LA IVABRADINA Y LOS RESULTADOS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA (SHIFT): UN ESTUDIO ALEATORIZADO CONTROLADO CON PLACEBO
• Insuficiencia cardiaca crónica es común, incapacitante y grave
• Tto estándar incluye b-bloqueador y antagonista del SRAA
• Mejora la remodelación VI y reducción de muerte repentinas
FC
FACTOR DE RIESGO
Enfermedad coronaria
Disfunción VI FC de 70 lxm o superior
34% muerte 53% hospitalización
Inhibidor especifico de la corriente If en el nodo sinusal
IVABRADINA La corriente If se genera por los canales activados por hiperpolarización HCN
La activación de la If al final de la repolarización del potencial de acción de las células del nodo SA determina la pendiente de la despolarización diastólica y FC
Es una corriente que permite la entrada de iones Na+ y K+ en el rango de potenciales que corresponden al intervalo
diastólico.
Se activa al hiperpolarizar.La If se activa lentamente entre 45 mV y 65 mV, alcanza su amplitud máxima en torno a 100 mV Se regula por la concentración intracelular de AMPc, que ejerce una acción directa sobre las proteínas del canal y facilita su apertura
0 mV
-40 mV
-70 mV If
Medio extracelular
Na+ K+
Medio intracelular
Cerrado Abierto Inhibido
bloqueo de la If debe atravesar la membrana y penetrar en el interior de las células del nodo SA. Una vez en el citoplasma, accede por la boca interna del canal HCN hasta alcanzar su punto de unión en el interior del poro e impide el paso de iones a través de él
Reducción exclusiva
de la Frecuencia Cardiaca
ivabradina
Inhibidor selectivo de la corriente If
“Reducción de la pendiente de despolarización diastólica en las células marcapasos del nodo sinusal”
MODIFICA CONTRACTIBILIDAD Y
CONDUCION INTRACARDIACA
concentraciones terapéuticas, la ivabradina no parece bloquear otras corrientes iónicas cardiacas implicadas en el automatismo del nodo SA. Ello explica por qué la ivabradina no modifica la velocidad de conducción intracardiaca o la duración de los potenciales de acción y los períodos refractarios auriculares y/o ventriculares.
Aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en paciente con IC moderada o severa o disfunción sistólica del VI
677 37
Fracción de eyección de VI <35%
No EC congenita E. Valvular grave primaria
IC crónica sintomática estable de 4 + semanas Hospitalización por IC 12 meses anteriores
H o M + de 18 añosFC >= 70 lxm Ritmo sinusal
exclusión Infarto de miocardio ventricular
Marcapaso atrioventricular
Fibrilación auricular o flutter
Hipotensión sintomática
Bloqueadores de canales de CA. Antiarritmicos clase I e inhibidores del citocromo p450
Pcte asignados aleatoriamente a los grupos de tto
• 5 mg dos veces al día (ivabradina o placebo) 14 días• 7,5 mg dos veces al día • FC 50 o 60 lxm se mantiene 5 mg dos veces al día• < 50 lxm 2,5 mg dos veces al día
28 días -- 4 meses
Primario: Muerte cardiovascular o ingreso hospitalario por empeoramiento de IC
Secundario: Muerte cardiovascular o ingreso hospitalario por empeoramiento de IC en los pacientes que reciben al menos el 50% de la dosis diaria de b bloqueador
INGRESO HOSPITALARIO: admisión con nuevas o incremento de síntomas y nuevos o incremento signos del trastorno
CAMBIO DE TTO: iniciación de diuréticos IV o drogas iv o ventilación mecánica
INFARTO DEL MIOCARDIO: aumento de marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica, síntomas, ECG o intervención
6558 pacientes
3290 placebo
3241 ivabradina
7 no se tenia datos 46 pacientes retirados
6505 pacientes
3268 ivabradina
3264 placebo
Final 31 marzo de2010 duración 2006- 2010
CARACTERISTICAS
• Edad promedio 60,4 años • 4970 Eran hombres • Promedio FC fue de 79,9 lxm • Promedio Fracción de eyección del VI fue 29,0%• IC causa de isquemia en 4488 pacientes • Un antagonista del SRAA fue utilizado en 5923• Un b bloqueador en 5820
28 días: de la FC en un promedio de 15,4 lxm comparado con pre tratamiento
Mejoría de la clase funcional NYHA en el ultimo registro 887 (ivabradina) vs 776 (placebo)
Hospitalización = 672 (placebo) vs 514 (ivabradina) 19%
RETIRADOS
682 (Ivabradina) 605 (placebo)
síntomas visuales 86 vs 7 en los pacientes
resultados ivabradina redujo riesgos asociado con IC cuando se adiciona a tratamiento base
punto final primario ( muerte cardiovascular o hospitalización por IC)
18%3 meses desde el comienzo
FC juega un papel importante en la fisiopatología de IC y modulación de la FC puede interferir con la progresión de la
enfermedad
FC de 15 lxm a partir de un valor de referencia de 80 lxm
IAM y revascularización coronaria
muerte súbita no disminuyo por el ivabradina
Buena tolerancia y los síntomas visuales son raros
A partir de año= 7,5 mg dos veces día y 49% de 6505 lograron tener al menos el 50% de dosis de b bloqueador
B bloqueadores se mantuvieron a lo largo del ensayo, no hubo tendencia a bajar dosis para aumentar dosis de ivabradina
Limitaciones Paciente con ritmo sinusal (>70lxm)
No incluyeron paciente con fibrilación o flutter
Pacientes con edad avanzada fueron pocos
No se puede generalizar ICC
Resultados dados junto con b bloqueadores
PACIENTES CON IC Y FC 70 LXM O SUPERIOR QUE PROBABLEMENTE TOLERA DOSIS MAXIMA DE B BLOQUEADOR
IMPORTANTE REDUCIR LA FC CON IVABRADINA PARA MEJORAR RESULTADOS EN IC
CONFIRMA LA IMPORTANTE PAPEL DE FC EN LA FISIOPATOLOGIA DE IC
GRACIAS