancias: 21.6% - 43.0% en personas con TEPT 8.1% - 24.7% en personas sin TEPT
Kressler et al (1995); Breslau et al (1991); Breslau et al (1997)
Trastorno por estrés postraumático: 8,3% en personas con TUS
Cottler et al (1992)
Relación TEPT /Consumo de sustancias
Trastorno por estrés postraumático:
42,5% en pacientes hospitalizados por abuso de sustancias
Dansky et al (1995)
62% en mujeres embarazadas en tratamiento residencial por abuso de sustancias
Thompson et al (1998)
Relación TEPT /Consumo de sustancias
Comorbilidad de trastornos ejes I, II, III y IV: TEPT + TUS > TUS Breslau et al (1997); Najavits et al (1998)
Tasas de recaída en el consumo: TEPT + TUS > TUS Breslau et al (1997); Najavits et al (1998)
Síntomas más graves del TEPT: TEPT + TUS > TEPT Saladino et al (1995)
Relación TEPT /Consumo de sustancias
Dificultades diagnósticas del TEPT Concepto de trauma sesgado por la concepción
freudiana. DSM-III: 1ª consideración de TEPT como entidad
diagnóstica y fenomenológica. DSM-III-R: “Más allá del rango normal de la
experiencia humana”. DSM-IV: Parte “normal” de la experiencia humana.
Respuesta emocional intensa. DSM-IN-TR: Énfasis en la reacción de la persona.
Múltiples hechos traumáticos. Criterios más específicos para el estresor traumático.
Dificultades diagnósticas del TEPT
TEPT
Conjunto de síntomas que aparecen en el individuo como consecuencia de la exposición a acontecimientos de especial gravedad, después de un periodo de latencia más o menos
prolongado.
Dificultades diagnósticas del TEPT
Variaciones en los estresores susceptibles de provocar TEPT Variaciones individuales (vulnerabilidad / resiliencia) Variación en el tiempo de latencia de la aparición de síntomas Variaciones nosológicas en el tipo y aparición de los síntomas
a lo largo del desarrollo del trastorno Variables de post-exposición:
Disponibilidad de soporte social Atención médica y psicológica adecuada
TEPT= Trastorno complejo
TEPT COMPLEJO O DESNOS:
OMS: Transformación persistente de personalidad tras hecho catastrófico.
Psiquiatría académica norteamericana: Hechos traumáticos tipo I (TEPT) Hechos traumáticos tipo II (DESNOS)
Dificultades diagnósticas del TEPT
TEPT COMPLEJO O DESNOS:
Síntomas disociativos
Trastornos de la regulación de los afectos
Dificultades diagnósticas del TEPT
DISOCIACIÓN
Característica principal del TEPT complejo insuficientemente reconocida
Van der Hart, Nijenhuis and Steele (2005)
PERSONALIDAD COHESIONADA
INTEGRACIÓN
Sistemas de acción de la vida cotidiana
Exploración
Juegos
Manejo de la energía
Apego
Sociabilidad
Reproducción y cuidados
Sistemas de acción defensivos
Hipervigilancia
Congelación
Huida
Lucha
Sumisión total
Sumisión social
Buenas relaciones parentales y vínculos afectivos seguros
TRAUMADivisión o disociación de los sistemas
psicobiológicos que constituyen la personalidad del sujeto
Evitación de los recuerdos traumáticos
(funciones de la vida diaria)
Fijación a las experiencias traumáticas
(funciones defensivas)
Dos (o más) partes de la personalidad integradas de manera insuficiente
Evitación / embotamiento Reexperimentación
TRAUMA
En adultos En niños
Pérdida de la estructura de la personalidad previa al
trauma
Interferencia en el desarrollo de una estructura de
personalidad coherente
TEPT COMPLEJO
DESNOS
Disorder Extreme Stressnot Otherwise Specified
TEPT complejo (DESNOS)
Psicomorfos: Recuerdos traumáticos y pesadillas con componentes
afectivos, cognitivos y somatosensoriales Alucinaciones, especialmente auditivas (inserción y
robo de ideas)
Somatomorfos: Aspectos sensorio-motores de las reexperimentaciones
traumáticas (dolor, tics, distorsiones sensoriales) Pseudo-convulsiones Pasividad somática Acciones impulsivas (cortarse y no ser capaz de parar)
SINTOMAS DISOCIATIVOS POSITIVOS
TEPT complejo (DESNOS)
Psicomorfos: Amnesia Embotamiento afectivo Pérdida de la función crítica Pérdida de necesidades, deseos y fantasias Pérdida de habilidades previas
Somatomorfos: Pérdidas de las funciones sensoriales, perceptivas
o motoras (anestesia disociativa, pérdida sensorial y parálisis disociativa)
SINTOMAS DISOCIATIVOS NEGATIVOS
TEPT complejo (DESNOS)
Alteraciones en la regulación afectiva y de los impulsos
Alteraciones en la autopercepción Somatizaciones Alteraciones en las relaciones
interpersonales Alteraciones en los sistemas de valores
personales Alteraciones en la atención y la conciencia
Observaciones a partir de la experiencia clínica Experiencia individual y grupal PATRÓN
DIFERENTE:
Demora en la detección e inicio del tratamiento. Pocas o nulas expectativas de eficacia. Demanda poco estructurada. Historia de estresores importantes previos al inicio
del abuso/dependencia. Deterioro importante multidimensional. Elementos disociativos llamativos. Bloqueo en fase contemplativa. Dificultades para el inicio de tratamiento grupal. Dificultades en la adherencia.
Hipótesis de la comorbilidad TEPT/TUS en mujeres
TEPT
Síntomas ansioso-depresivos
Síntomas disociativos
Consumode sustancias
‘FUSIÓN’ DE AMBAS PATOLOGÍAS
Pautas para un abordaje correcto
Tener siempre presente la posibilidad de TEPT en mujeres con patología dual
Fomentar y cuidar el vínculo terapéutico desde el primer contacto
Ofrecer atención emocional permanente y pautas claras para lograr la abstinencia
Buscar y fomentar los recursos positivos No demorar la narración de las
experiencias traumáticas. Facilitarla con preguntas directas en la anamnesis
Pautas para un abordaje correcto
Grupos exclusivos de mujeres, centrados en la deshabituación y prevención de recaídas
Manejar el TEPT siempre en consultas individuales, siguiendo los ritmos de elaboración de la paciente
Evaluar la disociación (Dissociative Experiences Scale –DES- de Bernstein y Putnam)
Pautas para un abordaje correcto
Intervenir en el TEPT cuando se logre estabilizar la abstinencia. Si no se logra abstinencia, conseguir estabilizar consumo antes de la intervención
Prestar especial atención al efecto EVA (conflicto entre el autoconcepto negativo y la elevada autoexigencia)
No victimizar a la paciente, ni volcar en ella toda la responsabilidad del proceso
Pautas para un abordaje correcto
Buscar de forma activa y desde el inicio del tratamiento una adecuada red de apoyo, con las personas significativas para la paciente
Pautas para un abordaje correcto
1. Apoyo, aún sin demanda
2. Integración tras lograr abstinencia
3. Elaboración del trauma
4. Estabilización
5. Organización de futuro
CASO CLÍNICO. Introducción
Mujer, 54 años
Derivada a UCA para seguimiento por dependencia alcohólica de 18 años de evolución, tras un ingreso en SM por intoxicación etílica y trastorno de conducta.
Refiere abstinencia desde el alta hospitalaria (1,5 meses)
CASO CLÍNICO. Psicobiografía
Infancia: Padre alcohólico. Tía como figura de apego. 2ª de tres hermanos.
Bachillerato superior 1973: Administrativo en fábrica hasta hace dos años
(desde entonces ILT). Sindicalista activa 1978: Matrimonio (23 años) Dos hijos (1979 y 1983). 1991: Muerte del hijo mayor (leucemia), tras tres
años de enfermedad. 1996: Relaciones extramatrimoniales del marido 2001: Divorcio Vive sola, con apoyo de la familia de origen
CASO CLÍNICO. Psicobiografía
Ca colon (1992)Alcoholismo
Ca colon (1992)
2001
Leucemia (1991)
2612
CASO CLÍNICO. Antecedentes personales Etilismo crónico:
Enero/2001: Ideas autolíticas en el contexto de desintoxicación alcohólica
Marzo/2001: Programa de deshabituación alcohólica. Mantiene abstinencia. Resaltan fallos amnésicos y disartria. Abandono en Diciembre/2001
Febrero/2009: Episodio de trastorno de conducta. Ingreso breve para desintoxicación y posterior seguimiento en UCA
CASO CLÍNICO. Antecedentes personales
Tabaquismo HTA refractaria en tratamiento con
cuatro fármacos. Ausencia de cardiopatía estructural relevante.
ACVA isquémico parietotemporal derecho (2007), con secuelas de afasia sensitiva, hipoacusia y dificultad para el reconocimiento visual
ACVA isquémico parietotemporal izquierdo (probablemente en 2006)
CASO CLÍNICO. Evaluación psicopatológica
Consumo ± continuado de alcohol desde 1991. Patrón de consumo en su domicilio en solitario, con inicio por la mañana. Bebida preferente: whisky (refiere 250 cc/día)
Estadío precontemplativo (conciencia de problema; no deseo de abandono del consumo)
Poco colaboradora, sin implicación en el tratamiento
CASO CLÍNICO. Evaluación psicopatológica
Apatía Aplanamiento afectivo Amimia Amnesia lacunar Desorientación temporal Dificultades en el lenguaje Inestabilidad en la marcha Falta de concentración Insomnio de conciliciación y sueño interrumpido Carencia de conductas relacionadas con su rol
materno Evitación del contenido de la muerte de su hijo
CASO CLÍNICO. Diagnóstico
Eje I: Trastorno por estrés postraumático
(primario) Trastorno por dependencia de alcohol
(secundario)
Eje III: Antecedentes de ACVA con secuelas