Sessions 1 i 2 ( 5 i 7 novembre 2012)
Trastorns psicopatològics/ Interacció entre factorsbiològicotemperamentals i l’entorn
Miquel Tortella-Feliu
Prevenció i tractament de trastorns psicopatològics2 crèdits. Prof. Maria Balle i Miquel Tortella-Feliu
UOM, diploma d’especialització en Salut i Qualitat de Vida 2012-2013
Trastorns psicopatològics
• Conducta anormal, desadaptativa, disfuncional, alterada …
• No definició operacional satisfactòria• Diversos criteris d’anormalitat
• (dimensional / categorial, factors etiològics)
Conducta anormal
• Cap criteri (estadístic, social, subjectiu, biològic) és suficient (ni necessari) per definir un comportament com a psicopatologia.
• Cap comportament, sentiment, activitat mental és per ell mateix psicopatològic. Sempre cal el referent contextual (funcionalitatvs. topografia).
• Els comportaments alterats no tenen utilitat estratègica. Són obstacle per al desenvolupament personal en el context social del subjecte.
Conducta anormal
FACTORS SUBJECTIUS• Patiment personal?
• Manca d’adaptació a l’entorn?
• Irracionalitat o incomprensibilitat?
• Malestar de l’observador / Violació de codis ideals i morals?
• Concepció dimensional (continu normalitat - anormalitat)
• Agrupacions regulars de manifestacions clíniques (símptomes, signes) - categories clíniques.
I ALGUNA COSA MÉS CONCRETA?• Disfunció en algun/s circuit/s cerebral/s relacionat/s amb certa
dimensió de la conducta / alteració d’algun o alguns processos psicològics bàsics.
Quines podrien ser les dimensions de conducta alterades? (NIMH RDoC)
• Sistemes de valència negativa (resposta por, ansietat, motivació de
retirada - inhibició).
• Sistemes de valència positiva (motivació d’aproximació, responsivitat
a la recompensa,…)
• Sistemes cognitius (atenció, percepció, memòria de treball, memòria
declarativa, conducta lingüística, control cognitiu intencional)
• Sistemes per a processos socials (autorepresentació, imitació,
dominància social, identificació expressions facials)
• Sistemes d’activació - regulació psicofisiològica (activació en repòs,
regulació respostes d’estrès, disposició - facilitat per a processament
d’estímuls i per respondre-hi)
Trastorns mentals: quins i com es classifiquen
• Estructura categorial (classes diagnòstiques i categories diagnòstiques)
• Pretensió descriptiva ateòrica
• No principi unificador descripciócategories diagnòstiques (bàsicament fenomenològic)
• Classificacions bàsicament politètiques (prototípiques)
• Multiaxials
Enfocament multiaxial (DSM -IV)
• Eix I. Trastorns clínics, entitat clínica prim ària.
• Eix II . Trastorns de la personalitat, retard mental
• Eix III . Malalties mèdiques
• Eix IV . Problemes psicosocials i ambientals (que puguin afectar
diagnòstic, tractament i/o pronòstic).
• Eix V . Avaluació de l’activitat global (escala 0-100)
Quins trastorns mentals? (Eix I, DSM -IV)
• 16 classes diagnòstiques (+1)
• 366 categories diagnòstiques !!!
-Tr. inici infància o adolescènciaAprenentatge, HH motores, comunicació, generalitzats del desenvolupament, TDA i comportament pertorbador, ingesta, tics, eliminació
- Delirium, dem ència, tr amnèsics i altres tr cognoscitius-Tr relacionats amb substàncies- Esquizofrènia i altres tr psicòtics- Tr de l’estat d’ànim- Tr d’ansietat
- Tr somatomorfos
- Tr facticis- Tr dissociatius- Tr sexuals i de la identitat sexual- Tr de la conducta alimentària - Tr del son- Tr control dels impulsos- Tr adaptatius- Altres problemes que poden ser objecte atenció clínica
Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics
“Psicòtic”
• Pèrdua de fronteres del jo o greu deteriorament de l’avaluació de la realitat
• Símptomes positius : idees delirants (distorsions o exageracions del
pensament inferencial), al·lucinacions manifestes (alteració perceptiva) / altres - dimensió desorganització: llenguatge i/o comportament greument
desorganitzat o catatònic.
Símptomes negatius: aplanament afectiu, alògia i ab úlia
Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics
Idea delirant
• Falsa creença basada en una inferència incorrecta relativa a la realitat externa que és sostinguda de manera ferma , contra el que gairebé tothom creu i malgrat la presència de proves incontrovertibles i del contrari.
– Idea sobrevalorada : creença persistent i no raonable que es mantén amb menys intensitat que la idea deirant (capacitat per acceptar la possibilitat de que pot ser no certa):
» - Ideació paranoide (persecutòria atenuada)» - Idees de referència: deliri de referència atenuat.
Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics
Al·lucinació
• Percepció sensorial , amb convenciement absolut de realitat, en absència d’un estímul real extern . Pot implicar qualsevol dels sentits.
• Pot haver-hi o no consciència d’estar patint una al.lucinació
– Importància de les auditives dins l’esquizofrènia.» Al.lucinacions auditives: el subjecte refereix veus, renous o
d’altres sons. Sovint són veus que parlen al pacient o el criden. Solen ser desagradables o negatives.
» Veus que comenten: veu que comenta alguna cosa del comportament del subjecte o dues veus que parlen entre elles del subjecte.
Il·lusió– Percepció o interpretació errònria d’un estímul real extern.
Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics
SÍMPTOMES POSITIUS. Dimensió desorganitzacióPENSAMENT DESORGANITZAT.• Descarrilament o pèrdua d’associacions (perdre el fil, bot entre temes)• Tangencialitat les respostes tenen una relació obliqua o cap relació amb les
preguntes.• Incoherència (esquizoafàsia). Llenguatge altament desorganitzat, quasi
incomprensible.
COMPORTAMENT DESORGANITZATComportament greument desorganitzat : Comportament extravagant de vestit-
aparença / social-sexual / agitació impredible i immotivada. No relacionats amb idea delirant.
Comportaments motors catatònics : Importants anormalitats motores que inclouen immobilitat, activitat motora excessiva, negativisme extrem, mutisme, postures o moviments estereotipats, ecolàlia, ecopràxia. Disminuci� de la reactivitat motora a l’entorn.
Esquizofrènia i altres trastorns psicòticsSÍMPTOMES NEGATIUS
Aplanament afectiu• Restriccions de l’àmbit i intesitat de l’expressió emocional. Absència (o poca)
signes d’expressió afectiva. • Embotiment afectiu: reducció de la intensitat de l’expressió emocional.
Alògia. Minva en la fluidesa i productivitat del pensament i llenguatge• Pobresa del llenguatge ( poc llenguatge espontani. Respostes breus, concretes,
parla poc elaborada. Pobresa en el contingut del llenguatge (informació que aporta), malgrat el discurs sigui més o menys llarg.Bloqueig . Interrupci� del curs del llengutage abans que una idea s’hagi completat (p鑽dua del pensament). Latència de resposta incrementada
Abúlia. Minva en l’inici de comportament dirigit cap a un objectiu)• Manca d’higine, cura personal. Anèrgia física. Anhed ònia. Relacions socials
restringides . Capacitat reduïda per sentir proximitat, intimitat
Trastorns d ’ansietat• Atenció incrementada / hipervigilància cap a senyals d’amenaça / RR
psicofisiològiques associades
• Elaboració de judicis centrats en l’amenaça (sobre la pròpies respostes,
execució o sobre condicions estimulars externes)
• Conductes d’evitació
- Fòbia específica
- Trastorn d’angoixa amb/sense agorafòbia - agorafòbia sense història
de trastorn d’angoixa
- Fòbia social
- Trastorn obsessivocompulsiu
- Trastorn d’ansietat generalitzada
- Trastorn per estrès agut - trastorn d’estrès posttraumàtic
Trastorns de l’estat d ’ànim
EPISODIS AFECTIUS� Depressiu major
� Maníac� Mixt
� Hipomaníac
TRASTORNS DEPRESSIUS� Depressiu major� Distímic
� Depressiu no especificat (depressiu menor, breu recidivant, disfòric premenstrual ...)
Trastorns de l’estat d ’ànimTRASTORNS BIPOLARS
� Bipolar I (un o més episodis maníacs o mixtos)
� Bipolar II (episodi/s depressiu/s major/s amb episodi/s hipomaníac/s)� Clicotímic (periodes smpt hipomaníacs i depressius)
� Bipolar no especificat
ALTRES TRASTORNS ESTAT D’ÀNIM� Degut a (malaltia mèdica)� Induït per substàncies
� No especificat
Episodis afectius
EPISODI DEPRESSIU MAJOR
A. Cinc o més dels següents smpt: necessàriament els dos primers i dues setmanes .� Ànim deprimit major part del dia (tristesa, plor)� Minva acusada interès o capacitat de plaer totes o gairebé totes les activitats.� Pèrdua o augment de pes (> 5%) - sense règim- o pèrdua-increment gana� Insomni, hipersòmnia� Agitació, enlentiment psicomotor� Fatiga o pèrdua d’energia� Sentiments inutilitat o culpa excessius o inapropiats (poden ser delirants)� Minva capacitat pensar, concentrar-se, indecisió� Pensaments recurrents de mort, ideació-temptativa suïcida
Episodis afectius
EPISODI DEPRESSIU MAJOR (cont.)B. No criteris d’episodi mixtC. Malestar clínicament significatiu, deteriorament ...D. Símptomes no deguts a efectes de substància o ma laltia mèdicaE. No s’expliquen millor per dol: persistència dels símptomes durant més de
2 mesos o acusada incapacitat funcional, preocupaci ons mòrbides d’inutilitat, ideació suïcida, símptomes psicòtics o enlentiment psicomotor.
5-15% prob. presentar símptomes maníacs a seguiment longitudinal.
Episodis afectius
EPISODI MANÍAC
A. Estat d’anim anormal i persistentment elevat, expan siu o irritable (1 setmana o cal hospitalització)
B. Tres o més dels següents símptomes (o quatre sí l ’ànim és només irritable)� Autoestima exagerada o grandiositat� Minva necessitat de dormir (descansat dormint 3 hores)� Més xerrador de l’habitual o verborreic� Fuga d’idees o experiència subjectiva de pensament accelerat� Distraïbilitat� Augment activitat intencionada (social, feina, estudis, sexe) o agitació psicomotora).� Implicació excessiva activitats plaenteres amb potencials conseqüències greus
(compres, inversions, sexe)
Episodis afectiusEPISODI MANÍAC (cont.)C. No criteris episodi mixtD. Prou gravetat per produir deteriorament laboral, social o cal
hospitalització per prevenir danys o hi ha símptomes psicòtics.
E. No degut a efectes substància o malaltia m èdica
Episodis afectiusEPISODI MIXTA. Criteris per a episodis maníacs i depressiu major(c riteri diari per als dos):
alternància ràpida d’uns i altres. Durada: 1 setman a.B. Deteriorament laboral, social o cal hospitalitza ció o hi ha símptomes
psicòtics.C. No degut a efectes substància, malaltia mèdica.
EPISODI HIPOMANÍAC< durada i intensitat que episodi maníacA. Igual que a episodi maníca excepte durada mínima : 4 diesB. Igual que a maníacC. Episodi s’associa a canvi inequívoc de l’activit at que no és característic
del subjecte a periodes asimptomàticsD. Alteració ànim i canvi d’activitat és observable pels altresE i F. NO deteriorament important, no hospitalització /no efectes subst
?
Maltractament Criança inadequada
PèrduaEstressors sostinguts (tensió sostinguda, incontrol/impredictibilitat)
desequilibri esforç - guany (programa alta taxa , extinció)
Factors ambientals? Pressurants? I és clar que hi s ón!
Però… i el paper del temperament (reactiu)?
Què és el temperament?
• Diferències disposicionals (base biològica) en aspectes motivacionals de la conducta, relativament consistents / estables.
• Relativament consistents-estables (base biològica)• Modulen:
– Activitat– Reactivitat– Emocionalitat– Sociabilitat
• A > edat > regulació per experiència i context
Afectivitat negativa (AN)
Variable temperamental bàsica dels trastorns emocionals .
– Predisposició a ansietat (depr) per nivells elevats act ivaciósistemes motivacionals aversius - defensius.
– Tendència experimentar ventall emocions negatives (po r, tristesa, culpa, hostilitat) a contextos variats - No necessitat pressurant objectiu
Model de triple vulnerabilitat (Barlow, 1988, 2002)
Contribució genètica 30-50% variància. AN / 5-HT
Infantesa: ambient estressogen i impredictible
Criança: inhibeix desenvolupament afrontament i autoeficàcia
Sentimient general impredictibilitat i incontrolabilitat
Model orígens trastorns d’ansietat (Craske, 2003)
Estil regulació emocional basat en l’amenaça (� ans)Afectivitat negativa (� tr emocionals)
VULNERABILITATS DE BASE
Vigilància i fisiologia associadaCreences centrades en amenaça
Conductes d’evitacióPROCESSOS ANSIOSOS (expressió de l’ans)
Hª d’aprenentatgesFactors maduratiusPropensió biològica
RELLEVÀNCIA EE I VALOR AMENAÇA
Diferenciació entre trastorns
Regulació emocional i contro
l intencional
Què és la regulació emocional (RE)?
• Estil afrontament amb l’AN: capacitat modular nivells d’activació i malestar (reactivitat emocional)
– (a) component temperamental (infl biològica) - Control intencional(effortful control, EC)
– (b) determinat per aprenentatge (estils criança)
• Quins components per ���� reactivitat emocional?– Capacitat desviar atenció– Manteniment atenció focalitzada– Capacitat activar / inhibir conducta
• Estil RE interactua amb AN en D ansietat excessiva � dificultats control sobre emoció i conducta (incloent-hi intents excessius de control)
Control intencional (effortful control )
• Effortful control (EC) is considered to be an important dimension of temperament related to the “ability to inhibit a dominant response to perform a subdominant response, to detect errors, a nd to engage in planning” (Rothbart & Rueda, 2005, p.169).
• It is directly linked to executive attention and includes the ability to voluntarily manage attention (attentional control ), to inhibit a dominant response (inhibitory control ), and to activate a subdominant response (activation control ) while experiencing emotion.
• It is anchored within temperamental models distinguishing between motivational-emotional constructs related to individuals reactivity to stimulation, as is the case of negative affectivity (NA), and attentional constructs, like EC, akin to self-regulation capability to modulate reactivity (Eisenberg & Spinrad, 2004; Evans & Rothbart, 2007, 2009).
Estils regulació emocional cognitiva
• Respostes cognitives per modular la reactivitat emo cional .
• Molta major influència de la RE negativa que la pos itiva en la determinacióde resultats !!!
• Sembla que hi ha algunes d’aquestes respostes que, en general, són més aviat negatives:
– Supressió– Ruminació
• De què depenen aquests estils de regulació?– Són independents del temperament? Sembla que no.– Estan més lligats a l’AN/reactivitat BIS, a l’EC o ambdues coses?– En cas d’estar relacionats amb ambdues coses, de quina manera?