I. Blanco, S. Santos, J. Gea, R. Güell, F. Torres, E. Gimeno-
Santos, D.A. Rodríguez, J. Vilaró, B. Gómez, J. Roca, J.A.
Barberà
Hospital Clínic–IDIBAPS
Hospital Universitari de Bellvitge
Hospital del Mar-Fundació IMIM
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna
Biostatistics and Data Management Platform, IDIBAPS
Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias
Sildenafil combinat amb rehabilitació respiratòria
en pacients amb MPOC i hipertensió pulmonar
moderada: estudi aleatoritzat, doble cec i
controlat amb placebo
Sessió de comunicacions de la XXXI Diada Pneumològica
Sitges, 13 d’abril de 2013
Thabut. Chest 2005;127:1531
Prevalença
Moderate
10%
Mild
37%
No PH
49%
Severe
4%
N=215; FEV1 24% ref.
62%
36%
PAP ≤ 25 mmHg
PAP > 25 mmHg
Oswald-Mammosser. Chest 1995;107:1193
Pronòstic
Exacerbacions
Hipertensió Pulmonar a la MPOC
Kessler. AJRCCM 1999;159:158
Sims. Chest 2009;136:412
Impacte de la HP sobre la tolerància a l’esforç en la MPOC
362 pacients
Candidats a trasplantament pulmonar
Prevalença HP 23%
−11m PM6M per cada 5 mmHg d’increment de mPAP
Cuttica. Respir Med 2010;104:1877
4930 pacients
Candidats a trasplantament pulmonar
Prevalença HP 30%
Pacients amb HP caminaven 28m menys que
els que tenien una hemodinàmica normal
Relaxation
NO
GTP
L-arginine
eNOS
sGC
GMP
PDE
SMC
cGMP
Endothelial cell
PDE5i
Via de senyalització NO-cGMP a la MPOC
No fumador Fumador
% p
ositiv
e a
rte
rie
s
Barberà et al. AJRCCM 2001;164:709
40%
50%
60%
70%
80%
90%
NF F
*
eNO sintasa
Hipòtesi
El tractament amb sildenafil en pacients amb
MPOC i HP associada podria millorar els resultats
de la rehabilitació respiratòria en termes de
tolerància a l'exercici, de manera que els pacients
tractats amb sildenafil podrien entrenar a major
intensitat d'esforç
Objectiu
Avaluar si el tractament concomitant amb sildenafil
en pacients amb MPOC i HP associada milloraria
els efectes de la rehabilitació respiratòria en quant
a tolerància d’esforç
Protocol
Rehabilitació respiratòria 3 mesos, 3 sessions/setm Screening Basal
Hª clínica Rx tórax ECG Analítica PFR Ecocardio/CCD
PEinc PEcc PM6M Borg QoL
SILDENAFIL, 20mg/8h
o
PLACEBO
1 setm
Final
PM6M GSA
PM6M
PEinc PEcc PM6M Borg QoL
1 mes 2 mesos 3 mesos
Sildenafil n=29
Placebo n=31
Gènere, home (%) 28 (97%) 26 (84%)
Edat, anys 66±8 65±8
FVC, % ref. 67±16 65±17
FEV1, % ref. 33±12 31±10
FEV1/FVC 0.37±0.09 0.36±0.10
TLC, % ref. 114±17 116±23
DLCO, % ref. 40±15 40±14
PaO2, mmHg 68±13 68±12
sPAP (DE), mmHg 47±8 47±7
mPAP (RHC)a, mmHg 32±6 27±3
Característiques de la població
a n=14
Sildenafil Placebo
Seconds
0
50
100
150
200
250
300
350
Sildenafil Placebo
Seconds
0
50
100
150
200
500
600
700
800
Efectes sobre el temps de resistència
Temps resistència basal
Canvi sobre basal
Median and 95% CI
Median and 95% CI
Diferència de canvi: -7 s (95%CI, -540 a 244) p=0.77
Sildenafil Placebo
% P
atients
exceedin
g the
min
imal im
port
ant diffe
rence
0
10
20
30
40
50
60
70
Pacients que excedien la “minimal
important difference”*
* M.I.D.= 34% from baseline
p=1.0
Sildenafil Placebo
Watts
0
10
20
30
40
50
60
70
Sildenafil Placebo
Watts
-2
0
2
4
6
8
10
Efectes en la prova d’esforç incremental
Sildenafil Placebo
% P
atients
exceedin
g the
min
imal im
port
ant diffe
rence
0
10
20
30
40
50
60
70
Basal Canvi sobre basal Pacients que excedien M.I.D.*
* 4 Watts
Màxima tolerancia d’esforç (càrrega)
Diferència de canvi 1 W (95%CI, -2 a 5) p=0.60
Sildenafil Placebo
mL/m
in
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Sildenafil Placebo
mL/m
in
-60
-30
0
30
60
90
120
150
180
Consum pic d’oxigen Basal Canvi sobre basal
Diferència de canvi 58 mL/min (95%CI, 0 a 128) p=0.074
p=0.3
Sildenafil Placebo
Mete
rs
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Sildenafil Placebo
Mete
rs
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Efectes en la PM6M
Sildenafil Placebo
% P
atients
exceedin
g the
min
imal im
port
ant diffe
rence
0
10
20
30
40
50
60
PM6M basal
Canvi sobre basal
Pacients que excedien la “minimal
important difference”*
Median and 95% CI
Median and 95% CI
* Minimal important difference: 26 m
Diferència de canvi: -0 m (95%CI, -33 to 29) p=0.94
p=1.0
Sildenafil Placebo
Tota
l score
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
Efectes sobre la qualitat de vida
Sildenafil Placebo
% P
atients
exceedin
g the
min
imal im
port
ant diffe
rence
0
10
20
30
40
50
60
Canvi sobre basal
* Minimal important difference: -4 units
Diferència de canvi 1.3 (95%CI, -3.5 a 6.9) p=0.53
Pacients que excedien M.I.D.*
SGRQ
Sildenafil Placebo
Aggre
gate
physic
al score
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
Sildenafil Placebo
Aggre
gate
menta
l score
-15
-12
-9
-6
-3
0
3
6
Diferència de canvi 1.6 (95%CI, -3.7 a 8.5) p=0.64
Diferència de canvi -1.7 (95%CI, -7.2 a 2.3) p=0.38
SF-36 Canvi sobre basal
p=0.8
Conclusions En pacients amb MPOC greu i HP lleu-moderada, l’administració de
sildenafil afegit a un programa rehabilitació respiratòria no incrementa els efectes del programa en la tolerància a l'exercici
L’administració de sildenafil no va associar-se a empitjorament de l’oxigenació arterial
L’administració de sildenafil tampoc va associar-se a major nombre d’efectes adversos
Aquests resultats no es poden extrapolar a pacients amb HP desproporcionada
Sildenafil no està recomanat per millorar la capacitat d'exercici en pacients amb MPOC avançada i HP moderada, en aquests casos
la rehabilitació respiratòria és l'opció preferida