Sandra Castellanos Residente Medicina Interna
Complejo Asistencial de León
SESION CLINICA RADIOLOGICA
24/11/10
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Motivo de consulta ! Mujer de 75 años ! Ingresa por dolor torácico.
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Antecedentes personales ! Ulcus duodenal y anemia secundaria,
hace unos 10 años. ! HTA ! Flutter auricular paroxístico e
insuficiencia cardiaca, que pasa a ritmo sinusal tras cardioversión (2006).
! Tratamiento: Trangorex, Motilium, Seguril, Acovil, Anagastra y Sintrom Ser
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Enfermedad actual ! Estudiada por su médico al presentar:
febrícula intermitente vespertina de hasta 38 ºC, astenia, anorexia y adelgazamiento indeterminado de 4-5 meses de evolución.
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Enfermedad actual ! TAC (febr-08):
– Algún granuloma calcificado en lóbulos inferiores y lóbulo medio. – Tres nódulos milimétricos en LII con calcificación puntiforme. – Dilatación gástrica, – Adenopatía subcarinal de 2 cm e interlobar inferior izquierda de 1 cm. – Adenopatía de 2 cm por delante de la cabeza pancreática y de 1 cm en
hilio hepático. – Quiste simple en segmento VI hepático de 4,5 cm de diámetro.
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Enfermedad actual ! Una semana antes de ingresar:
– Episodio de fiebre de hasta 38,5ºC, sin sintomatología urinaria (con piuria)
– Mejora con fosfomicina prescrito por médico de AP.
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Enfermedad actual ! Ingresa (4/4/2008):
– Una semana antes: ! Episodios de dolor precordial. ! Disnea.
– El día del ingreso: ! Dolor precordial de más de una hora de
duración.
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Enfermedad actual ! No refiere: molestias dispépticas, dolor
abdominal, alternancia del ritmo intestinal ni productos patológicos en las heces.
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Exploración física al ingreso ! TA 130/70. 150 l/minuto rítmico. ! PVY 7 cm a 45º. 32 resp/min. 37ºC. ! AP: disminución de MV en base derecha
y estertores en bases. ! AC: 150 l/min rítm. ! Abdomen y extremidades normales, sin
edemas. Ser
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
! Hb 8.6, VCM 80, RDW 19, L 27.900 (89S, 3L, 7M), plaquetas 475.000. Reticulocitos 1.3% (44.300).
! I.N.R. 2.48. VSG 77. ! Frotis de Sangre Periférica: anisocitosis moderada,
hipocromía. ! Vitamina B12 y ac. fólico normales. ! Sideremia 37, transferrina 169, ferritina 366. ! Perfil encimático miocárdico al ingreso: normal.
• ANÁLISIS:
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
! Bioquímica general (14 parámetros): ALP 292, GGT 158, resto de los valores son normales. Amilasa y lipasa normales. PCR 78.
! TSH y T4 normales. ! Proteinograma: normal. ! β2-microglobulina, CA 12.5, CA 19.9, CA 72.4 y
CEA: normales. CA 15.3: 39.6.
• ANÁLISIS:
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
! Microbiología: – Hemocultivos y urocultivo al ingreso
negativos.
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
! E.C.G. al ingreso: – Flutter auricular con bloqueo 2:1. – Crecimiento de ventrículo izquierdo con
sobrecarga sistólica.
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
! ENDOSCOPIA ORAL (11/4/2008): – Estómago con contenido alimentario. – Píloro deformado, en el que se observa otro
orificio con mucosa blanquecina. ! Exploración repetida (25/4/2008):
– Estómago con restos alimentarios y píloro deformado.
– Bulbo con ulcus en cara anterior sin estenosis. Ser
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
! ECOCARDIOGRAMA (TT) – Hipertrofia asimétrica de VI a
expensas de rodilla septal con buena función ventricular.
– Dilatación leve de aurícula izquierda.
! ETE sin otras alteraciones.
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OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN
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En resumen… ! Mujer hipertensa de 75 años ! Ingresa por dolor torácico, flutter auricular
2:1 y signos de insuficiencia. cardíaca. ! Febrícula de 4 meses de evolución con
leucocitosis ! Síndrome tóxico-constitucional y anemia. ! Dilatación gástrica (antecedente ulcus) ! Quiste pancreático y hepático.
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¿Por dónde empezamos?
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Diagnóstico sindrómico ! A) Insuficiencia cardíaca congestiva
– Flútter en paciente con HTA – Derrames pleurales y redistribución
vascular – Presión venosa elevada – Hígado de éstasis – Dolor torácico
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Diagnóstico sindrómico ! B) Fiebre y leucocitosis en el contexto de
patología abdominal y síndrome constitucional – Dilatación gástrica
! Sub-obstrucción del tracto de salida gástrico – Por infiltración – Secuela de ulcus – Compresión extrínseca
– Trayecto fistuloso duodenal – Quiste pancreático vs adenopatías
necrosadas – Adenopatías que disminuyen de tamaño
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Diagnóstico etiológico ! Tuberculosis digestiva
– CONTRAS ! 3.5% de los casos extrapulmonares ! A nivel digestivo es más frecuente ileocecal ! Más frecuente en inmunodeprimidos (VIH)
– PROS ! Evolución tórpida ! Febrícula y leucocitosis ! Anemia y síndrome constitucional ! Ulceraciones y fístulas Ser
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Diagnóstico etiológico
! Ulcera péptica penetrante – CONTRAS ! Asintomática (no suele ser por ácido)
– PROS ! Antecedente de ulcus ! Es muy frecuente (stres) Ser
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Diagnóstico etiológico
! Enfermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn – CONTRAS ! Raro a un nivel tan alto
– PROS ! Fístula
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Diagnóstico etiológico
! Vasculitis granulomatosa tipo Wegener
! Sarcoidosis – CONTRAS ! No hay afectación a otros niveles
– PROS ! Anemia, leucocitosis y VSG
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Diagnóstico etiológico ! Hidatidosis
– CONTRAS ! Poco frecuente actualmente ! En caso de rotura: fiebre, prurito, urticaria,
eosinofilia o anafilaxis ! No tiene dolor abdominal ni hepatomegalia
– PROS ! Quiste hepático y pancreático
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Diagnóstico etiológico
! Absceso pancreático – CONTRAS ! No antecedente de pancreatitis ni litiasis
– PROS ! Explica la fiebre y leucocitosis
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Diagnóstico etiológico ! Adenopatías
– Trastornos infecciosos – Enfermedades neoplásicas
! Linfomas ! Carcinomas metastásicos
– Otras enfermedades (Kikuchi: linfadenitis histiocítica necrosante)
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Diagnóstico etiológico ! Adenopatías
– Enfermedades neoplásicas ! Linfomas ! Carcinomas metastásicos
– CONTRAS ! Han disminuido de tamaño ! La enfermedad no ha progresado ! Marcadores negativos
– PROS ! Ulcera péptica ! Helicobacter pylori ! Fiebre y leucocitosis Ser
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Sería interesante saber… ! ¿Se resolvió el flutter y la
insuficiencia cardíaca? ! ¿Cómo evolucionó derrame pleural?
– ¿Se realizó toracocentesis? ! ¿Cómo evolucionó la leucocitosis?
– ¿Se instauró antibioterapia empírica?
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Opciones diagnósticas
! Enfermedad infecciosa – Tuberculosis
! Enfermedad neoplásica – Linfoma
! Ulcus complicado
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Solicitaría…. ! Mantoux y cuantiferón ! BKs seriados en orina y jugo gástrico ! Serologías para, VIH, lues, hidatidosis ! Biopsia gastroduodenal
– Anatomía patológica – Microbiolgía
! Autoinmunidad (vasculitis y celiaquía) ! Determinación de gastrina
– Zollinger Elison Servic
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