Electrocardiografa
Sndrome Coronario Agudo
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en adultos en casi todos los pases del mundo. El sndrome coronario agudo se constituye en una de las reas de mayor investigacin.
Infarto Q Infarto no Q Angina inestable Angina en reposo Angina de reciente inicio Cambio de patrn anginoso Infarto con EKG normal Necrosis transmural Lesin subendocrdica y otros trminos relacionados
Sindrome Coronario AgudoCausas directas Trombosis coronaria Causas indirectas Flujo arterial coronario Trabajo miocrdico Espasmo coronario Hipoxemia Consumo de cocaina
Causas de isquemia, injuria y necrosis miocrdica
Trombosis coronaria
Placa
Hemorragia Resolucin
Trombos
Oclusin
Sindrome Coronario Agudo
Con muerte celular
Sin muerte celular
Troponina CPK-MB
DHL SGOT
Sin elevacin del ST IMSEST
Con elevacin del ST
Infarto No Q
Infarto Q
El objetivo es:
La reperfusin temprana
El electrocardiograma es la mejor herramienta para decidir:
Remisin inmediata Trombolisis Reperfusin por mtodos invasivos
Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST
Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST
Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST
Riesgo altoDepresin nueva del ST >0,05 mV (1/2 mm.) Inversin nueva de la T >0,2 mV (2 mm) -BRDHH o BRIHH nuevos -Taquicardia ventricular
Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST
Riesgo intermedioDepresin del ST >0,05 mV de tiempo desconocido Inversin de la T >0,2 mV de tiempo desconocido Onda Q de tiempo desconocido
Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST
Se requiere de criterios adicionales: Troponinas, CPKMB
Sindrome coronario agudo sin elevacin del ST
Depresin del ST
Depresin del ST
V2 Isquemia
V3
V6
ECV HSA
Hipertrofia del VI
Inversin de la T
Inversin de la T
Onda T ms menos
8 a.m.
10 a.m.
11 a.m.
12 m.
2 p.m.
Inversin de la T
Paciente con dolor precordial al ingreso. EKG normal
Paciente a las 12horas, sin dolor precordial.EKG anormal
Sndrome coronario agudo con elevacin del ST
Infarto miocardio no transmural vs. transmural
IM no Q No transmural (subendocrdico)
IM con onda Q Transmural
Fase 1 del infarto transmural (0 2 h)
Isquemia Injuria Necrosis
Tiempo desde el inicio Extensin de la necrosis
Fase 2 del infarto transmural (2 24 h)
Isquemia Injuria Necrosis
Tiempo desde el inicio Extensin de la necrosis
Explicacin a la formacin del QS Los vectores iniciales se alejan del rea de necrosis, predominando los vectores opuestos. Teora de la ventana elctrica: el infarto transmural abre una ventana que permite registrar el potencial intracavitario del ventrculo. Asociacin con tamao
Mecanismo de formacin de la onda Q y QS
A. Normal B. IM transmural
Despolarizacin normal del septum Tejido necrtico
a. Onda Q normal b. Onda Qr c. Onda QS
Mecanismo de la elevacin del ST Corriente diastlica de lesin: Prdida del potencial de reposo de la membrana Hay flujo de corriente del rea no lesionada al rea lesionada El segmento TP se desplaza hacia abajo Cuando el corazn se despolariza el segmento ST se eleva con relacin al segmento TP deprimido.
Mecanismo de la elevacin del ST Corriente sistlica de lesin: El corazn normal se despolariza El rea lesionada hace una despolarizacin precoz Hay flujo de corriente desde el rea positiva mas lesionada al rea menos positiva no lesionada
Mecanismo de la elevacin del ST en IMA. Normal A. Derivada del miocardio normal. B. Derivada en la zona injuria C. Derivada opuesta a la zona de injuria B. Injuria
C. Opuesto
Zona de isquemia Zona de injuria
a __Linea del base normal b __ lnea de base anormal
Criterios actuales Elevacin ST >0.1mv >0.2mv (V1-V3)
Sindrome coronario agudo con elevacin del ST
6 a.m.
Sindrome coronario agudo con elevacin del ST
9 a.m.
Sindrome coronario agudo con elevacin del ST
La elevacin total del segmento ST en mV (sumatoria) es directamente proporcional al tamao de la necrosis
Sndrome coronario agudo con elevacin del ST
La onda Q
Localizacin por EKG
Localizacin electrocardiogrfica del evento coronario agudo
Derivaciones DI aVL V5 V6 V1 V2 V1 V2 V3 V2 V3 V1- V2 V3 V4 V1- V2 V3 V4 V5 V6 V3R V4R DII DIII Avf
Region Cara lateral alta Cara lateral baja Cara septal o posterior Cara anteroseptal Cara anterior Cara anteroseptoapical Cara anteroseptolateral Ventriculo derecho Cara inferior
Los cambios recprocos
Cambios indicativos
rea afectada
Cambios recprocos
DII DIII Avf V1 V2 V3 DI aVL V5 V6 NO (V7 V8 V9)
Cara inferior Cara anteroseptal Cara lateral Cara posterior
DI Avl (V1 V2 V3) DII DIII Avf V1 V3R V4R V1 V2
Los cambios electrocardiogrficos pueden identificar el sitio de la oclusin coronaria, especialmente en pacientes sin infartos previos ni BRIHH
Sndrome coronario agudo con elevacin del ST
Tronco
-ST elevado en V1, V2, V3 y aVR: la elevacin en aVR es mayor que en las dems
EKG en infarto anterior
Tronco DA proximal
-ST elevado en V1, V2, V3 y aVR: la elevacin en aVR es mayor que en las dems -Elevacin del ST en V1 >2,5mm -Cambios recprocos (depresin) >1mm en II, III, aVF -BRDHH nuevo + onda Q
EKG en infarto anterior
Tronco DA proximal DA distal
-ST elevado en V1, V2, V3 y aVR: la elevacin en aVR es mayor que en las dems -Elevacin del ST en V1 >2,5mm -Cambios recprocos (depresin) >1mm en II, III, aVF -BRDHH nuevo + onda Q -ST elevado V1-V6 -ST elevado en II-III-aVF
EKG en infarto anterior
Elevacin del ST en aVR
A mayor elevacin del segmento ST en aVR, ms proximal es la lesin
Elevacin del ST en aVR
DI
AVR
Tronco
DA proximal
Elevacin del ST >2,5 mm V1
Depresin del ST >1 mm cara inferior
DA proximal
DA proximal
Elevacin del ST>2,5 mm en V1
Depresin del ST >1 mm cara inferior
DA proximal
DA distal
ST elevado II-III-vF
ST elevado V2-6
No hay mucha elevacin de ST en V1
DA distal
DA distal
ST elevado V2-V5
No hay mucha elevacin de ST en V1
DA distal
Coronaria derecha
-80% de los IAM inferiores -Mayor elevacin del ST en III que en II -Depresin del ST en I, aVL -Cuando se acompaa de elevacin del ST en V1, la obstruccin es proximal
EKG en infarto inferior
Coronaria Derecha
-80% de los IAM inferiores -Mayor elevacin del ST en III que en II -Depresin del ST en I, aVL -Cuando se acompaa de elevacin del ST en V1, la obstruccin es proximal -20% de los IAM inferiores -Mayor elevacin del ST en II que en III -ST ligeramente elevado en I, aVL, V5 o V6
Circunfleja
EKG en infarto inferior
Coronaria Derecha
Mayor elevacin en III que en II
ST deprimido en I - aVL
Coronaria Derecha
Mayor elevacin en III que en II
Ntese el bloqueo AV completo
ST deprimido en I - aVL
Coronaria Derecha
Coronaria Circunfleja
Mayor elevacin en II que en III
ST ligeramente elevado en I, aVL, V5, V6
Coronaria Circunfleja
Ventrculo derecho
-Descartarlo en todos los IAM inferiores -V4R durante 24 horas -Se relaciona con obstruccin de la CD: por eso puede tener mayor elevacin del ST en III que en II, depresin del ST en I, aVL y elevacin en V1. --IM del aislado VD: Sospecharlo cuando el paciente tiene dolor caracterstico y el electrocardiograma es normal
EKG en infarto de ventrculo derecho
Ventrculo Derecho CD proximal
CD distal
V4R:
Cx
EKG en infarto de ventrculo derecho
Bloqueo nuevo de rama
Bloqueo nuevo de rama - BRDHH
Bloqueo nuevo de rama - BRIHH
IAM y bloqueos de rama
1- Concordancia y discordancia (Sgarbossa):- Elevacin del ST de ms de 1 milmetro y concordante con QRS en precordiales - Elevacin de ms de 5 milmetros y discordante con QRS en precordiales. -depresin del ST ms de 1 milmetro V1, V2 o V3
2- Ondas Q en I V5, y V6:-no permite diferenciar entre eventos agudos y antiguos
IAM en presencia de BRIHH
ST elevado mayor de 1 mm concordante con el QRS
ST deprimido mayor de 1 mm concordante con el QRS
ST elevado mayor de 5 mm disconcordante con el QRS
3- Signo de Cabrera:-escalonamiento en la rama ascendente de la onda S en las derivaciones V3, V4 y V5
4- Signo de Chapman:-escalonamiento en la rama ascendente de la onda R en las derivaciones I, aVL y V6.
IAM en presencia de BRIHH
IAM en presencia de BRIHH
IAM en presencia de BRDHH
Onda Q cara inferior
ST elevado
IAM en presencia de BRDHH
Objetivo : Reperfusin temprana
Ritmo idioventricular
El ritmo idioventricular acelerado es signo de reperfusion.
HVI BCRIHH
Pericarditis
HiperK IAM
IAM BCRDHH Brugada
Patrn de repolarizacin en hombres jvenes. El ST es concavo
Repolarizacin precoz. Muesca en el punto J en V4.
Variante normal. Inversin en la porcin terminal de la ona T. El QT tiende a ser corto y el segmento ST es cncavo
Tromboembolismo pulmonar
Despues de cardioversin
Dx diferenciales : Pericarditis
Dx diferenciales : Repolarizacin precoz
Dx diferenciales : WPW
Dx diferenciales : HSA
Dx diferenciales : Brugada
Mecanismo de la formacin de las ondas T
Isquemia subendocardica
Isquemia epicrdica
Repolarizacin normal Repolarizacin retarda va normal Repolarizacin retardada anormal Tejido isquemico Tejido necrtico
Necrosis transmural
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