SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SÉPTICO
Cátedra de Medicina IntensivaCátedra de Medicina Intensiva
Juan Mendoza LaredoJuan Mendoza Laredo
OBJETIVOS
• Factores predisponentes• Fisiopatología• Manifestaciones locales y sistémicas• SIRS-Sepsis-Shock séptico• Laboratorio: evaluación y
diagnóstico• Tratamiento antimicrobiano
empírico• Estrategias antibióticas• Tratamiento global
Las infecciones que comprometen la vida son causa y consecuencia de la
situación crítica
• Aumento de incidencia en relación a más pacientes con neos, enfermedad crónica, politrauma, inmunocomprometidos ... (> 139 % en los últimos 10 años)
• El shock séptico, forma más grave de infección, presenta una alta mortalidad
INCIDENCIA en Europa
• nº pacientes con sepsis/año: 400.000 a 500.000 (80.000 en España)
• Tasa de mortalidad (en crecimiento): 4 a 5 muertes x 100.000 habitantes
• Ingresos hospitalarios x sepsis: 3,4 a 28 casos x cada 1000 ingresos
Incidencia de sepsis grave en UCI polivalente: 3,5 a 7
%
Consenso SCCM/ACCP 1991
• Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria a presencia de microorganismos o a la invasión de tejidos estériles del huésped por dichos organismos
• SIRS (2 o más):– Temperatura > 38ºC o < 36ªC– FC > 96 lpm– FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr– Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3 o
> 10 % de formas inmaduras (cayados)
SEPSISSEPSISINFECCIONINFECCION SIRSSIRS
BACTERIEMIA
FUNGEMIA
PARASITEMIA
VIRUS
OTROS
OTROS
TRAUMA
QUEMADURA
PANCREATITIS
Consenso SCCM/ACCP 1991
• Sepsis: SIRS secundario a infección
• Sepsis grave: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión y la hitensión incluyen, pero no se limitan, a:
– Acidosis láctica– Oliguria– Alteración aguda de estado mental
Consenso SCCM/ACCP 1991
• Hipotensión inducida por sepsis:
– TAs < 90 mmHg– Caída > 40 mmHg del basal en ausencia de otra
causa
• Shock séptico: Es una hipotensión inducida por sepsis refractaria a reposición hídrica adecuada. Se presenta con hipoperfusión y DO. Si los pacientes reciben drogas vasoactivas la desaparición de la hipotensión no invalida el criterio de shock séptico.
CONSENSO 2001
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS
listado
vs
sistema de clasificación
SIRS e INFECCIÓN/SEPSISSIRS e INFECCIÓN/SEPSISSepsis = SIRS + infecciónSepsis = SIRS + infección
• La prevalencia de infección y bacteriemia La prevalencia de infección y bacteriemia aumenta con el número de criterios de aumenta con el número de criterios de SIRS.SIRS.
• El intervalo entre identificación de SIRS y El intervalo entre identificación de SIRS y desarrollo de sepsis se correlaciona de desarrollo de sepsis se correlaciona de forma inversa con el número de criterios forma inversa con el número de criterios identificadosidentificados
1/3 de los pacientes con SIRS 1/3 de los pacientes con SIRS tienen o tienen o evolucionanevolucionan a sepsis a sepsis
INCIDENCIA DE INCIDENCIA DE SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK SEPSIS, SEPSIS GRAVE Y SHOCK
SÉPTICOSÉPTICO
Sepsis en el 25 % de los pts de UCI. Sepsis Sepsis en el 25 % de los pts de UCI. Sepsis bacteriémica en el 10 %. De ellos el 50 % (o bacteriémica en el 10 %. De ellos el 50 % (o más) evolucionan a sepsis grave.más) evolucionan a sepsis grave.
La evolución a sepsis grave en pacientes de La evolución a sepsis grave en pacientes de planta es del 25 %.planta es del 25 %.
Sepsis grave o Shock séptico en el 2-3% de Sepsis grave o Shock séptico en el 2-3% de los pts de planta y en el 10-15 % de los pts los pts de planta y en el 10-15 % de los pts UCI. UCI.
El 25 % de los pts con sepsis grave El 25 % de los pts con sepsis grave presenta shockpresenta shock
GRAVEDAD Y MORTALIDADGRAVEDAD Y MORTALIDADSIRSSIRS -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK -> SEPSIS ->SEPSIS GRAVE ->SHOCK
SÉPTICOSÉPTICO
SIRS:SIRS: 10 %10 % SEPSIS:SEPSIS: 20 %20 % SEPSIS GRAVE:SEPSIS GRAVE: 20-40 20-40
%% SHOCK SÉPTICO:SHOCK SÉPTICO: 40-60 40-60
%%
MORTALIDAD EN UCIMORTALIDAD EN UCI (tasa de mortalidad atribuible*)(tasa de mortalidad atribuible*)
• Bacteriemias de origen nosocomial: 25 Bacteriemias de origen nosocomial: 25 % % – 14 % Staphylococcus coagulasa negativos14 % Staphylococcus coagulasa negativos– 38 % Candidemias38 % Candidemias
• Bacteriemias de origen nosocomialBacteriemias de origen nosocomial– + FMO: 57,63 %+ FMO: 57,63 %– + Shock séptico: 58,33 %+ Shock séptico: 58,33 %
* Diferencia entre las tasas de mortalidad bruta entre una población expuesta aun factor de riesgo y otra de origen similar no expuesta
MORTALIDAD EN UCI. factoresMORTALIDAD EN UCI. factores
• Aumento de pacientes inmunocompronetidos Aumento de pacientes inmunocompronetidos por fármacos, malnutrición o viruspor fármacos, malnutrición o virus
• Aumento de terapias agresivasAumento de terapias agresivas
• Eliminación Eliminación de factode facto en los criterios de en los criterios de ingreso de los pacientes ingreso de los pacientes
• Aparición de cepas multiresistentesAparición de cepas multiresistentes
• Aumento del origen nosocomialAumento del origen nosocomial
FISIOPATOLOGÍA
Activadores:
– LPS (gram -)
– Peptidoglicano y ácido lipotecoico (gram +)
Bacteria
LPS
Macrófago
Linfocito
PMN
+IFN+IL2+IL3- IL4
IL 1 TNF IL 6
PAFProteasasRadicales libresEicosanoides
Celula endotelial
ICAM, ELAM
11
IL-1
Estímulos celulares:
– Monocito/Macrófago– PMN– Linfocitos T, B y NK– Células endoteliales y fibroblastos
Estímulos humorales:
– Sistema de la coagulación– Sistema de la fibrinolisis– Sistema de la quininas– Sistema del complento
Lesion celula endotelialLesion celula endotelial
ENDOTOXINAENDOTOXINA
ElastasaElastasa
Radicales Radicales libreslibres
TNFTNF
IL-1IL-1
PAFPAFLTBLTB44
LTCLTC44/D/D44/E/E44
PGSPGSTxATxA22
MacrófagMacrófagooMacrófagMacrófagoo
C3C3aa /C5 /C5aa
Polimorfismo genético(variación de la secuencia de ADN [1 % de la población] en intrones, exones y regiones promotoras)
– 20 % de la población tiene un alelo del gen TNF alfa que contiene guanina en lugar de adenosina (posición –308). Probabilidad de muerte si shock séptico x 3,7 veces
– Los pacientes con 2 copias del intron 2 del gen de la IL-1ra, tienen un riesgo relativo de 2,14 para desarrollar sepsis grave
TNF alfa
IL-1ra
MODELO DE DESARROLLO Y AGRAVAMIENTO DE LA
SEPSIS
inmunocompromiso
+ infección septicemia
terapia antibiótica inadecuada
inducción de formas bacterianas filamentosas
alta masa bacteriana
gran liberación de endotoxinas
Shock SépticoShock
Sépticootros factores
otros factores
EFECTOS BIOLÓGICOS
Insuficiencia de la microcirculación Vasodilatación y vasoconstricción de
arteriolas y vénulas CID Shunts periféricos Microembolización de agregados en
arteriolas y lesión del endotelio Aumento de la SvO2
Hiperlactacidemia Anómalo comportamiento de la curva
DO2/VO2
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de una infección que compromete la vida se debe basar en la sospecha de infección y en la presencia de manifestaciones
clínicas características
• Factores basales:
– Edades extremas
– Inmunocompromiso• Tx• Neos• Politrauma• Enfermedad de la célula enferma• Esplenectomía• Quemadura • Quimioterapia, radioterapia• Alcoholismo• Malnutrición• Diabetes• Fallo hepático• Invasivos: cirugía, catéter, sonda urinaria, tubo
endotraqueal
• Manifestaciones clínicas:– Insidiosas, Llamativas, Sistémicas,
Locales
• Signos y síntomas:– Fiebre, escalofríos– Taquipnea, disnea (LAP/SDRA)– Nausea, vómitos– Taquicardia (medicación)– Hipotensión, hipoperfusión (oliguria,
anuria)– Alterada situación mental– Petequias, equimosis (CID)– Específicos: según localización de la
infección
LABORATORIO: inespecífico
– Leucocitosis con desviación izda– Neutropenia (VIH, tifoidea, brucella ...)– Granulación tóxica de los neutrófilos– Trombocitopenia– CID bioquímica– Resistencia a la insulina– Hipertrigliceridemia– Acidosis metabólica
LABORATORIO: específico
– Procalcitonina (PCT)– Proteina C Reactiva (PCR)
• TNF alfa; TNF receptores solubles• IL-1; IL-1 receptor antagonista• IL-6; IL-8• E selectina• Moleculas de adhesión 1 soluble-intercelular• Elastasa leucocitaria• Factor estimulante de colonias granulocíticas• C3a• Eritropoyetina, proteina amiloide
plasmática ...
AGRESION
RESPUESTA LOCAL
CitoquinasMacrófagos Células endoteliales
RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA
ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS
SIRSSIRSENDOCRINO HEMATOLOGICO
CEREBRO HIGADO
CORAZÓN PULMON
INTESTINO METABOLICO
Fase IFase I
Fase IIFase II
Fase IIIFase III
RIÑONRIÑON
SDMO/SFMOSDMO/SFMO
LABORATORIO y DMO
– Hipoxemia – Colostasis, hiperbilirrubinemia y
elevación de transaminasas – Hiperamilasemia– Retención de Na urinario, poliuria
inadecuada, oliguria ...– Anemia x hemorragia digestiva
El laboratorio de rutina no es específico, pero aporta
parámetros para clasificar la situación de SDMO
Sepsis Organ Failure AssesmentSepsis Organ Failure AssesmentSOFASOFA
11 22 33 44PaOPaO22/FiO/FiO22 < 400< 400 < 300< 300 < 200 VM< 200 VM < 100 VM< 100 VM
Plaquetas Plaquetas < 150.000< 150.000 < 100.000< 100.000 < 50.000< 50.000 < 20.000< 20.000
BilirrubinaBilirrubina 1,2-1,91,2-1,9 2-5,92-5,9 6-11,96-11,9 > 12> 12
T/A*T/A* < 70< 70 Dopa-Dopa-DobutaDobuta
55
Dopa > 5Dopa > 5
NA NA 0,1 0,1Dopa > Dopa >
1515
NA > 0,1NA > 0,1
GCSGCS 13-1413-14 10-1210-12 6-96-9 < 6< 6
CreatininaCreatinina 1,2-1,91,2-1,9 2-3,42-3,4 3,5-4,93,5-4,9
< 500 ml/d< 500 ml/d> 5> 5
< 200 < 200 ml/dml/d
DURACIÓN Y SECUENCIA DE DMO
Eventos que contribuyen al desarrollo de SDMOSDMO
Toxinas bacterianas
Mediadores inflamatorios
Lesión endotelial
Alteración de la homeostasis
Fracaso de la microcirculación
LOCALIZACIÓN
• Las infecciones con compromiso vital en adultos:– Urinarias– Respiratorias– Gastrointestinales– Piel y tejidos blandos
• Reconsiderar Pulmón y Abdomen
LOCALIZACIÓN de la Infección/Sepsis en el paciente ingresado en UCI
• Sinusitis• Traqueobronquitis• Catéter• Sonda vesical• Neumonía asociada a
VM• Colecistitis acalculósica• Colitis x C Difficile
Fiebre no infecciosa en paciente crítico si < 38,9º
TRANSLOCACION BACTERIANAIncidencia
E = EndotoxinaE = Endotoxina NLM = Nódulo Linfático MesentéricoNLM = Nódulo Linfático Mesentérico
GrupoGrupo NLMNLM HigadoHigado BazoBazo
ControlControl 0%0% 0%0% 0%0%
EndotoxinaEndotoxina 75%75% 10%10% 5%5%
AyunoAyuno 0%0% 0%0% 0%0%
Ayuno + EAyuno + E 100%100% 10%10% 0%0%
MalnutriciónMalnutrición 0%0% 0%0% 0%0%
Malnutrición + EMalnutrición + E 80%80% 60%60% 60%60%
HIPÓTESISHIPÓTESIS
INTESTINALINTESTINAL
traslocación
vs.
permeabilidad
MICROBIOLOGÍA
• El 50 % de los pacientes presentan cultivos negativos– Cultivos antes del inicio de la
antibioticoterapia– Gram– Hemocultivos (x 2-3)– Cultivos locales– Cultivos especiales para hongos– Cultivos cuantitativos y semicuantitativos– Test antigénicos bacterianos
(inmunoelectroforesis o aglutinación)
EVOLUCIÓN DE LOS MICROORGANISMOS EN UCI
• De una frecuencia relativa de gram (-) , estamos viendo un aumento de gram (+) (Staphylococcus aureus y coagulasa-negativos) resistentes a betalactámicos.
• Aparición de resistencia a vancomicina (4 años)
• Anaerobios• Micobacterias típicas y atípicas. Hongos
ESTUDIOS ADICIONALES
• Rx tórax• Punción lumbar• Toracocentesis• Paracentesis• Rx abdomen, ultrasonidos, TAC (en
diferentes posiciones)
TRATAMIENTO
Resucitación. Volumen + Inotropos (NA)
Antibióticos en función de lugar de sospecha y entidades comórbidas (diabetes, I renal, alergias, inmunocompromiso, embarazo ...)
Drenaje quirúrgico
– Objetivos:• Infección• Hipoperfusión• Soporte orgános y sistemas
Sepsis de origen desconocido: Tratamiento antimicrobiano empírico
Sepsis de la comunidad en inmunocompetentes
Cefalosporinas de 3ª generación o ureidopenicilinas + aminoglicósido
(monoterapia con carbapenemes)
Sepsis en anesplénicos
Cefalosporinas de 3ª generación + vancomicina
Sepsis en neutropénicos
Ureidopenicilinas o cefepima o ceftazidima + amikacina
MANEJO. Shock Distributivo
La primera aproximación al paciente con shock séptico (SIRS) es restaurar y mantener un volumen intravascular adecuado (tercer espacio)
Antibióticos Foco quirúrgico Inotropos y vasopresores
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Erradicación del focoErradicación del foco AntibióticosAntibióticos Alteraciones cardiovascularesAlteraciones cardiovasculares rhAPC (¿hemorragia?)rhAPC (¿hemorragia?)
– Soporte nutro-metabólicoSoporte nutro-metabólico– EsteroidesEsteroides
¿adenosina, AINEs, inhibidores de leucotrienos, ATIII, Ig, scavengers, NO, terapia génica, factores
de crecimiento, monocinas recombinantes, sueros antilipopolisacárido, antagonistas de
bradicinina y PAF, ac monoclonales, ac frente a selectinas ... ?
1.- Resucitación precoz según objetivos 1.- Resucitación precoz según objetivos predefinidos (SatvOpredefinidos (SatvO22, lactato, pH, déficit de , lactato, pH, déficit de
bases):bases):
aporte de volumen y de inotropos aporte de volumen y de inotropos precozprecoz
2.- Estrategias vasoconstrictoras (no 2.- Estrategias vasoconstrictoras (no respondedores con niveles altos de respondedores con niveles altos de cortisol):cortisol):
fludrocortisona + hidrocortisonafludrocortisona + hidrocortisona
3.- Anticuerpo monoclonal anti-TNF3.- Anticuerpo monoclonal anti-TNF
PUNTOS CLAVE. 1
• La fiebre es la manifestación más frecuente manifestación sistémica de un proceso séptico. Ocasionalmente puede presentarse normotermia o hipotermia (anciano, alcoholismo, uremia o fallo hepático)
• La trombopenia es la alteración de la coagulación más frecuente. No es habitual la presencia de CID clínica
• Se deben tomar cultivos antes del inicio de la antibioticoterapia (si es posible)
PUNTOS CLAVE. 2
• La punción lumbar está indicada ante la sospecha de infección del SNC. Ante un posible retraso, iniciar antibióticos
• Las infecciones que -con más frecuencia- comprometen la vida se localizan en: – Tracto urogeniotal– Tracto respiratorio– Tracto GI– Piel y tejidos blandos
PUNTOS CLAVE. 3
• Los organismo habitualmente afectos en infecciones que comprometen la vida son:
– Escherichia coli– Klebsiella– Enterobacter– Pseudomonas aeruginosa– Estafilococus aureus– Acinetobacter baumanii
PUNTOS CLAVE. 4
• Los organismos habitualmente afectos en la neumonía adquirida en la comunidad que compromete la vida son:– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae
Los alcohólicos, diabéticos y ancianos institucionalizados presentan una mayor incidencia de neumonía bacteriana por gram-negativos (LAP/SDRA)
PUNTOS CLAVE. 5
• En los pacientes hospitalizados y en los pacientes en ventilación mecánica es frecuente la neumonía por gram ( – ) . El staphylococcus está aumentando
• La sospecha de infección intraabdominal requiere la pronta intervención del cirujano. La mayor parte de las infecciones intrabdominales son polimicrobianas con anaerobios asociados
PUNTOS CLAVE. 6
• El staphylococcus aureus y el estreptococo betahemolítico son los organismos habituales en celulitis y abscesos cutáneos
• La infección del subcutáneo y de la fascia se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabéticos). Se debe efectuar consulta urgente a cirugía ante la presencia de fascitis necrotizante o gas
• En ausencia de localización específica, antibióticos de amplio espectro en los pacientes inmunocomprometidos o neutropénicos
PUNTOS CLAVE. 7
• Las infecciones por hongos deben considerarse en presencia de factores predisponentes como neoplasia, neutropenia, terapia antibiótica, NPT, quemadura grave, trasplante y catéter venoso central
PUNTOS CLAVE. 8
PRECOCIDAD terapeútica Restaurar volemia Gasto cardiaco adecuado Evitar la persistencia de signos de
hipoperfusión: clínicos oliguria acidosis
Monitorizar variables sensibles a la oxigenación tisular
rhAPC: si APACHE > 20 Insuficiencia adrenal oculta (respondedores)