HERNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA
Unidad de Cirugía de Urgencias
Laura Sánchez MorenoIsaías Alarcón del Agua
11/4/07
RESEÑA HISTÓRICA
Sennertus 1541, primer caso de hernia traumática del diafragma
Ambrosio Paré 1579 primer caso de hernia traumática del diafragma diagnosticado en autopsia
Riolfi 1886 primera reparación diafragmática con éxito
Schneider CF. Traumatic diaphragmatic hernia. Am J Surg 1956;91:290-4.
Hanby WB. The case reports and autopsy records of Ambroise Par& Springfield, IL: Thomas, 1968:50-1.
INCIDENCIA
accidentes de tráfico
Traumatismo cerrado 1% al 7%
Traumatismo penetrante
10% al 15% de las heridas
penetrantes torácicas y/o abdominales
Reber PU, Schmied B, Seiler CA, Baer HU, Patel AG, BuchlerMW. Missed diaphragmatic injuries and their long-term sequelae.
J Trauma 1998;44(1):183–8
ETIOPATOGENIA
CAUSA DEL CAUSA DEL TRAUMATISMOTRAUMATISMO
TRAUMA CERRADOTRAUMA CERRADO
- Accidentes de - Accidentes de tráfico (+frec) tráfico (+frec)
- Otras causas: - Otras causas: atropellamiento, atropellamiento, caídas de altura y las caídas de altura y las agresiones agresiones
TRAUMA TRAUMA PENETRANTEPENETRANTE
-Heridas por arma Heridas por arma de fuego de fuego - Heridas por arma Heridas por arma blancablanca
ETIOPATOGENIA
LOCALIZACIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓNLESIÓN
Sitio de lesión en el trauma cerrado
AUTORES N° SERIES N° PACIENTES IZQUIERDA DERECHA BILATERAL
Lenriot 3 (1994) 14 508 76% 21% 2,4%Mansour 4 (1997) 1 908 68% 24% 1,5%Asensio 2 (2000) 32 1598 75% 23% 2,0%
MANSOUR KA. Trauma to the diaphragm. Chest Surg Clin N Am 1997; 7: 373-383
Papel protector del hígado
Puntos débiles en el diafragma izquierdo, correspondientes a los sitios de fusión de los esbozos embriológicos
Mayor resistencia a la tensión del hemidiafragma derecho
ETIOPATOGENIA
FACTORES
Subdiagnóstico de las lesiones derechas, mayor mortalidad por el tipo de lesión asociada (fundamentalmente lesiones
graves hepáticas y del complejo cava-suprahepática)
ETIOPATOGENIA
LOCALIZACIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓNLESIÓN
Predominio de las Predominio de las lesiones del lesiones del hemidiafragma hemidiafragma izquierdo (agresor izquierdo (agresor diestro)diestro)Puerta de entrada es Puerta de entrada es habitualmente anterior habitualmente anterior
Ambos Ambos hemidiafragmas con hemidiafragmas con igual frecuenciaigual frecuenciaTrayecto adoptado Trayecto adoptado por la bala es por la bala es aleatorio, y pueden aleatorio, y pueden existir lesiones existir lesiones diafragmáticas con diafragmáticas con orificios de entrada en orificios de entrada en la pelvis o en sectores la pelvis o en sectores altos del altos del tórax.tórax.
HERIDA POR HERIDA POR ARMA BLANCAARMA BLANCA
HERIDA POR HERIDA POR ARMA DE ARMA DE FUEGOFUEGO
Clasificación Morfológica de la Asociación Americana de Cirujanos
de Trauma (AAST)
GRADO TIPO DE LESIÓN
I Contusión
II Laceración <= 2 cm
III Laceración 2-10 cm
IV Laceración >10 cm con pérdida tisular <=25 cm2
V Laceración con pérdida tisular > 25 cm2
MOORE EE, MALANGONI MA, COGBILL TH, SHACKFORD SR, CHAMPIONHR, JURKOVICH GJ, et al. Organ injury scaling IV: Thoracic vascular, lung, cardiac,
and diaphragm. J Trauma 1994; 36: 299-300
FISIOPATOLOGÍA
-P-P
+P+P
CARTER JW. Diaphragmatic trauma in southern Saskatchewan. An 11- year review. J
Trauma 1987; 27: 987-993
LESIONES ASOCIADASLESIONES ASOCIADAS
Traumatismo craneal
Laceración pulmonar
Neumotorax
Hemotorax
Laceración pericardica
Fractura costal
Fractura extremidad
Laceración vena cava inf
Laceracion esplenica
Laceración hepática
Laceración intestinal
Ruptura renal
Ruptura gastrica
Ruptura vesical
Avulsión ovárica
4
9
3
16
1
15
20
3
26
24
14
3
7
2
1
Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients
P. Mihos et al. / Injury, Int. J. Care Injured 34 (2003) 169–172
LESIONES ASOCIADASLESIONES ASOCIADAS
Boulanger BR, Milzman DP. A comparison of right and left blunt traumaticdiaphragmatic injuries .J Trauma l993;35:255-60.
LESIONES ASOCIADAS LESIONES ASOCIADAS INTRABADOMINALESINTRABADOMINALES
Ruptura hemidiafragma Ruptura hemidiafragma DERECHODERECHO Ruptura hemidiafragma Ruptura hemidiafragma IZQUIERDOIZQUIERDO
100%100% 76%76%
CLINICACLINICA
HENRY I. BOWDITCH ON DIAPHRAGMATIC HERNIA (1853).Am J Cardiol. 1963 Aug;12:244-8HENRY I. BOWDITCH ON DIAPHRAGMATIC HERNIA (1853).Am J Cardiol. 1963 Aug;12:244-8
CRITERIOS ESTABLECIDOS POR BOWDITCH, EN 1853
•Prominencia con inmovilidad del hemitórax izquierdo.
•Desplazamiento del área cardíaca a derecha.
•Ausencia de murmullo alveolovesicular en el hemitórax izquierdo.
•Presencia de ruidos hidroaereos en hemitórax izquierdo.
•Timpanismo a la percusión de hemitórax izquierdo.
CLINICACLINICA
INCIDENCIA DE SHOCK E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
AUTORES SHOCK % IRA %
Rodriguez-Morales (1986) 66 52
Carter (1987) 36
Beal (1988) 54 81
Van Vugt (1989) 60 53
Lenriot (1994) 47 29
CLINICACLINICA
HENRY I. BOWDITCH ON DIAPHRAGMATIC HERNIA (1853).Am J Cardiol. 1963 Aug;12:244-8HENRY I. BOWDITCH ON DIAPHRAGMATIC HERNIA (1853).Am J Cardiol. 1963 Aug;12:244-8
CRITERIOS ESTABLECIDOS POR BOWDITCH, EN 1853
•Prominencia con inmovilidad del hemitórax izquierdo.
•Desplazamiento del área cardíaca a derecha.
•Ausencia de murmullo alveolovesicular en el hemitórax izquierdo.
•Presencia de ruidos hidroaereos en hemitórax izquierdo.
•Timpanismo a la percusión de hemitórax izquierdo.
CLÍNICACLÍNICA
SÍNTOMAS (n=38) Nº %
Menores (dolor, disnea, tos ...) 24 63,15
MayoresShock TA < 80 ingreso 21 55,26
Abdomen agudo 4 10,52
Anemia grave, Hto < 35 Hb <10 11 28,94
Hipoxia PO2 < 60 5 13,15
Traumatismos diafragmáticos.J.M. Couselo, M.M. Moreda,emergencias 2003;15:207-210
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
The diagnosis of ruptured diaphragm is frequently missed in the acute phase because of the presence of shock, respiratory insufficiency, visceral injuries, and coma.
McCune RP, Roda CP, Eckert C. Rupture of the diaphragmcaused by blunt trauma. J Trauma 1976;16:531-7.
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
ESTUDIOS NO-INVASIVOS - Radiografía de tórax - Estudios contrastados - Ecografía. - Tomografía. - Resonancia magnética.ESTUDIOS INVASIVOS - Inducción de neumoperitoneo. - Lavado peritoneal diagnóstico. - Inyección intraperitoneal de radioisótopos. - Estudios minimamente invasivos (Laparoscopía y
toracoscopía)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Morgan 42% 53% 5% Ilgenfritz 50% 50% .,. Beaucharnp 62.5% 20.8% 16.6% Smithers 62.3% 29.4% 8% Troop 35.7% 57% 7.1% De la Rocha 41.6% 16.6% 33.3% Van Vugt 50% 39.2% 10.7% Ward 25% 68.7% 6.2% Christophi 61.9% 28.5% 9.5% Rodriguez 40% 56.6% 3.3%
PREOPERATORIO INTRAOPERATORIO RETADADOPREOPERATORIO INTRAOPERATORIO RETADADO
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
RX TORAXPATOGNOMONICOS SNG en torax Estudio con gastrografin positivo
SUGESTIVOS Visualización de burbujas gaseosas con nivel en un hemitórax, Borramiento del contorno del diafragma. Elevación de un hemidiafragma. Irregularidad en el contorno del diafragma. Desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral.
Van Vugt AB, Schoots FJ. Acute diaphragmatic rupture due
to blunt trauma: a retrospective analysis. J Trauma 1989;29:683- 6
50% normal50% normal
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
RX TORAX
Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging diagnosis of nonaortic
thoracic injury. Radiol Clin NorthAm 1999; 37:533–551.
SNGSNG
•Diagnostica en el 27-60%Diagnostica en el 27-60% de la rupturas izquierdasde la rupturas izquierdas
•Sólo en el 17% de las derechasSólo en el 17% de las derechas
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
TAC baja sensibilidad 11% a 40%, en el diagnóstico de heridas
traumáticas de diafragma Fundamentalmente cuando son lesiones pequeñas y sin hernia. Hemotórax dificulta su diagnostico.
ASENCIO JA, DEMETRIADES D, RODRIGUEZ A. Injury to the diaphragm, en
MOORE EE, MATTOX KL, FELICIANO DV (eds): Trauma, ed 4. McGraw-Hill, New
York 2000, pp 603-632
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
RMN Boulanger reporta 5 casos, pero este estudio al igual que la
Tomografía, tiene escasa sensibilidad cuando se trata de lesiones sin hernia, o
son hernias pequeñas.
Uso limitado cuando el TAC es incierto, o cuando se presentan signos tardios de alteraciones diafragmaticas.
BOULANGER BR, MIRVIS SE, RODRIGUEZ A. Magnetic resonance imaging intraumatic diaphragmatic rupture: case report. J Trauma 1992; 32: 89-93
CONTRASTE ORAL COMO CONTRASTE ORAL COMO CONFIRMACIONCONFIRMACION
Iochum S, Ludig T, Walter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of
diaphragmatic injury: a diagnostic Challenge? Radiographics. 2002;22:S103-18.
• No suele usarse de No suele usarse de urgenciasurgencias
•Uso mas extendidos en Uso mas extendidos en formas cronificadas y formas cronificadas y tardiastardias
RESUMEN DIAGNOSTICORESUMEN DIAGNOSTICO
Alta sospecha clinicaAlta sospecha clinica
Rx Torax con SNGRx Torax con SNG
TACTAC
CIRUGIACIRUGIA