M ALALTIES IM PORTAD ES
MAL AL TIA DE CHAGAS
ABS Canet de M ar, 21 /03/1 2
M alaltia de Chagas
M alaltia de Chagas
M al de Chagas-M azza
Tripanosom iasi am ericana
− D escrita por prim er cop al 1 909 per Carlos Chagas al
Brasil
− Identifica al par sit (à Trypanosoma cruzi) i el seu cicle
vital
− Identifica al vector: triatom ins (Triatomidae)
− D escriu la sim ptom atologia
− Salvador M azza, des de l’Argentina, senyala la
m alaltia com un problem a de salut p blicaú
M alaltia de Chagas
1 00 m ilions de persones en risc d ’ infectar-se a la regi on s ó éend m icaè
8 m ilions d ’ infectats, principalm ent pobres
56.000 casos nous anuals
1 2.000 m orts anuals
Principal causa de m iocard itis, am b pitjor pron stic que òaltres m iocard iopaties; m ort card iovascular entre 30-50
anys.
No existeix vacuna preventiva i en la m ajoria dels casos no
hi ha possibilitat de cura farm acol gicaò
M alaltia de Chagas
M alaltia de Chagas
A Espanya m s de 2 m ilions de persones provenen d ’ rees é àend m iques (m s de 300.000 a Catalunya)è é
− 50.000-70.000 afectats; 1 1 .000 a Catalunya
− 450 casos nous
M ajor incid ncia a Catalunya, M adrid , Val ncia, M rcia i è è úAndalusia
.
(A l’àmbit de l’ABS de Canet: 3 casos identificats a l’e-CAP
M alaltia de Chagas
Trypanosoma cruzi (família Trypanosomatidae, ordre Kinetoplastida, gènere Trypanosoma)
Protozou flagel·lat, agent etiològic de la malaltia de Chagas o tripanosomiasis americana
Es transmet (tripomastigote metacíclic) a les zones endèmiques a través de la femta d’insectes triatomins
Hoste definitiu: humà, vertebrats domèstics (gossos, gats) i silvestres (armadillos, zarigüeyas, rates, rat-penats...)
M alaltia de Chagas
i
Ciclo de T. cruzi
M alaltia de Chagas
Vias de transm isi n:ó− Vectorial− Transfusions, trasplantaments (20%)− Vertical (1-10%)− Altres (rares): accident de laboratori, ingestió oral
M alaltia de Chagas
Transm isi vectorial: ó Hemiptera reduviidae triatominae (triatom ins). Insectes hem at fags en tots els seus ò
estad is (ninfa, adult), tant m ascles com fam elles
Chinche, chincha, vinchuca, chup n, pipo, chinche besuc n, barbeiro, chiribico, ó óchipo, benchuca, kissing bug...
Triatoma infestans
Triatoma brasilensis
Rhodnius_prolixus
Triatoma dimidiata
Panstrongylus megistus
M alaltia de Chagas
Àrees endèmiques: zones rurals de Amèrica Llatina continental, lligat a condicions de pobresa (tipus de vivenda, manca de recursos...)
Iniciatives de control vectorial (fumigacions...): INCOSUR (1991); IPA (1997); IPCA (1997); AMCHA (2004)
Uruguai, Xile i Brasil declarats lliures de transmissió els anys 1997, 1998 i 2006 respectivament.
Des d’inicis del s XXI la migració fa que passi de ser rural a ser urbana i transmissible per altres vies
− Actualment, la via congènita va adquirint cada cop més importància
M alaltia de Chagas
rees no end m iquesÀ è : em igraci (EEU U , Canad , Europa)ó à
Augm ent del nom bre de casos d ’ infecci cr nicaó ò Es perpetua per vies de transm issi d iferents a la vectorialó Im plicacions de Salut P blica: possibilitat de transm issi ú ó
per via sangu nia i trasplantam ents d ’ rgans í ò− (RD 1088/2005; Plan Nacional de Sangre de
Cordón)
M alaltia de Chagas
S’ estim a que els propers 1 0-1 5 anys poden apar ixer:è 6000-30.000 casos de m iocard iopatia chag sicaà 24.000 dones en edat f rtil infectadesè 1 .750 nounats infectats
U n estud i fet a Barcelona sobre dones llatinoam ericanes en
edat f rtil observa:è− seroprevalença 3,4% − Taxa de transmissió vertical 7,3%
D epartam ent de Salut (201 0): Protocol de cribatge en dones
em barassades susceptibles de patir la m alaltia
M alaltia de Chagas
CLIN ICA
TRES FASES:
− Fase aguda− Fase indeterminada− Fase a simptomàtica
M alaltia de Chagas
CLIN ICA
Fase aguda (4-8 setm anes)
Transm issi vectorial:ó− A qualsevol edat: la majoria en menors de 12 anys,
sobre tot entre 1-5 anys d’edat− Apareix entre 5-14 dies tras la infecció
(parasitèmia circulant detectable a sang perifèrica)− Asimptomàtica en 90% − < 5%: chagoma; signe de Romaña.
Chagoma
Signe de Romaña
M alaltia de Chagas
− Disseminació (invasió ganglis limfàtics, melsa, cor, tub digestiu, cervell): a les 3-4 setmanes:febre, malestar, linfadenopaties,hepatoesplenomegàlia, anèmia...
− Miocarditis, meningoencefalitis. Mortalitat 2-7%, nens, sobre tot lactants i menors de 2 anys.
Transmisió congènita− Assimptomàtica 65%− Resta: hepatoesplenomegàlia (28%), hepatitis
(11%), sepsis (9%), meningitis (5%), miocarditis (4%), anèmia hemolitica (2%)
Transmisió transfusional− Assimptomàtica
M alaltia de Chagas
Fase indeterm inada
95% dels infectats passen a aquesta fase; 70%
asim ptom tics la resta de la seva vidaà Fase m s prevalent de la m alaltia.é
− Absència de símptomes, presència d’Ac anti-T.cruzi de dos serologies, proves cardíaques i digestives sense alteracions
Im port ncia epidem iol gica à ò (donacions, em barassades...)
Reactivaci en inm unodeprim its:ó− Meningoencefalitis (79%), miocarditis aguda
(25%)− SIDA: chagoma cerebral
M alaltia de Chagas
Fase cr nica sim ptom ticaò à 20-30% dels infectats.
M ecanism e controvertit: dany d irecte del par sit acum ulat als àteixits/resposta inflam at ria cr nicaò ò
No es pot pred ir quins pacients evolucionaran a la fase
sim ptom ticaà Influencia de d iferents factors
Sim ptom es: card acs, d igestius, neurol gics í ò
M alaltia de Chagas
A) Afectaci card aca ó í 20-30% dels infectats, m ajorm ent hom es de 40-60 anys
Risc elevat de m ort sobtada
Card iopatia fibrosant (posteroinferior i apical de VE,
sistem a de conducci )ó M iocard iopatia d ilatada; aneurism es apicals, fen m ens ò
trom boem b lics.ò
M alaltia de Chagas
B) Afectaci d igestiva ó Predom ina a Brasil central
8-1 0%
Afectaci d 'es fag (m s freq ent) i colon (> 80% ó ò é üsigm a/recte)
Evoluci a m egaes fag i m egacolonó ò
M alaltia de Chagas
C) Afectaci neurol gicaó ò < 5%
Neuritis
− Parestèsies i hipoestèsies a membres− Abolició ROT
M alaltia de Chagas
D IAGNÒ STIC
A) Fase aguda
Visualitzaci d irecta del par sit a l quids corporals (sang ó à íperif rica, S: 80-90% )è
Post-transfusi : no es detecta fins passats 4 m esosó Via vertical: variable.
Trasplantats
Im m unodeprim its
M alaltia de Chagas
B) Fase cr nicaò Exam ens serol gics (la parasit m ia s fluctuant): detecci ò è é ó
Ac. T. cruzi s m olt antig nicé è T cniques convencionals: EL ISA, IFI, H AIè S > 95% ; E baixa (reaccions creuades am b altres par sits, à
Leishmania)
OM S recom ana dues proves serol giques d iferents positivesòELISA: (+) si > 0,5
IFI: (+) si > 1/40
M alaltia de Chagas
Afectaci card acaó í :
Suggestiu de card iopatia subjacent:
− Bradi/taquiaritmies: palpitacions, síncope, presíncope, lipotimia...
− IC: dispnea d’esforç, ortopnea, DPN, edemes− Tromboembolisme: embòlies, AVC− Alteracions microvasculars: dolor toràcic atípic
A tot pacient se li ha de fer ECG (les alteracions ECG
precedeixen en anys l’aparici de s m ptom es)ó í i ecocard io basal
(control progressi )ó
M alaltia de Chagas
Altercions ECG asociades a Chagas
− BCRD (més freqüent) amb o sense hemibloqueig anterior de branca esquerra
− Bloqueig AV qualsevol grau− Extrasístoles ventriculars− TV (mortalitat del 100% als 8 anys)− Bradicardia sinusal− Altres (FA o flutter, QRS de baix voltatge, ones Q,
elevació convexa de segment ST a precordials, BRE)
M alaltia de Chagas
ECG norm al en pacient asim ptom tic:à− 2-5% progressen a cardiopatia al any− Supervivència als 7 anys del 100%− Es recomana fer-ho anual
Ecocard io
− Normal i asimptomàtics: repetir cada 5 anys (si no hi han simptomes)
− Alterat: repetir cada 1-3 anys Rx t raxò
M alaltia de Chagas
Afectació digestiva Megaesòfag: 50% associats a cardiopatia chagàsica Megacolon: 70% associats a megaesòfag Cribatge:
− Esofagograma− Enema opac
M alaltia de Chagas
Per confirm ar el d iagn sticò s’ha de donar:
Pres ncia d ’antecedents epidem iol gics (possibilitat de è òcontacte am b T. Cruzi)
Confirm aci serol gica o parasitol gica d ’ infecció ò ò ó No cal aparici de sim ptom es (la m ajoria assim ptom tics, ó à
sim ptom es inespec fics)í
M alaltia de Chagas
TRACTAM ENT
Benznidazole (elecci ); niturfim oxó− disponibles com a medicació extranjera− redueix la durada i gravetat de la malatia aguda− relació inversa al temps d’evolució− A la fase crònica no existeix un tractament
satisfactori− Taxa de curació: >90% congènita
60-85% fase aguda
10-20% fase crònica
M alaltia de Chagas
L ’adm inistraci s en 2 o 3 dosis durant 60 d ies despr s dels pats, am b un ó é é àm xim de 300 m g/d ia. à
D osificaci : ó
< 1 5 anys i < 40 kg: benznidazole 7,5-1 0 m g/kg/d ia.
> 40 kg i/o > 1 5 anys: benznidazole 5 m g/kg/d ia.
En casos de m eningoencefalitis s’aconsellen dosis de 25 m g/kg/d ia.
En prem aturs o nounats am b com orbid itats com en ar am b 5 m g/kg/d ia. ç
Si als tres d ies de tractam ent no presenta ni leucop nia ni trom bop nia, la dosi è èha d ’augm entar a 1 0 m g/kg/d ia.
En nounats a term e, de pes adequat i sense altres patologies, la dosi inicial pot
ser de 1 0 m g/kg/d ia.
M alaltia de Chagas
Contraind icacions:
Em barassades i m ares que alleten.
Pacients am b insufici ncia hep tica o renal i m alaltia neurol gica, d igestiva, è à òcut nia o hem atol gica greu. à ò
Al l rgia als im idazoles.· è
Efectes adversos:
D igestius, cutanis o neurol gics (20-40% dels pacients). ò
Els nens toleren el m ed icam ent m illor que els adults.
En cas d ’ intoler ncia a la dosi d i ria de f rm ac es pot allargar el per ode à à à íde tractam ent per tal de reduir-ne la quantitat.
M alaltia de Chagas
Altres recom anacions:
− Reactivació en VIH: Benznidazole 90-120 dies
− Profilaxis secundària en VIH amb CD4<200 μL Benznidazole 5 mg/kg 3 vegades/setmana
M alaltia de Chagas
ALTRES CONSID ERACIONS:
No s possible la transm issi vectorial d irecta al nostre m ed ié ó Cribatge de donants (Banc de Sang i Teixits de Catalunya)
Transm isi vertical: Protocol de cribatge en dones óem barassades
M alaltia de Chagas
M alaltia de Chagas
PER ACABAR:
Tenir-la present davant pacients de zones end m iquesè Asim ptom tics: antecedents, H cl nica, considerar à ª í
serologia, ECG, estud i a m alalties tropicals...
Em barassades: ginecologia (protocol)