SINDROME BRONCOASPIRATIV
O
DR. RUBEN DARIO CAMARGOResidente de 1º año
Anestesiología y ReanimaciónUIS
DEFINICIONES
Neumonitis aspirativa: Reacción del pulmón a la aspiración de contenido gástrico (Mendelson)
Neumonía aspirativa: Aspiración que excede cierta freq y volumen y contiene organismos patógenos
SDRA: Proceso agudo, bilateral, con factor predisponente (shock, sepsis, trauma)
GENERALIDADES
Evento poco freq - 0,5 – 4 : 10000 anest
Mayor en niños - 10,2 : 10000 anest Mortalidad - 3,5% - 4,5% Uso de LMA: 2,3 : 10000 en ptes sin FR > 25cc (0,4cc/Kg) y pH < 2,5 para
producir patología pulmonar significativa (CONTENIDO GASTRICO VS ASPIRADO??)
Considerada causa importante de Neumonía asociada al ventilador en UCI
GENERALIDADES
Condiciones requeridas para aspiración Presencia de contenido gástrico Regurgitación a la faringe Depresión de reflejos de vía aérea Volumen y contenido apropiados para
producir cambios en pulmón Aunque la aspiración es poco freq, la
incidencia de regurgitación al esófago es relativamente alta (16 – 47%)
FACTORES DE RIESGO
Reflejos alterados en vía aérea Intoxicación por fármacos Anestesia general Encefalopatía Enfermedad neuromuscular
Anatomía esofágica o faríngea anormal Hernia hiatal Divertículo de Zenker Escleroderma Embarazo Obesidad
FACTORES DE RIESGO
Patología intraabdominal RGE Hernia hiatal Obstrucción intestinal
Falta de ayuno Pacientes con vía aérea difícil Niños – Ancianos DM Dolor – Ansiedad Relajación residual Cirugía nocturna
FISIOPATOLOGIA Regurgitación de contenido gástrico
Rompimiento de barrera de presión
FISIOPATOLOGIA
ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR Musculo Cricofaringeo Reducción significativa del tono esfinteriano
Midazolam (0,05mg/kg – 38 a 7 mm Hg) TPS (4mg/kg – 43 a 9 mm Hg) Succinilcolina (1mg/kg – reducción a 7 mm Hg) Relajación residual Anestesia prolongada
REFLEJOS PROTECTORES DE VIA AEREA Espiración Jadeo espasmódico Tos Laringoespasmo
FISIOPATOLOGIA
Irritación física de VA – Bronco y laringoespasmo
Quemadura química de VA y alveolos Disminución de actividad de
surfactante Aumento permeabilidad capilar Exudado de fluidos – Colapso alveolar Shunt intrapulmonar – Hipoxemia Injuria pulmonar – Reducción en
compliance
DIAGNOSTICO
Sibilancias, disnea, cianosis, taquicardia, SO2 baja
Laringoespasmo, broncoespasmo Contenido gástrico en orofaringe Fiebre, hallazgos anormales en Rx tórax Compromiso de cualquier pulmón Infiltrados pequeños e irregulares PAO2 baja en GASA
PREVENCION
Evaluación preQx de vía aérea Identificar FR preQx
RGE y patología gastroesofágica Dieta - ayuno Uso de narcóticos Embarazo
Citrato de sodio Bloqueadores H2 Inhibidores bomba protones Metoclopramida
RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA AYUNO
Líquidos claros 2 horas mínimo Leche materna 4 horas mínimo Formula láctea infantil 6 horas mínimo Leche no humana 6 horas mínimo Comida ligera 6 horas mínimo Sólidos o grasas 8 horas mínimo *
Líquidos claros Agua, jugo de fruta sin pulpa, carbonatadas, te
claro, café negro Volumen de liquido es menos importante que el tipo
de liquido ingerido Leche materna
Niños menores de 2 años
Formula láctea infantil Infantes, niños y adultos > 6 horas
Comida ligera Tostadas y líquidos claros Comida frita o con grasa > 8 horas
En estos últimos considerar el volumen ingerido
Metoclopramida Reduce volumen gástrico (A1)
Antagonistas receptor H2 Cimetidina, ranitidina, famotidina Reducen volumen gástrico y acidez (A1)
Inhibidores bomba de protones Omeprazol y lanzoprazol Reducen volumen gástrico y acidez (A2)
No recomendados de rutina en ptes sin FR
ANTIACIDOS Citrato de sodio, trisilicato de magnesio Incrementan PH gástrico (A2) No uso de rutina en Ptes sin FR
ANTIEMETICOS Droperidol – Ondansetron Reducen nausea y vomito POP (A2) No uso de rutina en ptes sin FR
PREVENCION
Presión cricoidea Incrementa presión en esfínter esofágico sup No evidencia clara de reducción en
morbimortalidad Reduce presión de esfínter inferior pero se
normaliza al liberarla Puede causar deformidad del cricoides,
cierre de cuerdas vocales y dificultad para ventilar
PREVENCION
SNG preinducción Aparentemente no afecta efectividad de
maniobra de Sellick Colocar y retirar Vs dejar puesta? No diferencias en RGE por tamaño de sonda
Técnica anestésica Regional + sedación ligera Intubación despierto Vs Inducción de
secuencia rápida IOT no previene del todo de aspiración? LMA - PLMA
Figure 2. Nasogastric tube with a balloon. 1, inflatable balloon; 2, lateral openings to aspirate the stomach contents and equilibrate pressure between the stomach and the outside air; 3,
pliable nose stopper with foam ring and locking device (over dimensio...
Ng A , Smith G Anesth Analg 2001;93:494-513
©2001 by Lippincott Williams & Wilkins
TRATAMIENTO
Posición de trendelemburg Aspiración de orofaringe antes de IOT Aspiración de TOT y bronquios (si SO2
lo permite) Broncoscopia tardía (secreciones o
pedazos grandes de aspirado) Lavado bronquial: útil solo con
broncoscopia para liberar secreciones
TRATAMIENTO
Broncodilatadores Corticoides: poco útiles Profilaxis ATB: Solo con aspirado
contaminado Soporte ventilatorio con PEEP o CPAP
Vt 6ml/Kg y presión plateau < 30 cm H2O Ptes con evidencia clínica de aspiración
pero asintomáticos: 2 horas
4000 reportes de AIMS referentes a regurgitación, vomito y aspiración
Aplicación del algoritmo AB – COVER – CD – A SWIFT CHECK y de subalgoritmo para manejo de complicación
Comparación entre manejo sugerido por algoritmo y manejo real aplicado a cada caso
RESULTADOS 198 casos de regurgitación, vomito y
aspiración Descartados 15 183 total 69 no asociados a aspiración pulmonar 18 no claridad sobre aspiración o no 96 con evidencia de aspiración pulmonar
(2,4%) 56% en pacientes electivos 44% en pacientes de urgencias
MORBILIDAD ALTA 50% BAJA 43% MUERTE
4% NO DOC. 1% NO EFECTO
2% UCI 28%
Criterios para dar de alta a sala general Estabilidad clínica SPO2 > 95% con FIO2 < 50% FC < 100 x min FR < 20 x min Temperatura normal Mínima necesidad de broncodilatadores
Observación mínima por 2 horas