SESIÓN CLÍNICA 15 DE FEBRERO DE 2012
JOAQUIN LLORENTE GARCÍA
R1 Medicina Interna
Servicio Medicina Interna
CAULE
MOTIVO DE CONSULTA: Adenopatías inguinales dolorosas. ANTECEDENTES PERSONALES: Varón de 85 años de edad. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. HTA de larga evolución. Hiperuricemia. Intervenciones quirúrgicas: Herniorrafia inguinal derecha y adenomectomia prostática por HBP hace 16 años. Tratamiento habitual: amlodipino más olmesartán, alopurinol, AINES y Omeprazol a demanda ENFERMEDAD ACTUAL: Desde hace un año tiene dolor en ingle derecha, inicialmente al caminar sin llegar a interferir su vida cotidiana, fue progresando llegando a ser en reposo. Actualmente le limita la marcha. Ha motivado distintas consultas ambulatorias y en una ecografía le ven adenopatías inguinales bilaterales de 8 mm. Siguió tratamiento con AINEs y rehabilitación sin mejoría. En este tiempo esta cada vez peor, y en últimas semanas presenta edemas en los pies con carácter vespertino. Mantiene apetito, sin pérdida de peso, fiebre u otros síntomas. Nos es remitido a Consulta Externa para valoración.
Servicio Medicina Interna
CAULE
EXPLORACIÓN FISICA: Buen estado general, eupneico. AC: Rítmico a 80 lpm, soplo sistólico en foco aórtico II/IV. AP: normal. ABD: Sin hallazgos salvo dolor a la palpación de region inguinal derecha. No se palpan adenopatías a ningún nivel. Dolor intenso a la flexion y rotacion externa de la cadera derecha. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS (aportados por el paciente): HEMOGRAMA: L6700 (58%N; 25%L), Hb 14.5, VCM 96.5, Plt 225000. VSG: 4. COAGULACIÓN: Tº Protrombina 11.2 seg, Tasa Protrombina 95%, INR 1.06. BIOQUIMICA: Glucosa 91, Urea 58.3, Ac. úrico 7.27, Creatinina 1.17, AST 14, ALT 12, ALP 256, GGT 41, PT 7, Colesterol total 143, Triglicéridos 87, Ca 9.6, P2.82, CK 55, LDH 250, BT. 0.62, Albúmina 4.18, Cl 108, Na 147, K 4.7. PCR: 50.6. PROTEINOGRAMA: Pérfil inflamatorio. HORMONAS TIROIDEAS: Normales.
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
RESUMEN
Varón de 85 años AP: HTA de larga evolución Hiperuricemia EA: Dolor en ingle derecha desde hace 1 año, primero al caminar y actualmente en reposo, que le limita la marcha. Edemas en pies vespertinos ECO: adenopatías inguinales bilaterales de 8mm EF: Soplo sistólico en foco aórtico II/VI Dolor a la palpación en región inguinal derecha Dolor a la flexión y rotación externa de cadera derecha PC: FA 256, LDH 250 y PCR 50,6
Servicio Medicina Interna
CAULE
ADENOPATÍAS INGUINALES BILATERALES
ECO ABDOMINAL 8mm La ECO abdominal es sensible y
específica en individuos delgados
TAC confirmación y búsqueda de otras
localizaciones
Si <1cm actitud expectante
Si > 1-2 cm ESTUDIO
Hemograma Bioquímica Serologías Cultivos
PAAF/Biopsia …
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
DOLOR EN CADERA CAUSAS
Osteoartritis Artritis Psoriásica Artritis Reumatoide Artritis Séptica Artropatías por cristales Osteomielitis Bursitis trocantérea Fractura de Cadera Luxación de Cadera Hernia Inguinal Tendinitis Hernia discal lumbar Meralgia parestésica
Espondilitis Anquilosante Sacroileitis Ciática Estenosis del Canal Lumbar Metástasis Mieloma Leucemia Cánceres Óseos Osteonecrosis Osteomalacia Enfermedad de Paget Sinovitis Aneurisma de Aorta
Servicio Medicina Interna
CAULE
AUMENTO DE FOSFATASA ALCALINA
FA 256 GGT 41
Consolidación de Fracturas Hiperparatiroidismo Tumores Osteoblásticos Osteomalacia Enfermedad de Paget Raquitismo Sarcoidosis Metástasis
REMODELAMIENTO ÓSEO
Servicio Medicina Interna
CAULE
DOLOR EN CADERA +
FOSFATASA ALCALINA ELEVADA
Servicio Medicina Interna
CAULE
ENFERMEDAD DE PAGET
+frec en ancianos, la incidencia aumenta con la edad
Alteración cualitativa en el remodelamiento óseo
Etiología desconocida (15% asociación familiar)
La mayoría asintomáticos
Dolor óseo
Aumento del cráneo, tibia en sable, fémur en cayado, aumento de la temperatura local, estrías angioides en retina,…
Complicaciones:
•Insuficiencia Cardíaca (edemas, cansancio,…) •Compresión nerviosa •Hipoacusia •Fracturas patológicas •Anemia •Litiasis unrinaria, hiperuricemia, periartritis calcificada •Sarcoma
Servicio Medicina Interna
CAULE
ENFERMEDAD DE PAGET DIAGNÓSTICO
ALTERACIONES RADIOGRÁFICAS Afectación más frecuente en la pelvis
TIENE 2 FASES:
•Fase Lítica : osteoporosis circunscrita •Afecta más a cráneo y a huesos largos •Fase Esclerótica : engrosamiento de las trabéculas y cortical y agrandamiento del hueso •Afecta más a esqueleto axial
ANALÍTICA
Aumento de FA con
función hepática normal
FA ósea específica
Hidroxiprolinuria
Ca y P normal
Hipercalciuria en 20%
Hiperuricemia
25-OH-vitamina D
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE
GAMMAGRAFIA ÓSEA
ESTUDIO DE EXTENSIÓN Y AYUDA AL DIAGNÓSTICO
BIOPSIA ÓSEA CONFIRMA EL DIAGNÓSTICO
Servicio Medicina Interna
CAULE
OSTEOMALACIA
Disminución de la mineralización ósea
Etiología múltiple:
•Fallo de la vitamina D (+frec) ( déficit, alteración hepática,
insuficiencia renal, fármacos,…)
•Hipofosfatemia ( Sd Fanconi, nutricional, hiperparatiroidismo 1º,…)
•Inhibición de la mineralización
•Acidosis
Dolor esquelético difuso e hiperestesia ósea
Alteraciones en la marcha
Debilidad muscular
Fracturas óseas
Servicio Medicina Interna
CAULE
OSTEOMALACIA DIAGNÓSTICO
BIOPSIA ÓSEA NECESARIA
ALTERACIONES RADIOGRÁFICAS Estructura trabecular borrosa con “imagen en vidrio delustrado”
Pseudofracturas de Looser-Milkman
BIOQUÍMICA Fosfatasa Alcalina alta Calcemia normal o baja Fosfatemia baja 25-OH-vitamina D baja Hidroxiprolinuria aumentada
Servicio Medicina Interna
CAULE
TUMORES ÓSEOS OSTEOBLÁSTICOS
OSTEOMA OSTEOIDE •Jóvenes •Dolor nocturno que cede con salicilatos •Afecta a metáfisis proximal del fémur •RX: nidus
OSTEOMA •Afecta a huesos planos •Jóvenes •Sd Gardner
OSTEOBLASTOMA •Jóvenes •Huesos largos y raquis •Imágenes líticas de unos 2cm
Servicio Medicina Interna
CAULE
TUMORES ÓSEOS OSTEOBLÁSTICOS
OSTEOSARCOMA +frec en jóvenes con un pico a partir de los 50 años Factores predisponentes:
•Radioterapia •ENF PAGET •Enfermedades hereditarias •Displasia fibrosa •…
Dolor óseo de meses de evolución Suele afectar a huesos largos, en las metáfissis Analítica: Elevación de FA, LDH y VSG RX: destrucción de las corticales, triángulos de Codman, imágenes en rayos de sol Diagnóstico de confirmación: BIOPSIA
Servicio Medicina Interna
CAULE
METÁSTASIS ÓSEAS Servicio Medicina Interna
CAULE
FRACTURA DE CADERA Dolor a flexión y rotación externa Rx normal (S 90%) Cuadro clínico crónico No mejoría con analgésicos
SARCOIDOSIS Jóvenes 10% afectación ósea Poliartritis Aguda (+frec)
HIPERPARATIROIDISMO 1º Osteopenia Osteitis fibrosa quística PTH elevada, Ca elevado y fósforo bajo Dolor se asocia a fracturas
Servicio Medicina Interna
CAULE
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
1. ENFERMEDAD DE PAGET
2. OSTEOMALACIA
3. SARCOMA/METÁSTASIS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma y coagulación con VSG Bioquímica completa con FA, función hepática, Ca, P, Ác. Úrico, 25-OH-D, 1-25-OH-D, PTH y Hormonas tiroideas Marcadores tumorales Orina 24h: calcio, fósforo, hidroxiprolina TAC: Tórax- Abdomen- Pelvis Gammagrafía ósea
Servicio Medicina Interna
CAULE
BIBLIOGRAFÍA
HARRISON MEDICINA INTERNA 17ed 12 OCTUBRE Manual de Diagnóstico y Tratamiento Médico Up to Date Fisterrae Google y sus recursos
Servicio Medicina Interna
CAULE
Servicio Medicina Interna
CAULE