Raphael Zeitoun NP:104033
EL SINDROME DE CUSHING
CONCEPTO Y DESCUBRIMIENTOEl síndrome de Cushing es un hipercortisolismo de
origen suprarrenal
En 1912 H.Cushing describió por la primera vez el caso de un paciente con manifestaciones típicas de hipercortisolismo por la existencia de un adenoma hipofisario en el que intervino quirúrgicamente.
Principales causas de hipercortisolismo y incidencia
ACTH dependiente y puede ser
hipofisario
por secreción ectópica de ACTH non
hipofisaria
ACTH independiente
Cortico suprarrenal
Incidencia :
0.7 a 2.4 casos por millón de habitantes por
año
80 a 85% son ACTH dependiente
ACTH DEPENDIENTES
Adenoma hipofisaria que secreta ACTH es el
más frecuente
Toca 80 a 85 % de los pacientes sobre todo
niños y adolescentes
Secreciones ectópicas de hormonas
hipotalámicas que estimulan la secreción de ACTH
(carcinoma bronquio, digestivo)
ACTH INDEPENDIENTESAdenoma cortico-suprarrenales
Hiperplasia primaria bilateral de las
suprarrenales
micro nodular pigmentada
macro nodular
Carcinoma suprarrenal
Síndrome de Mac Cune Albright
FISIOPATOLOGÍA
Hipercortisolismo
Receptor de glucocorticoides en el citosol de las células
Transporte al núcleo celular
Activación de los genes nucleares y de los cofactores de
transcripción.
Acción citosólica directa (non genómica)
Acción metabólica del
hipercortisolismoa)Los hidratos de carbono : Resistencia a la insulina hiperglucemia
b)Los lípidos :
Obesidad fascio-troncular (por la gran densidad de receptores
corticoides)
Aumento de la actividad lipolítica
Aumento de colesterol y triglicéridos
c) las proteínas :
Catabolismo protídico (muscular tejido conectivo)
Hipotrofia muscular, fatigabilidad
Efectos cutáneos y óseos
d) los electrolitos :
Frecuente normalidad del monograma podemos encontrar una hipo
calcemia o una hipernatremia
Acción cardiovascular
HTA por la retención de sodio y agua
Aumento de la respuesta a angiotensina y
catecolaminas
Vasoconstricción
Hiperinsulinismo
Obesidad
Deposito lipídico
Acción en el huesoDisminución de la actividad de los osteoblastos
y baja sus números y sus diferenciaciones
Aumento de la degradación del colágeno de la
matriz ósea y Baja de la absorción del calcio
Hipergonadismo eventual y freno de la
secreción de la hormona de crecimiento
Aumento de la calciuria
Acción en las gónadas y el sistema inmunitario
Baja de las gonadotrofinas y de los esteroides
naturales
Anovulación (en la mujer)
Disminución de testosterona (en el hombre)
Bajan las defensas inmunitarias por el hipercortisolismo
Examen clínico 1° ParteDepende del tiempo de la exposición y de la
intensidad de hipercortisolismo
Fenotipo externo: obesidad faciotroncular
cara en luna llena
cuello ancho y giba dorsal
tórax y abdomen voluminosos
estrías de distensión(rojo
vinosas)
reducción del colágeno
equimosis cutáneas y retraso
de la cicatrización
Examen clínico Hueso
Osteoporosis Y osteopenia
Fracturas óseas
50-60 % de perdida de la masa ósea
Fracturas vertebrales 20-30 %
Niños retraso de crecimiento
Examen clínico de las gónadas
Mujeres : algomenorreas amenorrea 8%
Hombres : baja de libido y testosterona
si cáncer : hiperandrogenia hirsutismo acné
Examen clínico
Psiquiátrico 50-75% de los casos
ansiedad, depresión
Muscular fatigabilidad, debilidad
Renal litiasis cálcica urinaria
Inmunodepresión aumento de las infecciones
Diagnostico biológico
Hipercortisolismo elevo del cortisol matutino
Perdida del ritmo circadiano elevado por encima de 5 micro
por dl
Cortisoluria de 24 horas superior a 150 micro g y cortisol en
la saliva
Prueba de supresión nocturna con dexametasona
Valores por encima de 5 micro g por dl indican falta de
supresión y hipercortisolemia patológica
Determinación de ACTH
ACTH inferior a 5 microgramos por ml diagnostico seguro
Diagnóstico Hay 3 exploraciones
TAC
RM
escintigrafía suprarrenal
1)La RM no proporciona más sensibilidad que la
tac
Adenoma : imagen redondea homogénea
aislada en una suprarrenal de un diámetro que no
supera los 4 cm
Carcinoma mas de 5 a 6 cm metástasis
posibles
2)Escintigrafía
Adenoma: Captación unilateral del adenoma
y anulación funcional de la glándula
contra lateral
Hiperplasia :Captación bilateral asimétricas
Carcinoma no captente
TRATAMIENTO 1Debemos eliminar las causas y tratar las
complicaciones de hipercortisolismo
Tratamiento quirúrgico
adenomectomía (curación)
adrenalectomía( hiperplasia bilateral micro o macro
nodular) generalmente por vía laparoscópica
si la masa supera los 12 cm se requiere la quirúrgica
abierta
Tratamiento hormonal sustitutivo post cirugía
recuperación en 6 o 12 meses
practicar test ACTH para evaluar la recuperación
funcional y apreciar la oportunidad de interrumpir el
tratamiento sustitutivo
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Anti glucocorticoides (antes o después cirugía)
Tratamiento de la HTA si persiste después de la cirugía (inhibidor de la enzima de conversión)
Tratamiento de la osteoporosis (calcio vitamina D, bifosfonato)