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Salud Mental basada Salud Mental basada en pruebas (evidencia en pruebas (evidencia

clínica)clínica)Fundamentos de Fundamentos de

Psicopatología y Psiquiatría IPsicopatología y Psiquiatría I

Walter LipsWalter LipsMédico PsiquiatraMédico Psiquiatra

IntroducciónIntroducción La aproximación clínica clásica se caracteriza por la La aproximación clínica clásica se caracteriza por la

ejecución de una serie de decisiones (diagnóstico, ejecución de una serie de decisiones (diagnóstico, tratamiento y pronóstico) en base a generalizaciones tratamiento y pronóstico) en base a generalizaciones hechas a partir de la experiencia clínica no hechas a partir de la experiencia clínica no sistematizada, tanto propia como ajena. Este sistematizada, tanto propia como ajena. Este planteamiento empírico generalmente está basado planteamiento empírico generalmente está basado en un número limitado de casos → induce a errores. en un número limitado de casos → induce a errores.

Actualmente la información clínica se renueva con Actualmente la información clínica se renueva con gran rapidez (alrededor de 2 millones de artículos se gran rapidez (alrededor de 2 millones de artículos se publican anualmente en aproximadamente 20 mil publican anualmente en aproximadamente 20 mil revistas biomédicas) → dificultades para el revistas biomédicas) → dificultades para el profesional clínico en la discriminación de la calidad profesional clínico en la discriminación de la calidad de las publicaciones que le permitirían mantenerse de las publicaciones que le permitirían mantenerse actualizado. actualizado.

Definición y conceptosDefinición y conceptos Las ideas subyacentes a lo que se conoce hoy Las ideas subyacentes a lo que se conoce hoy

como medicina basada en la evidencia surgen como medicina basada en la evidencia surgen hace aproximadamente 30 años atrás, en hace aproximadamente 30 años atrás, en estrecha relación con la estadística y la estrecha relación con la estadística y la epidemiología clínica. epidemiología clínica.

Comienza a definirse como tal en la década de los Comienza a definirse como tal en la década de los ochenta del S XX (equipo de médicos de la ochenta del S XX (equipo de médicos de la Escuela de Medicina de la Universidad de Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster, Canadá). McMaster, Canadá).

Se inicia un nuevo movimiento respecto de la Se inicia un nuevo movimiento respecto de la enseñanza y práctica de la medicina, que enseñanza y práctica de la medicina, que denominaron denominaron Evidence Based Medicine.Evidence Based Medicine.

Definición y conceptosDefinición y conceptos

Definición más divulgada de la Definición más divulgada de la medicina basada en pruebas: medicina basada en pruebas:

utilización concienzuda, juiciosa y utilización concienzuda, juiciosa y explícita de las mejores pruebas explícita de las mejores pruebas disponibles respecto de la toma de disponibles respecto de la toma de decisiones acerca del cuidado de los decisiones acerca del cuidado de los pacientes.pacientes.


Nuevo marco conceptual para la Nuevo marco conceptual para la resolución de problemas clínicos, resolución de problemas clínicos, consistente en:consistente en:

1.1. un proceso sistemático de búsqueda, un proceso sistemático de búsqueda, evaluación y uso de los resultados de la evaluación y uso de los resultados de la investigación biomédica para ser usados investigación biomédica para ser usados como fundamento respecto de la toma de como fundamento respecto de la toma de decisiones en la práctica clínica.decisiones en la práctica clínica.


2.2. la integración de la la integración de la experiencia individual del clínico experiencia individual del clínico con las mejores pruebas clínicas con las mejores pruebas clínicas disponibles. Por lo disponibles. Por lo tanto, la tanto, la evidencia obtenida es necesaria pero evidencia obtenida es necesaria pero no no suficiente para una determinada suficiente para una determinada decisión clínica.decisión clínica.

Obtención de la Obtención de la evidencia clínicaevidencia clínica

Para obtener información biomédica Para obtener información biomédica según los planteamientos de la MBE se según los planteamientos de la MBE se requiere de cuatro etapas fundamentales:requiere de cuatro etapas fundamentales:

1.1. Formulación clara de una pregunta clínica Formulación clara de una pregunta clínica en relación a un problema concreto → en relación a un problema concreto → definición de la situación clínica de definición de la situación clínica de interés.interés.

2.2. Búsqueda de la información relevante Búsqueda de la información relevante dentro de la bibliografía científica → bases dentro de la bibliografía científica → bases de datos biomédicas (MEDLINE, EMBASE, de datos biomédicas (MEDLINE, EMBASE, etc.).etc.).


3.3. Evaluación crítica (validez y utilidad) de los Evaluación crítica (validez y utilidad) de los resultados obtenidos en la información resultados obtenidos en la información analizada → jerarquización de los resultados analizada → jerarquización de los resultados (según Canadian Task Force):(según Canadian Task Force):

-Nivel I (al menos un ensayo clínico aleatorio -Nivel I (al menos un ensayo clínico aleatorio y controlado apropiadamente diseñado).y controlado apropiadamente diseñado).

-Nivel II a -Nivel II a -Nivel II b-Nivel II b -Nivel II c-Nivel II c -Nivel III (opiniones de expertos basadas en -Nivel III (opiniones de expertos basadas en

experiencia clínica personal, estudios experiencia clínica personal, estudios descriptivos, o informes de comités de descriptivos, o informes de comités de expertos).expertos).


4.4. Utilización práctica de la evidencia Utilización práctica de la evidencia clínica obtenida → decisiones clínica obtenida → decisiones clínicas a nivel individual y/o clínicas a nivel individual y/o colectivo; elaboración de Guías de colectivo; elaboración de Guías de práctica clínica (GPC); enseñanza práctica clínica (GPC); enseñanza clínica; etc.clínica; etc.

Aplicaciones de la MBEAplicaciones de la MBE

Múltiples aplicaciones, tanto a nivel Múltiples aplicaciones, tanto a nivel individual como ante cualquier otra individual como ante cualquier otra intervención sanitaria que involucre intervención sanitaria que involucre aspectos clínicos relacionados con el aspectos clínicos relacionados con el diagnóstico, el tratamiento y/o el diagnóstico, el tratamiento y/o el pronóstico:pronóstico:


1.1. Elaboración de guías de práctica clínica.Elaboración de guías de práctica clínica.

Según el Institute of Medicine of the National Según el Institute of Medicine of the National Academies (EEUU), una Guía de práctica Academies (EEUU), una Guía de práctica clínica es clínica es un conjunto de recomendaciones un conjunto de recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar desarrolladas sistemáticamente para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso a los clínicos y a los pacientes en el proceso de toma de decisiones respecto de las de toma de decisiones respecto de las intervenciones más adecuadas para resolver intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en circunstancias un problema clínico en circunstancias sanitariassanitarias específicasespecíficas..


2.2. Información para los pacientes.Información para los pacientes.La MBE, sobretodo a través de las GPC, La MBE, sobretodo a través de las GPC, no sólo intenta disminuír la no sólo intenta disminuír la incertidumbre del clínico en relación a la incertidumbre del clínico en relación a la toma de decisiones, sino que además le toma de decisiones, sino que además le otorga a los pacientes un nuevo otorga a los pacientes un nuevo protagonismo para que tengan la protagonismo para que tengan la posibilidad de participar en forma más posibilidad de participar en forma más activa e informada en dichas decisiones.activa e informada en dichas decisiones.

3.3. Información para la gestión y Información para la gestión y administración sanitariaadministración sanitaria..

Ventajas de la MBEVentajas de la MBE

Para los pacientes:Para los pacientes: Disminución de la variabilidad en la práctica Disminución de la variabilidad en la práctica

clínica.clínica. Acceso a las prestaciones más eficaces.Acceso a las prestaciones más eficaces. Mejor comunicación con el profesional Mejor comunicación con el profesional

debido a la mayor objetivación de la debido a la mayor objetivación de la situación clínica y sus opciones situación clínica y sus opciones (diagnósticas, terapéuticas, etc.).(diagnósticas, terapéuticas, etc.).

Mayor participación en la toma de Mayor participación en la toma de decisiones que les involucra.decisiones que les involucra.


Para los profesionales clínicos:Para los profesionales clínicos: Mejor integración de la educación Mejor integración de la educación

biomédica y sus actualizaciones con la biomédica y sus actualizaciones con la práctica clínica.práctica clínica.

Facilitación del aprendizaje clínico y su Facilitación del aprendizaje clínico y su práctica a cualquier nivel de la formación práctica a cualquier nivel de la formación profesional.profesional.

Mejora la comprensión de la metodología Mejora la comprensión de la metodología científica y el entrenamiento en la lectura científica y el entrenamiento en la lectura crítica de la información técnica.crítica de la información técnica.


Mejora los niveles de confianza (reduce la Mejora los niveles de confianza (reduce la incertidumbre) en la toma de decisiones incertidumbre) en la toma de decisiones clínicas y/o de gestión sanitaria.clínicas y/o de gestión sanitaria.

Proporciona un marco más objetivo para Proporciona un marco más objetivo para la discusión y el trabajo profesional la discusión y el trabajo profesional interdisciplinario.interdisciplinario.

Permite una mejor distribución de los Permite una mejor distribución de los recursos sanitarios en base a la recursos sanitarios en base a la evaluación de efectividad clínica de los evaluación de efectividad clínica de los diversos tratamientos y servicios.diversos tratamientos y servicios.

Desventajas y Desventajas y limitaciones de la MBElimitaciones de la MBE

Requiere un nivel de entrenamiento Requiere un nivel de entrenamiento para su aprendizaje y utilización.para su aprendizaje y utilización.

Requiere de inversión económica y de Requiere de inversión económica y de infraestructura informática.infraestructura informática.

No asegura la aplicación adecuada de No asegura la aplicación adecuada de la evidencia clínica a nivel individual la evidencia clínica a nivel individual debido a que proporciona información debido a que proporciona información basada en estudios aplicados sobre basada en estudios aplicados sobre una población determinada.una población determinada.

Desventajas y Desventajas y limitaciones de la MBElimitaciones de la MBE

Los clínicos tradicionales pueden Los clínicos tradicionales pueden considerar que la MBE puede ser una considerar que la MBE puede ser una amenaza a su autoridad.amenaza a su autoridad.

Tendencia a despreciar aquellas fuentes Tendencia a despreciar aquellas fuentes de información que no concuerdan con los de información que no concuerdan con los criterios de mayor evidencia (I y IIa).criterios de mayor evidencia (I y IIa).

No elimina todas las incertidumbres No elimina todas las incertidumbres propias del quehacer clínico (juicio y propias del quehacer clínico (juicio y criterio del profesional clínico).criterio del profesional clínico).