SEGURIDAD DEL PACIENTE
Rafael Arturo Fuentes AndradeMagister en Desarrollo Social.
Especialista en Finanzas y Economía.
Montería octubre 2009
Introducción Al finalizar la sesión los/as
estudiantes estarán en capacidad de defenir que es un Evento Adverso y conocer el módelo de análisis de causalidad.
Justificación Un servicio de altísima calidad, es garantizar la máxima seguridad
durante la atención.
El error es el más grande aliado para mejorar. Hay que aprender de éstos.
La no adherencia a los procesos institucionales conlleva pérdidas en la seguridad.
La falta de seguridad genera EVENTOS ADVERSOS que restan bienestar personal, familiar, cobran vidas y menoscaban la solidez financiera institucional
QUÉ ENTENDEMOS POR EVENTO ADVERSO ? Son las lesiones involuntarias que ocurren
durante la atención en salud, las cuales son atribuibles a ésta. También se aplica este concepto a las lesiones derivadas con procesos no asistenciales Anexo Técnico, Resolución 1446 de 2006
QUÉ ENTENDEMOS POR EVENTO ADVERSO ? En USA Una lesión o complicación que da lugar a una incapacidad,
muerte, o prolongación de la estancia hospitalaria y que esta
causado por el sistema sanitario más que por la enfermedad del
paciente. En AUSTRALIA Daño no intencionado causado por un acto médico más que por el
proceso nosológico en si
Es todo resultado adverso no relacionado con el manejo médico o administrativo sino propio del procedimiento quirúrgico o de la condición de la enferma o del curso natural de la enfermedad. Revista Vía Salud – CGH – dic/2006
QUÉ ENTENDEMOS POR COMPLICACIÓN?
En USA
Eventos o situaciones que podrían haber
resultado en un accidente, herida, o enfermedad
pero no ocurrió, ya sea por casualidad o por
intervención a tiempo Riesgo de muerte o secuelas graves al que
estuvo sometido un individuo durante cualquier fase de su atención pero que no le ocasiono ningún daño o lesión
QUÉ ENTENDEMOS POR INCIDENTE?
En Colombia
Acción u omisión que voluntaria o
involuntariamente sobreviene en el curso de la
atención, potencialmente dañina y que por azar no
lesiona el/la paciente
QUÉ ENTENDEMOS POR INCIDENTE?
A MAYOR NÚMERO DE INCIDENTES
MAYOR PROBABILIDAD Y PRESENTACIÓN
DE EVENTOS ADVERSOS
Seguridad del paciente
Teoría del ICEBERG (Bird 1969)
1 lesión grave
10 Lesiones leves
30 Accidentes
600 actos inseguros
Metodología
Filosofía de Gestión
IPS = O.A.C.
6 SIGMA
Es común, cuando se habla de tasas o cualquier otro método de medición de resultados en salud que las cifras se presenten en porcentajes y no es de extrañar que estas sean de números de dos dígitos .
Cuando estas cifras rondan cercanas o superiores al 99.9% los equipos de trabajo y las organizaciones de salud muestren una sensación evidente de orgullo.
ANALISIS DE CONFIABILIDAD CON OTROS SECTORES
Aterrizajes no seguros 84 al día
Cartas o correos perdidos 16.000 por hora
Errores en el cobro de Cheques 32.000 por hora
Qué pasaría si organizaciones cumplieran sus funciones en el 99.9%?
MUERTE/AÑO EN USA Error Clínico prevenibles 120.000 (estrellar un
jumbo cada 36 horas) Accidente de tránsito 43.449 Cáncer de mama 39.000 Sida 11.000 Caídas 14.986 Ahogamiento 3.959 Aviación comercial 329
COSTO ???
ALCANCE DEL PROBLEMA DE SEGURIDAD
En USA el costo de los eventos adversos por error clínico al año es de 17 billones de dólares
En lengua española, un billón equivale a un
millón de millones.
COSTO
ORGANIZACIÓN ALTAMENTE CONFIABLE
CULTURA DE SEGURIDAD
CULTURA que no señala, que no
individualiza
CULTURA que entiende que el ser
humano es falible
CULTURA que invita hacer correctamente
la acción correcta
CULTURA que despierta confianza e
invita a reportar
CULTURA que aprende de los errores
CULTURA que advierte, previene,
aprende y enseña
ACCIONES
Análisis Sistemático
El error es la consecuencia no la
causa
Rondas de seguridad
Espacio libre de comunicación. Preguntas abiertas no directas. Confidencialidad
Producción
Acciones proactivas
MODELO DE CAUSALIDAD
ANÁLISIS DE CAUSALIDADFALLAS LATENTES Organización y Cultura ; sus efectos son mas duraderos que las fallas
activas, están presentes en el sistema antes de que ocurra y pueden ser detectados antes de que produzca un EA o daño.
DECISIONES GERENCIALES Recursos financieros y limitaciones en el presupuesto Estructura organizacional Políticas , estándares y objetivos Cultura de seguridad y prioridades
CONTEXTO INSTITUCIONAL Economía y contexto de la regulación ( clima político y económico) Ministerio de protección social Vínculos con organizaciones externas
Based on James Reason’s culpability Model
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
FACTORES CONTRIBUTIVOS condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras.
.PACIENTE Condiciones ( seriedad y complejidad) Lenguaje y comunicación Factores de la personalidad
TAREA Y TECNOLOGIA Diseño de las tareas y claridad Acceso y utilización de protocolos. Acceso y precisión de exámenes de laboratorio Ayudas para tomar decisiones Máquina
INDIVIDUO(substitution Test) Otro individuo de la misma profesión y con la misma experiencia en esa misma
situación hubiese actuado de la misma manera Conocimiento y pericia Competencia Estado mental y físico Based on James Reason’s culpability Model
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FACTORES CONTRIBUTIVOS
EQUIPO Comunicación Verbal Supervisión y contar con alguien que ayude Estructura del equipo( congruencia, consistencia,
liderazgo etc) Comunicación por escrito
AMBIENTE Niveles de reclutamiento y combinación de
habilidades Carga de trabajo y patrones de turnos Diseño , disponibilidad y mantenimiento de equipos Soporte administrativo y gerencial Medio ambiente Infraestructura
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD FALLAS ACTIVAS
(Acciones inseguras, omisiones o violaciones)
ACCIONES ( Deliberate harm Test) Hubo acciones deliberadas para causar daño? Se pretendía que las acciones tuvieran como consecuencia producir un daño.(Phisical mental Health Test) Mentalmente y fisicamente como se encontraba el individuo. Hay evidencia de
abuso de sustancias o de enfermedad. El individuo tiene un problema medico que conozcamos.
OMISIONES (Foresight Test) El individuo se alejo de los protocolos acordados o de los procedimientos
seguros. Estos protocolos eran claros y de uso rutinario
VIOLACIONES CONCIENTES El individuo tomo un riego inaceptable
Based on James Reason’s culpability Model
ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
BARRERAS
Limitaciones técnicas o administrativas que no permiten que los errores pasen a mayores.
Obstáculo que puede prevenir que el evento tome lugar o que ayuda a disminuir el impacto de la consecuencia.
Es un elemento preventivo o mitigador
Based on James Reason’s culpability Model
CLASIFICACION DE LAS BARRERAS
Físicas
Simbólicas
Funcionales
Organizacionales
ESTUDIOS DE CASOS
Identificar Barreras Identificar Fallas Activas Identificar Factores contributivos de: Individuo Equipo Tarea y Tecnología Ambiente Identificar Fallas latente
REVISAR CASOS EN PLATAFORMA