HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE. ACTUACIÓN DE
LA MATRONA
Isis Valiente García. R1 Enfermería Obstétrico-GinecológicaTutor Manuel Manzano
Hospital Universitario Virgen del Rocío
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL● Dar a conocer las principales causas de hemorragias
en el primer trimestre del embarazo.
● OBJETIVOS ESPECIFICOS● Detectar y diferenciar las causas de las hemorragias
del primer trimestre.
● Conocer las recomendaciones para evitar estas situaciones.
● Aplicar la evidencia científica disponible para el manejo de las hemorragias.
● Describir casos clínicos.
INTRODUCCIÓN:
● HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
● 12 primeras semanas● 20-30%● Signo de alarma
● Causas:
Banales
Graves
H. de Implantación
H.Cervical o Vaginal
H. por Cambios Hormonales
Embarazo Ectópico
Enf. Del Trofoblasto
Variedades de Aborto
Graves
● CONCEPTO E INCIDENCIA:
Anidación del óvulo fuera de la cavidad uterina.
-Emergencia médica
-La incidencia ha aumentado en las últimas décadas:
-Enfermedad Inflamatoria Pélvica-Técnicas de Reproducción Asistida-Métodos Anticonceptivos-Mejora Pruebas Diagnósticas
INCIDENCIA
Etiología y Factores de Riesgo:● Factores Tubulares:
-Enfermedad inflamatoria pélvica
-Cirugía tubárica
-Endometriosis
-Anomalías congénitas
-Alteraciones funcionales
● Factores Ovulares:
-Nidación precoz
-Transmigración
-Técnicas de Reproducción Asistida
● Otros Factores:
-Contracepción interna -Abortos previos
-EE previos -Edad
-Tabaquismo *
CLÍNICA:
● EE no Accidentado:● Metrorragias irregulares● Dolor abdominal
● EE Accidentado:● Dolor abdominal agudo (“en puñalada” que irradia
hacia región sacra y hombro)● Shock hipovolémico (sin relación con la metrorragia
habida)
● OTROS SIGNOS Y SINTOMAS:● Hipersensibilidad abdominal y anexial● Tumoración anexial palpable● Útero ligeramente aumentado● Cifras BHCG menores a las del embrazo normal
● TTO CON METOTREXATE– Dosis única– Dosis múltiple– Inyección intrasacular
– Criterios de inclusión● No rotura tubárica● B-HCG < 5000 mU/ml● Tamaño < 4 cm● Ausencia de LF
– Criterios de exclusión● Enf. Renal o hepática● Leucopenia o Plaquetopenia● Tto con AINES o diuréticos
● CIRUGÍA CONSERVADORA– Laparoscopia
CASO:-Paciente 21 años (G4 A3 P0 y FUR 08/05/12) acude a urgencias por sangrado vaginal (12/06/12)
(Como antecedentes tenemos 3 abortos, el primero IVE, en 2009 aborto incompleto+legrado y el tercero no tenemos datos. NAMC ni IQ, Grupo Sanguíneo B negativo)
-Test gestación +, BHCG 1490 U/l
-Gestación incipiente vs aborto diferido vs embarazo ectópico
-Se cita a los 2 días para comprobar valores de BHCG
-BCHG en ascenso, Ecografia: imagen en anejo izquierdo en forma de donut, no sangrado, dolor en la palpación abdominal profunda.
-Ingreso en planta para continuar observación (14/06/12)
-Durante el ingreso: asintomática, valores BHCG en ascenso e imagen compatible con EE.
-Se decide tto con Metrotrexate (17/06/12), tras visualizar saco vitelino, y punto embrionario sin LF en trompa izquierda.
-Ecografia dia 18/06/12 se objetiva progresión del cuadro, identificándose LF+, se decide IQ (Salpinguectomía izquierda laparoscópica) el día 20/06/12. Cursa sin incidencias.
-Se administra Ganmaglobulina anti-D. Recomendaciones al alta. Abortos de repetición.
¿Localización?
¿Factores de riesgo?
¿El tratamiento elegido es el más adecuado?
¿Y como Matronas...?
ACTUACIÓN DE LA MATRONA:
● ANTES● ¿Prevención?
● DURANTE● Informar● Administrar tto● Observar
● DESPUÉS● Planificar nuevo
embarazo
CONCEPTO Y FORMAS DE PRESENTACIÓN:
● Transformación del trofoblasto gestacional
● Mola hidatiforme completa o parcial● Mola hidatiforme invasiva● Mola persistente● Coriocarcinoma● Tumor trofoblástico del lecho placentario
CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN:
● < 22 semanas y/o < 500 gr
● Tipos:
Ovular < 16 semanas > Fetal
Precoz < 12 semanas > Tardío
Espontáneo Vs Inducido
Aborto habitual Pérdida recurrente del embarazo
EPIDEMIOLOGÍA
● 10-15 % 50 %● Incidencia:
-Aumenta: -A partir de los 40 años
-Abortos previos:– 1 aborto--> 2º embarazo 19 % aborto
– 2 abortos--> 3er embarazo 35 % aborto
– 3 abortos--> 4º embarazo 47 % aborto
ETIOLOGÍA● Anomalías genéticas
● Anomalías anatómicas o uterinas
– Malformaciones (útero tabicado)
– Miomas– Insuficiencia
istmicocervical● Trastornos endocrinos
– Hipotiroidismo– Insuficiencia del cuerpo
lúteo– Diabetes Mellitus
● Causas infecciosas
● Causas inmunológicas
● Causas ambientales– Tabaco - Alcohol– Cafeína - Radiaciones– Contracepción– Traumatismo - Edad– Trabajo – Yatrogenia
TRATAMIENTO● Tratamiento Conservador (Amenaza de aborto)
ESTUDIO: -Tto de Espera1094 pacientes - 408 abortos completos
-restantes:-478 (70%) tto espera-27 no acudieron-367 (81%) se resolvió sin problemas
-91% abortos incompletos-76% abortos retenidos-66% abortos anembrionarios
Incompletos Retenidos Anembrionarios
CASO-Paciente de 26 años que acude a urgencias por sangrado mayor a regla
y dolor en hipogastrio.
-Gestación de 11+2 s, NAMC, grupo 0+.
-FUR: 3/08/2012
-FO: G5 A2 P2
-Exploración: se observa sangrado menor a regla, cérvix no permeable.
-Ecografía: útero en ante con saco gestacional intrauterino con embrión de CRL de 18.5 mm concordante a 8 semanas con LF negativo. Anejos normales, no liquido libre.
-Se le explica la situación, y se decide legrado para el día siguiente. Volverá tras tto con citotec oral, para preparar el cérvix. Se le extrae analítica.
-Al dia siguiente se le practica el legrado uterino evacuador según protocolo
Informar
Apoyo psicológico → Identificar depresión
Observar
Control constantes
Planificar embarazo posterior
BIBLIOGRAFIA-Enfermería maternal y ginecológica. Francisco Donat Colomer. Editorial Masson 2001. ISBN 84-458-1039-1.
-Manual para el diplomado en enfermería. Atención especializada y urgencias. Modulo III. Editorial Mad, S.L. 2003. ISBN 84-665-2275-1
-Qué esperar cuando se está esperando. Heidi M. Murkoff, Arlene Eisenberg, Sandee H.Hathaway. Grupo Editorial Norma 2005. ISBN 958-04-9056-2
-Artículo de S.Martinez Roman. Hermorragias del primer trimestre del embarazo.
-Enfermedad trofoblástica gestacional. Aspectos clínicos y morfológicos. José Mª Ezpeleta, Alfredo López Cousillas. Revista Española Patología 2002. Vol 35 nº2. 187-200.
-La placenta. Fisiología y patología. J. Botella Llusia. Ediciones Diaz de los Santos, S.A.1993. ISBN 84-7978-065-7.
-Manejo integral de Urgencias. Editorial Panamericana. 2004. ISBN 958-91-8171-6
-Operatoria Obstétrica. Una visión actual. Editorial Panamericana. Saldívar 2009. ISBN 978-7743-06-4.
-Compendio de Medicina de Urgencias. Guia terapéutica 2ª edicción. L.Jiménez Murillo, F.J Montero Pérez. Elsevier 2006. ISBN 84-8174-838-2
-Articulo: Tabaquismo como factor de riesgo para embarazo ectópico. Estudio de casos y controles en el centro médico ABC. Salvador Rafael Solano Sanchez, Patricia Maldonado Miranda, Eduardo I.Buen Abad. Anales Médicos: vol 50, num 2. Abr-Jun 2005 p58-61
-Enfermeria de la Mujer, 2003. Enfermeria 21. Grupo DAE. Rosa Mª Torrens Sigalés , Cristina Martínez Bueno. ISBN 84-931330-8-6.
-Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 11(4), 2002
-Estudio Citogenético en 677 casos de aborto espontáneo. Andrea Salazar, Carolina Álamos, Marcela Arriagada, Eliana Selman.2011. ISSN 0718 - 704