SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN
DEL SEGMENTO ST (SCACEST)
F. Benlloch Servicio de Urgencias
Abril’13
OBJETIVO
REPERFUSIÓN PRECOZ
CANDIDATOS A REPERFUSIÓN PRECOZ
• Todo paciente con < 12 h de aparición de los síntomas y elevación persistente segmento ST o nuevo o presumiblemente nuevo BRIHH (IA)
• Debe considerarse si hay evidencia clínica y/o electrocardiográfica de isquemia en curso, aún con inicio de síntomas >12 h (IIaC)
• Se considerará la reperfusión con ICP en pacientes estables que se presentan con más de 12 y hasta 24 h tras la aparición de los síntomas (IIbB)
• ICP de una arteria totalmente ocluida más de 24 h tras la aparición de los síntomas en pacientes estables sin signos de isquemia (IIIA)
INTERVENCIONISMO CORONARIO PERCUTÁNEO
vs FIBRINOLISIS
Estrategia Servicio de Urgencias Hospital de Sagunto
1. ICP Primario: CÓDIGO INFARTO 2. FL: no subsidiario de ICP primario 3. Manejo conservador: no subsidiarios de ICP
primario ni FL
ICP PRIMARIO
• De elección si se realiza lo antes posible tras el PCM (IA)
• Intervalo PCM → balón <120’ (IB) • Intervalo <90’ en pacientes con síntomas < 2 h de evolución con un infarto extenso y bajo riesgo de sangrado (IB)
• Pacientes en shock y/o con contraindicaciones a fibrinolisis con independencia de los fempos de demora (IB)
Primary PCI in STEMI
Reperfusion therapy for patients with STEMI
ICP Primario: An@plaquetarios
• AAS 150-‐300 mg vo (IB) • Bloqueador del receptor ADP (IA): – Prasugrel 60 mg vo(IB) – Ticagrelor 180 mg vo (IB) – Clopidogrel 600 mg vo (IC)
An@plaquetarios: PRASUGREL
• Contraindicado en pacientes con ictus o AIT previo.
• Su uso no se recomienda en pacientes de edad ≥ 75 años o en pacientes con un peso corporal < 60 kg, ya que no se asocia con un beneficio clínico neto en estos subconjuntos.
• La efqueta europea indica que, si se ufliza en estos pacientes, una dosis de carga similar, pero una dosis reducida de mantenimiento de 5 mg debe ser considerado.
TICAGRELOR / CLOPIDOGREL
• Ninguno de los agentes más potentes (prasugrel o fcagrelor) se debe uflizar en pacientes con ictus hemorrágico previo o con enfermedad hepáfca moderada a severa.
• Clopidogrel: cuando fcagrelor/prasugrel no estén disponibles o si están contraindicados.
Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI
ICP Primario: An@coagulantes • Un anfcoagulante debe ser uflizado en la ICP primaria (IC) • BIVALIRUDINA (con el uso de bloqueador GP IIb/IIIa
restringido a rescate) se recomienda más que la heparina no fraccionada y un bloqueador GP IIb/IIIa (IB)
• La ENOXAPARINA (con o sin rufna de un IIb/IIIa) puede ser preferible a la heparina no fraccionada (IIbB)
• La HEPARINA NO FRACCIONADA (con o sin rufna GP IIb/IIIa) debe ser uflizado en pacientes que no recibieron bivalirudina o enoxaparina (IC)
• FONDAPARINUX no está recomendado para ICP primaria (IIIB)
• El uso de la fibrinolisis antes de la ICP primaria prevista no se recomienda (IIIA)
Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Primary PCI
FIBRINOLISIS
• En ausencia de contraindicaciones. • Pacientes con inicio de síntomas <12 h y si la ICP primaria no es viable en <120’ tras el PCM(IA)
• Considerar, en pacientes con inicio de síntomas <2 h con infarto extenso y bajo riesgo de hemorragia, si la ICP primaria no es viable en <90’ tras el PCM (IIaB)
Indications for Fibrinolytic Therapy When There Is a >120-Minute Delay From FMC to Primary PCI
FIBRINOLISIS: An@plaquetarios
• AAS 150-‐300 mg vo (IB) • CLOPIDOGREL añadido al AAS (IA): – 300 mg vo en ≤ 75 años – 75 mg vo en > 75 años
Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Fibrinolytic Therapy
FIBRINOLISIS: An@coagulantes • ENOXAPARINA (IA): – En pacientes < 75 años y creafnina ≤ 2,5 mg/ml: bolo i.v. de 30 mg seguido 15 min más tarde de dosis s.c. de 1 mg/kg cada 12 h hasta el alta durante un máximo de 8 días. Las primeras dos dosis s.c. no deben exceder los 100 mg
– En pacientes > 75 años: no se administra bolo i.v. inicial, se comienza con una dosis s.c. de 0,75 mg, con un máximo de 75 mg en las primeras dos dosis s.c.
– En pacientes con un aclaramiento de la creafnina < 30 ml/min, independientemente de la edad, la dosis s.c. se repite cada 24 h
• HEPARINA NO FRACCIONADA (IC)
Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support Reperfusion With Fibrinolytic Therapy
FIBRINOLISIS: Fibrinolí@co
• Administración de un agente específico de la fibrina (IB)
• TENECTEPLASA (TNK – Metalyse®). Bolo ev: – <60 Kg: 30 mg – 60 -‐ <70 Kg: 35 mg – 70 -‐ <80 Kg: 40 mg – 80 -‐ <90 Kg: 45 mg – ≥ 90 Kg: 50 mg
MANEJO CONSERVADOR SIN TERAPIA DE REPERFUSIÓN
• Anfplaquetarios: – AAS 150 – 500 mg vo – Clopidogrel 75 mg vo
• Anfcoagulantes: – Enoxaparina: en las mismas dosis que con fibrinolisis.
TRATAMIENTO INICIAL SINTOMÁTICO
• Alivio de sensación disneica: OXIGENOTERAPIA, si SatO2 < 95% o clínica de insuficiencia cardiaca aguda. • Alivio del dolor: CLORURO MÓRFICO (en bolos de 2-‐3 mg iv hasta control)
Se aconseja un an@emé@co previo (METOCLOPRAMIDA 10 mg iv) • Alivio de la ansiedad si precisara tras el opioide: DIAZEPAM 5 mg vo o sl.