NAC Severa
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente de Tercer Año Medicina Interna UNAB
Cuidado Crítico II
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
• 4 millones de casos al año y aprox. 1 millon de hospitalizaciones anuales
• Con la edad incrementa la estancia hospitalaria y las complicaciones, 915.000 casos en adultos >65 anos
• Incidencia de NAC en un estudio fue de 267/100,000; 20% NAC hospitalizados, $8 billones al ano
Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489
Justificación
Definición y epidemiología NAC
“Se define como una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en la
comunidad (pacientes no hospitalizados o residentes en hogares de larga estancia por
más de 2 semanas antes del inicio de los síntomas”
Definición y epidemiología NAC
“Debe ocurrir en pacientes que no se encuentren hospitalizados o en aquellos
hospitalizados en quienes los síntomas y signos ocurren en las primeras 48 h de su
ingreso”
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Definición y epidemiología NAC
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
NAC Influenza Muerte e infección
• Incidencia de NAC: 258/100.000 habitantes
• 962/100.000 en pacientes mayores de 65 años
• NAC severa: No se tienen datos
• Mortalidad: 20.8/ 100.000 habitantes
www.ins.gov.co
Europa y Norteamérica, incidencia: 1 y 11 por 1.000 habitantes por año, es decir, cerca de 4 millones de casos
nuevos al año
De estos pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad, entre el 20 y el 60% requiere hospitalización
De los pacientes hospitalizados, aproximadamente, entre el 10 y el 22% requiere manejo en la UCI y corresponden al
grupo denominado “neumonía grave”
Definición y epidemiología NAC
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Admitidos a UCI: 44 a 83% requieren ventilación mecánica al momento de la admisión
50% choque séptico
Mortalidad 11 – 56%
Definición y epidemiología NAC
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Falla respiratoriaFalla circulatoria
NAC Severa
Patogénesis
• A pesar de la exposición continua a material y micro-organismos vía microaspiración , el TRI se mantiene
estéril
• NAC: defecto en defensas huésped, virulencia micro-organismo, gran carga del inoculo, combinación de
factores
Nivel de conciencia Cigarrillo Alcohol Hipoxemia Acidosis Inhalación de tóxicos Edema pulmonar Uremia Malnutrición Edad avanzada Inmunosupresión
Quimioterapia Corticoides, bloqueadores H2, IBP, antipsicóticos Terapia biológica, Infección VIH EPOC, Enfermedad pulmonar estructural Neumonía previa, Bronquitis crónica Disfunción ciliar, Síndrome de Young Disfagia Infección pulmonar viral Malignidad Obstrucción bronquial
Respuesta inmune
IgG1 y IgG2NAC severa (no influenza)
IgG2 NAC Virus Influenza
H1N1/09
IFITMInterferon inducible transmembrane protein
• Replicación viral• H1N1/09
Chlamydophila pneumoniae: Factor ciliostático
Mycoplasma pneumoniae: Cortar cilios
S. Pneumoniae: Capsula polisacárida que inhibe fagocitosis
Mycobacterias , Nocardia, y Legionella: Res. act. Microbicida fagocitos
Staphylococcus aureus, USA 300, SAMRGenes virulencia
Luk-S-PV/Luk-F-PV y arcA
Leucocidina Paton-Valentine y elemento móvil catabólico arginina
Niños y adultosMuerte
(32%)
Neumonía multilobar
(93%)
Ventilación mecánica
(68%)
Francis J. Clin Infect Dis, 2005: 40: 100-107
Legionella
Año 197681% hospitalizados
15% murieron
Hantavirus
Edema pulmonarCélulas endoteliales
SARS
CoronavirusAño 2002
ECA 2 (Rp)
Pseudomona
Año 200033% murieron
Albrich y cols.
Pacientes VIH: S. pneumoniae
>8000 copias/mL del gen lytA, PCR
>15.000 UFC/mL
Werno y cols.
Carga bacteriana
PCR lytA cuantitativo: suero, esputo, orina
• “Tipica” : S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Group A streptococo, Moraxella catarrhalis, anaerobios, y gram negativos
• “Atipica” : Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, and C. psittaci.
• Termino Neumonia atipica: ‘No debe ser utilizado’
Gleason PP, et al. JAMA 1997;278:32; Clinton MJ, Chest 1992;102:174S; Marston BJ, Arch Int Med 1997;157:1709; Jackson ML, Clin Infect Dis 2004;39:1642; Augustine S, J Resp Dis 2007;38:489
Etiología
Etiología
Etiología
Resistencia bacteriana
Streptococcus pneumoniae:
La disminución de la sensibilidad de este agente patógeno a los betalactámicos continúa presentándose de manera controversial
La mayoría de estudios la reportan según el antiguo punto de corte de concentración inhibitoria mínima (CIM) para la penicilina como sensible
≤ 0,06 μg/ml, en lugar del actualmente recomendado “punto de corte respiratorio”, es decir, CIM de penicilina ≤2 μg/ml
En Colombia, según la vigilancia de neumococos invasivos realizada por el Instituto Nacional de Salud, no se han identificado cepas resistentes a la
penicilina en los últimos años (2009 a 2011) (Informe, Grupo de Microbiología, Instituto Nacional de Salud, 2012)
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
(Pneumococo Resistente)VIH
Neumonía con bacteremia
Resistencia bacteriana
Las tasas de resistencia a los macrólidos en nuestro medio difieren de las tasas reportadas en el mundo; en general, se encuentran tasas del
15 al 39% de resistencia en Europa y en los Estados Unidos
América Latina está entre el 2 y el 15%, y en Colombia -según el reporte publicado por el Instituto Nacional de
Salud- está alrededor del 5%
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Haemophillus influenzae (inhibidor)Staphylococcus aureus (SAMR)
Características clínicas
1. Generales: fiebre, malestar, escalofríos, diaforesis, mialgias, cefalea y cianosis
2. Compromiso del tracto respiratorio inferior: tos, dificultad respiratoria (disnea,
taquipnea), presencia de expectoración purulenta o hemoptoica, dolor torácico de
características pleuríticas y anomalías en la auscultación pulmonar
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Diagnóstico
Tos(41%),
Fiebre (28%),
Disnea y Dolor pleuritico (5%),
Esp. purulenta(30%).
PaO2<55 mm Hg a pesar de O2 suplementario)
Hipercapnia (pCO2>10 mm Hg con acidosis respiratoria
PAS <90 mm Hg
Diagnóstico
PCR
PROCALCITONINA
Características clínicas, criterios de hospitalización, escalas de gravedad y clasificación
El Comité de Investigación de la British Thorax Society desarrolló y validó una escala para identificar aquellos pacientes que requieren hospitalización tanto en
salas generales como en unidades de cuidados intensivos, mediante la evaluación del estado de conciencia, la uremia, la frecuencia respiratoria y la presión arterial,
actualmente conocido como CURB
Esta clasificación fue luego expandida agregando la edad en los pacientes mayores de 65 años y se le conoce como CURB-65 … CRB-65
El Pneumonia Patient Outcomes Research Team desarrolló otra clasificación, el PSI (Pneumonia Severity Index)
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Los factores que se deben de tener en cuenta y que están claramente implicados en mayor morbimortalidad son:
1) Edad de 65 años o mayor
2) Presencia de enfermedades concomitantes como: EPOC, bronquiectasias, neoplasias, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad hepática crónica, abuso crónico de alcohol, desnutrición, enfermedad cerebrovascular y antecedentes de esplenectomía
3) Hospitalización en el último año
4) Hallazgos físicos: frecuencia respiratoria > 30xmin, presión diastólica < 60 mmHg o presión sistólica < 90 mmHg, FC 125 por minuto, temperatura < 35 ºC o > 40 ºC, estado de conciencia alterado y evidencia de infección extrapulmonar
Criterios de hospitalización
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
5) Hallazgos de laboratorio: leucocitos de menos de 4.000 o más de 30.000 células por mm3 y neutrófilos de menos de 1.000 células por mm3; PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg (a nivel del mar); creatinina > 1,2 mg/dl o BUN > 20 mg/dl; hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl; evidencia de sepsis o disfunción orgánica, acidosis metabólica (pH < 7,35) o CID
6) Hallazgos radiográficos como compromiso multilobar, presencia de neumatoceles y de derrame pleural
7) Factores sociales
8) Escalas o índices de gravedad CURB-65 o PSI
Criterios de hospitalización
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Severidad de la NAC
• Pneumonia Severity Index (PSI)
• CURB-65 score
• CRB-65 score
• SCAP score
• IDSA/ATS score
• SMART-COP score
• PIRO score
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
Pneumonia Severity Index (PSI)
Pacientes con NAC
Paciente > 50 a
Alguna de estas condiciones coexiste?
CancerFalla cardiaca
Enfermedad cerebrovascularEnfermedad renal o hepatica
Alguna anomalia en el EF ?
Alteracion estado mentalPulso >125 x minF Respiratoria >30
Presion sistolica <90mmhgTemp <35 o >40 gc
Paciente clase I
Clasificar al paciente como
clase II-V según el paso 2
NO
SI
SI
SI
NO
NO
Paso 1
Factores de riesgo PuntosFactores demograficos
Edad para hombres (a) Edad para mujeres (a) - 10 Residente en hogar geriatrico +10
Comorbilidades
Cancer activo +30 Enfermedad hepatica cronica +20 Falla cardiaca +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal cronica +10
Pneumonia Severity Index (PSI)
Paso 2
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
Factores de riesgo PuntosExamen fisicoAlteracion estado de conciencia +20 Frecuencia respiratoria ≥30/minuto +20 Presion arterial sistolica<90 mmHg +20 Temperatura <35°C o ≥40°C +15 Pulso ≥125/minuto +10
Hallazgos radiologicos y de laboratoriopH <7.35 +30 BUN≥30 mg/dL (11 mmol/L) +20 NA <130 mmol/L +20 Glucosa≥250 mg/dL +10 Hematocrito<30 +10 Presion parcial de oxigeno<60 mmHg +10 Derrame pleural +10
Pneumonia Severity Index (PSI)
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
Pneumonia Severity Index (PSI)
Clase Puntos Mortalidad%
I 0-50 0.1
II 51-70 0.6
III 71-90 0.9
IV 91-130 9.3
V >131-395 27.0
Fine, MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336:243.
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
IDSA/ATSUno de dos criterios mayores o tres criterios
menores
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
• Criterios mayores
pH arterial <7.30 — 13 puntos
Presion arterial sistolica<90 mmHg — 11 puntos
• Criterios menores
FR>30 resp/min — 9 puntos
PaO2/FIO2 <250 mmHg — 6 puntos
BUN>30 mg/dL (10.7 mmol/L) — 5 puntos
Alteracion del estado de conciencia — 5 puntos
Edad≥80a — 5 puntos
Infiltrados multilobar/bilateral Rx de Torax — 5 puntos
Severe community-acquired pneumonia score
(SCAP)
Predice mortalidad hospitalaria, necesidad de ventilacion mecanica y riesgo de shock
septico
Severe community-acquired pneumonia score
(SCAP)
> 10 puntos o la presencia de uncriterio mayor ó 2 menores : ingreso
para una mayor monitorización, y el resto pueden ser tratados de forma ambulatoria
Charles P, Clin Infect Dis 2008 ;47 :375-84.
SMART-COP
PIRO
Análisis multivariado de 1068 pacientes encontró factores asociados a mayor mortalidad (CURB 65)
Confusion (tiempo, persona, espacio)BUN > 20 mg/dlRR > 30 resp/min Systolic BP < 90 mm Hg, or diastolic < 60 mm HgEdad > 65 años
Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
CURB-65
Puntos Mortalidad 0 0,7% 1 2,1% 2 9,2% 3 14,5% 4 40% 5 57%
CURB-65
Lim WS, et al. Thorax. 2003;58(5):377.
CURB-65
CURB-65
CURB-65CURB-65 score 0 a 1 AmbulatorioCURB-65 score 2 Hospitalización
CURB-65 score 3 o más Cuidado intensivo
CRB-65CRB-65 1 o mas Hospitalizar
Clasificación clínica
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Niederman M, Respirology 2009; 14: 327-336
Tratamiento
Medidas generales
TVP, terapias, hidratación, monitoreo, saturaciónMetasInicio de tratamiento
Tratamiento antimicrobianoColombia Betalactámico y macrólidoFluoroquinolonas, Cefalosporinas 3ra graciónOseltamivir
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Terapia empiricaDepende de
Factores de riesgo para resistenciaCaracteristicas clinicasCaracteristicas radiologicasGram de esputo
Cuales son los principios de la terapia antimicrobiana?
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Edad > 65 a Comorbilidades (Cancer, Falla cardiaca, EPOC, ECV, enf renal o hepatica,
abuso de sustancias) Alteracion del estado de conciencia
Inmunosupresion FR> 30, Temp > 38.3 C, o < 36 C Diastolica <60 o sistolica < 90
PO2 < 60 mm Hg PCO2 > 50 mm HgBUN (> 20 mg/dl)
Leucocitos < 4,000 cel/mm³ o > 30,000 Plaquetas< 100,000 cel/mm³
Bacteremia, Neumonia Multilobar
ARRD 1993;148:1418; NEJM 1997;336:243; Clin Infect Dis 2007;44:S27
Factores asociados a pobre pronostico
Terapia según grupo de riesgo
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Factores de riesgo y protectores de falla terapeutica
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
Grant W. Arch Int Med 2001; 161: 1837-1842
SET: Single efective therapy
DET: Dual efective therapy
MET: More than dual efective therapy
Martin L. Intensive Care Med 2010; 35: 612-620
1. Paciente sano , no uso de AB ultimos tres meses (CURB 0-1)
– Doxiciclina(100 mg/12 h) o macrolido (Claritromicina 500 mg/12 hO Azitromicina 500 mg/d)
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)
Regímenes de tratamiento recomendados
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
2. Comorbilidades (CURB 0-1)Falla cardiaca, enfermedad pumonar, hepatica, renal, DM,
alcoholismo, cancer, asplenia, inmunosupresion, uso de AB ultimos tres meses
– Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina)
– Un B-lactamico MAS un macrolido. Consideraciones del B lactamico incluyenAltas dosis de amoxacilina 1 gramo cada 8 horas;
Amoxacilina-Clavulanato 2g cada 12 horas, Ceftriaxona, Cefpoxodime,Cefuroxime 500 mg cada 12h, o doxiciclina es una alternativa
al macrolido
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
Regímenes de tratamiento recomendados
Terapia empirica en paciente hospitalizado (CURB 2)
Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina)
o
Un beta lactamico antipseudomona (Preferidos: cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam; ertapenem en pacientes seleccionados) MAS un
macrolido (azitromicina, claritromicina, o eritromicina)
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
Regímenes de tratamiento recomendados
Terapia empirica en paciente en UCI (CURB >3)
Beta lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS azitromicina
O B-lactamico anti neumococo (cefotaxime, ceftriaxona, or ampicilina-sulbactam) MAS
una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750 mg,moxifloxacina, o gemifloxacina)
O ALERGIA A LA PENICILINA: , fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750
mg,moxifloxacina, o gemifloxacina) MAS aztreonam
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
Regímenes de tratamiento recomendados
Si se considera Pseudomona Antipseudomona o B-lactamico antipseudomona(piperacilina-tazobactam, cefepime, imipenem, o
meropenem) MAS ciprofloxacina o levofloxacina (750 mg)
O B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS azitromicina
O B-lactamico de arriba MAS aminoglicosido MAS fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina 750
mg,moxifloxacina, o gemifloxacina), ALERGIA A LA PENICILINA: SUSTITUIR AZTREONAM por B-lactamico de arriba
Si considera Meticilinoresistente: AGREGAR Vancomicina(niveles) o Linezolide
Infectious Disease Society of America and the American Thoracic Society (IDSA/ATS)
Mandell, LA, et al. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27
Regímenes de tratamiento recomendados
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Grupo III
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Grupo III
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Grupo III
British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1)
Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
Lim, WS, et al. Thorax 2009; 64 Suppl 3:iii1.
British Thoracic Society guidelines: Initial empirical treatment regimens for community-acquired pneumonia (CAP) in adults(1)
Tiempo
Estudio retrospectivo de 13.771 AB dentro de las primeras 4 horas Reduccion en la
mortalidad (6.8 comparado con 7.4 %) y estancia hospitalaria (0,4 dias menos)
Capelastegui A, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(11):1249.
“Switch”
Un estudio prospectivo de 22 meses demostró que de 146 pacientes con bajo
riesgo con terapia ‘switch’ a manejo AB oral el dia 4
Sobrevivió el 99,3%
Weingarten SR, Am J Resp Crit Care Med 1996:153:1110
Estabilidad hemodinamica, mejoría clínica (ausencia de fiebre 72 horas y reducción de
síntomas respiratorios)
Tracto gastrointestinal (SNG)Antimicrobianos con excelente biodisponibilidad: Fluoroquinolonas, clindamicina, metronidazol,
linezolide, TMP-SX
Beta-lactámicos
Estudio prospectivo de 686 adultos hospitalizados con NAC, mediana de tiempo para pasar a fase afebril definida como menor de 38,3 gc : DOS DIAS, y TRES DIAS si se
definia fase afebril <37,8 gc
FIEBRE en pacientes con NAC multilobar puede tomar TRES DIAS O MAS en mejorar.
Estudio prospectivo, multicentrico de 1424 pacientes hospitalizados con NAC, la mediana para considerar paciente estabilizado (definido como resolucion de la fiebre,
FC <100, FR< 25, presion sistolica >90mmhg y saturacion de oxigeno >90 para pacientes sin oxigeno domiciliario : CUATRO DIAS
Evaluar respuesta
1. JAMA. 1998;279(18):1452. 2. Clin Infect Dis. 2004;39(12):1783.
Solo el 25% tienen resolucion de anomalias en Rx de torax a los 7 dias de finalizado AB
Al dia 28 solo el 53% han resuelto anomalias en Rx de torax
La Rx de torax usualmente mejora completamente luego de 4 semanas en pacientes menores de 50 anos sin enfermedad pumonar de base
En contraste pacientes mayores de 50 anos con enfermedad pumonar de base requieren 12 semanas o mas para ausencia de signos radiologicos
Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):630.
Evaluar respuesta
No respondedores
72 horas sin mejoría
6 -15% de los pacientes no responden a tratamiento inicial (SALAS GENERALES)
Hasta un 40% no responden al manejo inicial (UCI)
Menendez R, Chest 2007;132:1348
Re – enfocar diagnóstico y terapia
Considerar:Empiema, resistencia del microorganismo o NAC complicada
No infeccioso?, Cáncer?, Embolia pulmonar?, Falla cardiaca congestiva?Vasculitis?, fiebre por medicamentos?, infección nosocomial? Clostridium
difficile?
Enfermedades asociadas a retraso en la respuesta :DM, cáncer, alcoholismo, falla cardiaca, enfermedad renal, EPOC, VIH
Considerar BRONCOSCOPIA, estudios mas profundos, escalar terapia AB
Menendez R, Chest 2007;132:1348
7a10 días
-Severidad
-AB
-Rta inmune
-Rta clínica
Respuesta de 2 a 3 días
Duración de la
terapia
Pugh R, Grant C, Cooke RPD, Dempsey G. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10.
Art. No.: CD007577. DOI: 10.1002/14651858.CD007577.pub2.
7 a 8 días vs 10 a 15 días de ABNeumonía nosocomial1700 pacientes críticamente enfermosReducción: NAV por germenes multiresistentes Incremento 28 días libres de ABNo diferencia en mortalidad con terapia corta
Aumento NAV BGN nofermentadores glucosa:
P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Burkholderia, S. aureus, Legionella, Hongos.
Neumonia necrotizante, empiema, Absceso pulmonar, bacteremia, endocarditis, meningitis: MAS TIEMPO!!
SDRA
Sepsis severa y shock septico
Esteroides
ECMO
TERAPIAS ADICIONALES
Confalonieri M. Am J Resp Care Med: 2005: 171: 242-248
41 pacientes aleatorizadosHidrocortisona 200 mg boloLuego 10mg hora por 7 dias
Reducción mortalidad:Hidrocortisona 0%
Placebo 30%(P 0.009)
Prevención y vacunación
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Cesación del tabaquismo
Ejercicio y rehabilitación pulmonar
Educación
Vacunación
Prevención y vacunación
Vacunación
Adultos mayores de 60 años y personas con enfermedades crónicas cardíacas, pulmonares y metabólicas
–especialmente, la diabetes– e inmunodeficiencias congénitas y adquiridas.
PPSV23Vacuna conjugada antineumocócicas PCV13Influenza
Al alta hospitalaria en NAC! PPSV23
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
Infectio. 2013;17(Supl 1): 1-37
• Todo paciente con la neumonía adquirida en la comunidad que requiera hospitalización, ya sea en salas generales o en unidades de cuidados intensivos,
debe recibir tratamiento para gérmenes atípicos
• Realizar terapia de reducción de la intensidad
• Uso adecuado de antimicrobianos
• Cambio de tratamiento a la vía oral cuando se logre estabilidad
• Alta temprana
• Uso de antivirales : Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia
• En vancomicina determinar los niveles plasmáticos del antibiótico para ajustar la dosis (evidencia IA)
Gracias!