11
Web 2.0, internet y enfermedades
crónicas
Dr. Joan EscarrabillPlan Director de las Enfermedades Respiratorias
(PDMAR)Institut d’Estudis de la Salut
Barcelona
2
www.slideshare.net/jescarra
3
Sistema sanitario
Fragmentación
Tiempos de espera
Poco respetuosoBaja
productividad
CalidadInfrausoSobreusoMaluso
4
Health Affairs 2009;28:w555–w565
The words ‘patient-centeredness’ are verbal analgesics, but they mask real pain.
5
El chasis está en mal estado
6 Wagner EH. J Quality Improvement 2001;27:63-80
7
How to Improved Chronic Illness Care
www.improvingchroniccare.org/Adaptado de
Cuidados planificados
Roles claros
Soporte y auto-cuidado
Sistema de información
Redeiseño de la práctica
clínica
Trabajo en equipo
Recordar, planificar, y atender al conjunto de pacientes
EducaciónProfesionales sanitarios
8
9
Internet: algunas fechas clave
ARPANETAgosto 1962
You-Tube 2005
Yahoo / Altavista 1995
Muere Marilyn Monroe
ARPANET conecta EEUU – Noruega 1973
PC IBM 1981
NetescapeAcceso particular a
Internet 1994
Google 1998
Burbuja dot.com 2000
WWWSir Tim Berners-Lee
1989
Cae el muro de Berlín
10
World Wide Web
Plataforma abierta
Crecimiento explosivo
Sir Tim Berners-Lee
1989
Conexiones en el mundo
1981
200
2007
700.000.000
11
World Wide Web
Cambia el tiempo y el espacio
On-lineAsincrónicoFácil
Distancia ceroUbicuidadSin conocmiento previo
Barato
12
De Web 1.0 a Web 2.0
Yahoo
Búsqueda Gestiona la información
Publicar Participar
Página web Blog
Rigidez Sindicación
VisitarEnciclopedia Británica
Recibir informaciónWikipedia
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De Web 1.0 a Web 2.0
Web 1.0
Navegar
Web 2.0
EditarComentar
Crear
Contenidos Usuarios
14
La diversidad y la independencia son importantes porque las mejores decisiones colectivas son producto del desacuerdo y de la polémica, no del consenso ni del compromiso (p. 20)
Multitudes sabias
Diversidad de opiniones Independencia Descentralización Agregación
15
“Prosumers”
Los consumidores participan en la creación de los productos de una manera activa
Ejemplo
Enfermedades crónicas
16
Web 2.0
Participación
A medida
Compartir
17
Medicina 2.0 y enfermedades crónicas
Concepto de niveles asistenciales
Performance profesional y organización de cuidados
Relación espacio/tiempo
Manejo de datos clínicose-Historia clínica
Relación médico/paciente
Rol de los profesionales Gestión del conocimiento
1
2
3
45
6
7
18
Concepto de niveles asistenciales
Dar respuesta a las necesidades asistenciales
organizados por niveles rígidos…
Fragmenta
Duplica
Dificulta la continuidad
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
19
NEJM 2008;358:1064-1071
La coordinación no nada fácil
Consumo de tiempo
Ausencia de interoperabilidad de los sistemas informáticos
Ausencia de modelo de atención integrada
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
20
“Intermediarios”
Pacientes
Atención Primariagatekeepers
Atención Especializada
80% de los pacientes van por su cuenta a Urgencias
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
21
ApomediaciónNivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
22
Colaboración
Ahora NO se enseña lo que se sabe:todo caduca muy rápidamente
sino que ahora se comparte lo que se aprende
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
2323
La medicina no ha hecho mucho por los pacientes hasta hace poco más de 150 años
They were brillant scientist, cruel men and ineffectual doctors (p. 226)
El conocimiento no es dirigía a mejorar la salud
Tardaban en aplicar lo que se conocía
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
2424
Escriben lo que hacen
24
Forward Surgical Team
Hacen lo que procede
Recibenfeedback
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
2525
Escriben lo que hacen
25
Forward Surgical Team
Hacen lo que procede
Recibenfeedback
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
A pesar de saber más
A pesar de la sobrecarga asistencial
26
Innovative Support toEmergencies, Diseases, and Disasters
(InSTEDD)
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
27
Relación espacio/tiempo
Web (Salud 2.0) = 24h/día 7 días/semana 365 días/año
Espacio Sin límites
Tiempo Sin interrupciones
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
28
¿Programación de visitas en la era del acceso?
¿Dejaremos de ser exclusivamente reactivos?
No tiene demasiado sentido la programación rígida de visitas en la primera línea de atención
Proactivos > Reactivos
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
Relación espacio/tiempo
29
Miniclinic5 oct 2008
www.miniclinic.es/
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
30
Cambio de rol de los profesionales
Rol profesionalTitulación
Méritos “pasados”
El call center es el primer contacto
Visión globalTransversalidadPolivalencia
Enfermería
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
31
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
32
Gestión del conocimiento
Los protocolos han muerto
68 cm de altura28 kg de peso
243 1 pág.195 2 págs.160 > 10 págs.
Hibble A. BMJ 1998;317:862-3
855 guidelines en APCambridge and Huntingdon Health Authority
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
33
www.mapofmedicine.com/
AccessibleA medidaActualizadoIntegra clínica + procedimientos
Medicina 2.0 5
34
Wiki
WikiWikiWebSoftware para editar con facilidad
Web colaborativa
Desarrollado a parir de 1994 por Ward Cunningaham
2001 > 9.000.000 de artículos
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
35
37
Fuentes de información
www.baekdal.com/articles/Management/market-of-information/
38
Curva de aprendizaje
La cantidad de “exposición clínica” y los niveles de competencia contrastados,
y no los años transcurridos tras la licenciatura, son los que se relacionan
positivamente con la calidad de la atención
Hayashino Y. BMC Medical Education 2006, 6:33
Hasan A. BMJ 2000;320:171-3
La curva de aprendizaje se
puede minimizar
Cursos y entrenamiento formal
Simulación
Asistencia de un experto
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
3939
Acad. Med. 2003;78:783–788.
Simuladores sencillos (maniquís)
Pacientes simulados estandaritzados
Simulaciones basadas en ordenadores
Programas de entrenamiento para tareas complejas
Simulaciones de pacientes reales
Incluye el trabajo en equipo y la integració de múltiples herramientas de simulación
Ecografías, broncoscopias, artroscopias, cirugia
laparoscópica....
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
40
www.patientslikeme.com/
41
Suecia 1965-2004
6642 pacientes
40 años
3 años
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
42
Pacientes “tres estrellas”NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
43
44
Equipo
45
NIV
n=345
46
47
Ansidedad Constipación
48
PNAS 2008;105: 2052–2057
n=44 16: Riluzole + Lithium28: Riluzole
49
www.pnas.org/content/105/16/E17.full.pdf+html
Bedlack RS et al
• Selección: criterios de inclusión/exclusión
• ¿Cuántos pacientes se han visitado para seleccionar 44 participantes?
• ¿Usaron placebo en el grupo sin litio?
• ¿Los pacientes conocían si estaban en el grupo de tratamiento o no? ¿Era realmente un estudio ciego?
• Drop-outs
• ¿Se utilizó soporte ventilatorio?
• PEG
• Efectos adversos
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
50
http://alslithium.atspace.com/
51
www.its.caltech.edu/~kfelzer/SixMonthUpdate.pdf
n=191
37% abandonaron < 6 meses
Efectos adversosFalta de eficaciaConsejo médico
52
www.its.caltech.edu/~kfelzer/SixMonthUpdate.pdf
Lecciones Reclutamiento rápido de pacientes
Efectos adversos “positivos”
Resultados negativos en lo que se refiere a la progresión de la enfermedad
Dosis bajas (150 mg/day) de litio pueden mitigar los calambres dolorosos
El litio no debe recomendarse a los pacientes ELA
53
Hay alternativas a la visita “cara a cara”
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
54
BMJ 2005;330;E358-E359
La atención adecuada no puede basarse solo en la visita cara a cara
Acceso on-line Visitas en grupos Historia electrónica Promoción del autocuidado Trabajo en equipo
55
BMJ 2005;330;E358-E359
El objectivo es incrementar el número de contactos, no el número de visitas
Se requiere tecnología y finanaciación...
...pero sobre todo: cambio de mentalidad
56
Home telenursing
Arch Fam Med 2000;9:40-45
Tecnología de control remoto
Pacientes con IC, EPOC, diabetes, cáncer, ..
Acceso 24 h./día
57
Home telenursingRecursos
In person VideoTiempo (min) 45 18Visitas/día/DI 5-6 15-20
Visitas
58
Soporte telefónico estructuradoTelemonitoring
3-16 meses
Pacientes: 57-75 años
Fracción de eyección del VI < 40%
BMJ 2007;334(7600):942 (5 May), doi:10.1136/bmj.39156.536968.55
Mortality
Favorece el tratamiento
• Mortalidad• Ingresos hospitalarios
59
1 vez al día
> 1 vez/semana
1 vez semana
Cada 15 días
1 vez al mesSin definir
> 1 vez al día
Número de contactos
J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 269–277
60
63%
Número de contactos
...entre una vez al día y una vez a la semana
J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 269–277
61 J Am Med Inform Assoc. 2007; 14: 269–277
Efecetos de la telemonitorización
55
78 85
49
26
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Calidad datos Situación elpaciente
Cambiosconductuales
Efectividadclínica
Viabilidadeconómica
% estudios
n=65
62
La telemonitorización no ha cumplido las expectativas.
Exito del soporte telefónico
63
www.nhsdirect.nhs.uk/
64
Health and Social Care in the Community 2008;16:86–95
Telemedicina
Prestación de serviciosvs
Cambios en la práctica clínica
65
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
66
The key is patient-driven research
InformaciónContrastar opinionesSoporte emocional
En Internet los pacientes buscan.....
67
www.healogica.com/search/
68
www.healogica.com/search/
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
69
NEJM 2007;356:2471-4
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
70
PreferenciasMédico Paciente
Katz SJ. Am J Manag Care 2004;10:593-98
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
71
El 93% de los médicos catalanes se conectan a Internet
Manuel Castells: PIC Salut: Modernització tecnològica, canvi organitzatiu i servei als usuaris en el sistema de salut de Catalunya. Departament de Salut. 2007
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
72
TIC’s y Salud
Visitas Contactos
Paciente experto
Visitas grupales
TIC’s
Consultas“distintas”
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
73
http://tim-daytalklivingwithcopd.blogspot.com/2008/03/oxygen-therapy.htmlNivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
74
http://copdnewsoftheday.com/NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
75
BMJ 2009;338:b1083
76
The internet has brought the canon of medical knowledge
Se diseminó en 20 años
77
Para tomar decisiones, el paciente necesita información
Ser inteligible nos delata
78
BMJ 2005;330;581-5
Atención Primaria
11%
Especialistas
5-6%
Reducción nº visitas
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
79
Historia clínica electrónica Recetas electrónicas Consulta de resultados Gestión de citas E-mail con el médico Enciclopedia de salud
Silvestre AL et al. Health Affairs 2009;28:334–344
80
81
Población atendida: 2.4 M
Silvestre AL et al. Health Affairs 2009;28:334–344
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
82
Chen C et al. Health Affairs 2009;28:323–333
26%
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
83
Chen C et al. Health Affairs 2009;28:323–333
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
84
Impacto de las visita ambulatorias
50
10
15,9
10,4
16,4
ViajeRecepciónSala de esperaExploraciónVisita
Tiempo (minutos) para cada actividad
Health Affairs 2009;28:323–333
A lo sumo se dedica una cuarta parte del tiempo a actos asistenciales directos
?
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
85
Disminución de la mortalidad– Infarto: 9%– By-pass coronario: 55%
Disminución de las complicaciones:16% Dismunución de costes
Arch Intern Med. 2009;169:108-114
Clinical InformationTechnology Assessment Tool
HITHistoria clínica electrónicaAyudas a la toma de decisionesGestión de notas e informes
=
86
La informatización ahorra cada día al médico
50 minutosde trabajos administrativos
"What we found is that adoption of electronic health records must be done by evolution rather than revolution,"
87
El tiempo no tiene el mismo
significado para el paciente que para los profesionales
sanitarios
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
88
La atención centrada en el paciente se refiere, en buena parte, a la gestión del tiempo
Atenció centrada en el pacient 4
NivelesDesempeñoEspacio/tiempoRolesConocimientoMédico/pacienteE-Historia clínica
89
http://scienceroll.com/
90
http://efficientmd.blogspot.com/
91
http://elforasterodelclavel.blogspot.com/
92
93
Muchas gracias !!!!