SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOSMedicina Sexto Semestre
Introducción
Hace referencia síndromes generados por tumores malignos usualmente por secreción de hormonas y Reactividad Cruzada.
Llamados “Sd. Paraneoplasicos” en 1940. Estos afectan Aprox. 8% de los pacientes con cáncer. Los sistemas usualmente comprometidos son:
Endocrino, Neurológico, Dermatológico, Reumatológico y Hematológico.
Las Neoplasias mas frecuentes con Paraneoplásicos: Ca de Células Pequeñas Pulmonar, Ca de Mama, Neoplasias Ginecológicas y Neoplasias Hematológicas.
Introducción
Muchas veces el SPN aparece antes que el Dx de Ca.
A medida que se alarga la expectativa de vida de los pacientes, se espera que aumente la incidencia de Síndromes Paraneoplásicos.
La habilidad de Diagnosticar y Tratar Adecuadamente los SPN tiene efecto sustancial en resultados clínicos, Dx temprano de Ca y mejoría de Calidad de Vida.
I) Síndromes Paraneoplásicos Endocrinos
Secundarios a hormonas o péptidos. Generalmente se detectan después del
Dx de Ca. Su presentación es independiente del
Estado del Ca y del Pronostico. Principalmente:
SSIHAD, Hipercalcemia, Sd. de Cushing, Hiperglucemia.
Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Anti Diurética
Hiponatremia hiposmotica euvolemica. 1 - 2 % de pacientes con Ca y 10 - 45% con Ca de Células
Pequñas, Mesotelioma, Vejiga, Ureter, Endometrial, Prostata, orofaringeo, timoma, linfoma, Sarcoma de Ewing, Cerebro, GI, Mamario y Suprarrenal.
Producción tumoral de ADH y PNA que aumentan la diuresis y la resorción de agua.
Perdidas GI, Diuresis Excesiva, Insuficiencia Suprarrenal, Cerebro perdedor de Sal y Nefropatía perdedora de Sal: Hiponatremia hipovolemica
Los sintomas aparecen cuando hay instauracion aguda de la hiponatremia (Menos de 48 horas), Cefalea, astenia, adinamia, alteracion en la memoria y estado de conciencia, convulsiones, coma, colapso respiratorio y muerte.
Tratamiento SSIHAD Indicaciones:
Tratamiento del tumor de base. Reposición con SSN Hipertónica para elevar el Na max a 2
mmol/L por hora y no mas de 8-10 mmol/L en las primeras 24 horas.
Riesgo de Mielinolitis Póntica en Hiponatremia Crónica, reposición a 0.5-1 mmol/Lxh.
Restriccion de Liquidos a menos de 1L/dia, Suspender medicamentos predisponentes como Opioides, Algunos Antidepresivos, Dieta hipérsodica e hiperproteica estan indicadas.
Fármacos: Segunda línea si falla restricción de líquidos. Demeclociclina (ABO): Modifica la respuesta renal a ADH.
(RAM: Toxicidad Renal, Diabetes Insípida a largo plazo, Sobreinfección Bacteriana).
Antagonista de Receptor de Vasopresina: Excreción de H2O libre. (Conivaptan IV y Tolvaptam VO)
Hipercalcemia Maligna
Clinica: Alteracion es el estado Mental, astenia, adinamia, ataxia, hipertonia, Falla renal, Nausea/Vomito, Hipertension y Bradicardia.
Canceres Asociados: Mama, Mieloma Multiple, Renal, Escamocelulares (Principalmente Pulmon), Linfomas (Incluyendo los inducidos por HTLV), ovaricos y endometriales.
Hallazgos en Laboratorio: Hipercalcemia Leve (10.5-11.9), Moderada (12-13.9)
o Severa (Mas de 14). PTH disminuida o normal. PTHrP elevado.
Tratamiento Hipercalcemia
SSN 200-500cc/h. Furosemida 20-40mg IV. Pamidronato 60-90 mg IV o Zolendronato 4mg/IV. Calcitonina 4-8 UI/kg/12h SC o IM. Mitramicina 25 mcg/kg IV. Nitrato de Galio 100-200 mh/m2/dia IV infusion
continua por 5 dias. Hemodialisis como segunda linea. En Linfomas y Mieloma Multiples: Prednisona 40-
100 mg VO
Síndrome de Cushing
Hallazgos Clinicos: Debilidad Muscular, Edema Periferico, HTA, Aumento de Peso, Distribucion Centripeta de la Grasa corporal.
Canceres Asociados:Celulas pequeñas, Tumor Carcinoide Bronquial (Neuroendocrinos de Pulmon 50-60% de Cushing), Timoma, Ca Medular de Tiroides, GI, Pancreatico, Suprarrenal y Ovarico.
Hallazgos Paraclinicos: Hipocalemia (Usualmente Menor a 3 mmol/L) Cortisol Serico Elevado (Mas de 29 mcg/dl) ACTH serico a media noche normal o elevado ( Mas de
100 ng/L)
Tratamiento Síndrome de Cushing Ketoconazol 600-1200 mg/dia VO. Octreotide 600-1500 mcg/dia SC. Aminoglutetimida 0.5-2 g/dia VO. Metyrapone 1g/dia VO. Mitotane 0.5-8 g/dia VO. Etomidato 0.3 mg/kg/h IV Mifepristona 10-20 mg/kg/dia VO. Adrenalectomía.
Hipoglicemia
Hallazgos Clínicos: Diaforesis, Temblor, Ansiedad, palpitaciones, polifagia, astenia, adinamia, convulsiones, confusión, coma.
Canceres Asociados: Insulinoma, Mesotelioma, Sarcoma, Pulmonar y GI.
Hallazgos Paraclinicos: Hipoglicemia: Baja glucosa y baja insulina. Péptido C bajo. Relación IGF-2:IGF-1 Elevada (Mayor a 10:1). En Insulinomas: Baja glucosa, Insulina Elevada,
Péptido C elevado, Relación IGF-2:IGF-1 normal.
Tratamiento Hipoglicemia
Glucosa-Dextrosa VO y Parenteral. Dexametasona 4mg 2-3 veces al día. Prednisolona 10-15 mg/dia. Diazoxido 3-8 mg/kg/dia VO dividido en 2
a 3 dosis. Infusion de Glucagon a 0.06-0.3 mg/h IV. Octreotide 500-1500 mcg/dia SC. Hormona de Crecimiento 2 U/Dia SC.
II) Síndromes Paraneoplásicos Neurológicos
Surgen principalmente de inmunidad cruzada inmunologica.
Se producen Anticuerpos Onconeurales que activas LT contra células neurales.
Se detectan antes de Dx el cancer en un 80%.
El tratamiento del tumor de base no significa necesariamente mejoria clinica, se basa en la inmunomodulacion.
Afectan a menos de 1% de los pacientes en total.
Encefalitis Límbica
Presentación Clínica: Alteraciones del animo, alucinaciones, perdida de memoria, convulsiones, y menos comunes: síntomas hipotalámicos (hipertermia, somnolencia, disfunción endocrina).
Anticuerpos Positivos: Anti-Hu, Anti Ma-2, Anti CRMP5, Anti Anfifisina
Estudios Diagnósticos: EEG: Foco epiléptico en lóbulo temporal. FDG-PET: Metabolismo Aumentado en Lóbulo Temporal. RM: Hiperintensidad en lóbulo temporal medial. Análisis de LCR: Pleocitosis, Elevación de Proteínas, IgG
elevada, Bandas Oligoclonales. Canceres Asociados: Células Pequeñas (40-50%), Células
Germinales Testicular (20%), Mama (8%), Linfoma, Teratoma, Linfoma de Hodgkin.
Tratamiento Encefalitis Límbica IVIG: 400-1000 mg/dia hasta max 2-3g. Metilprednisolona: 1g/dia IV Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Plasmaferesis Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis.
Degeneración Cerebelar Paraneoplasica
Presentación Clínica: Ataxia, diplopía, disfagia, disartria, Prodromo: Vertigo, nauseas y vomito.
Anticuerpos Asociados: Anti-Hu, Anti Ma, Anti Yo, Anti CRMP5, Anti Tr, Anti Ri, Anti VGCC, Anti mGluR1
Estudios Asociados: FGD-PET: Metabolismo aumentado inicialmente y
luego disminuido. RM: Atrofia Cerebelar (Tardias)
Canceres Asociados: Celulas pequeñas, ginecologico, linfoma hodgkin, mamario.
Tratamiento Degeneración Cerebelar Paraneoplasica
IVIG: 400-1000 mg/dia hasta max 2-3g. Metilprednisolona: 1g/dia IV Plasmaferesis Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis.
Síndrome de Miastenia de Lambert-Eaton
Presentación Clínica: Debilidad muscular proximal en MM.II., fatiga, debilidad diafragmática, Síntomas bulbares (mas leve que MG), y síntomas autonómicos como síntomas tardíos.
Anticuerpos Asociados: Anti-VGCC (Tipo P/Q) Estudios Asociados:
Electromiografia. Canceres Asociados: Celulas pequeñas (3%
LEMS), próstata, cervical, linfomas y adenocarcinomas.
Tratamiento de Síndrome de Miastenia de Lambert-Eaton
3,4-DAP 80mg/dia maximo VO Guanidina 575mg/dia VO Piridostigmina 240-360 mg/dia VO Prednisolona:60-100mg VO Azatioprina 2.5mg/kg/dia maximo, VO. IVIG: 400-1000 mg/dia hasta 2-3g Plasmaferesis
Miastenia Gravis
Presentación Clínica: Debilidad y fatiga de musculos voluntarios (oculares y extremidades), Debilidad diafragmática.
Anticuerpos Asociados: Anti-AchR Estudios Asociados: Electromiografia. Canceres Asociados: Timoma (15% de
pacientes con MG lo tienen)
Tratamiento Miastenia Gravis Timectomia Piridostigmina 240-360 mg/dia VO Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Azatioprina 2.5mg/kg/dia maximo, VO. Ciclosporina A, 3mg/kg/dia VO. Tacrolimus 3-4mg/dia VO. Micofenolato mofetil, 1-3g/dia VO Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis. Plasmaferesis Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO
Neuropatía Autonómica
Presentación Clínica: Neuropatía Panautonómica, Hipotension ortostatica, Disfunsion GI, Reflejo fotomotor alterado, arritmia sinusal ausente.
Anticuerpos Asociados: Anti-Hu, Anti-CRMP5, Anti nAchR, Anti-anfifisina.
Estudios Asociados: RX Abdominal/Estudios con Bario/ TAC, Manometría esofágica.
Canceres Asociados: Células pequeñas, Timoma.
Tratamiento Neuropatía Autonómica
Para hipotension ortostatica: Ingesta de sal y agua, Fludrocortisona, Midodrine.
Cafeina 200mg/dia VO Para pseudobstruccion: Neostigmina
2mg IV.
Neuropatía Sensorial Subaguda (Periférico)
Presentación Clínica:Parestesias-Dolor, Ataxia, Disminucion de Sensibilidad, Pseudoatetosis de manos, reflejos endinosos disminuidos o ausentes.
Anticuerpos Asociados: Anti-Hu, Anti-CRMP5, Anti-anfifisina.
Estudios Asociados: Conduccion Nerviosa: Potenciales de accion ausentes o
disminuidos. Analisis de LCR: Pleocitosis, IgG Alta, Bandas
Oligoclonales. Canceres Asociados: Celulas pequeñas, Mamario,
Ovarico, Sarcomas, Linfoma de Hodgkin.
Tratamiento de Neuropatia Sensorial Subaguda
Metilprednisolona: 1g/dia IV Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO IVIG: 400-1000 mg/dia hasta 2-3g Plasmaferesis
III) Síndromes Paraneoplásicos Dermatológicos y Reumatologicos
Estas patologías son mas comunes sin malignidad de base, pero hay que tomar en cuenta factores de riesgo como edad y exposiciones.}
Son generalmente predictores de neoplasias o de recidiva.
Se da manejo estándar a estas patologías.
Acantosis Nigricans
Presentacion Clinica: Piel lisa hiperpigmentada.
Diagnostico: Biopsia de Piel. Canceres Asociados: Adenoacarcinoma
Gastrico (90%), Ginecologicos. Tratamiento: Corticoesteroides topicos.
Dermatomiositis
Presentación Clínica: Eritema en heliotropo, Papulas de Gottron, dificultad respiratoria, mialgias, rash en cara, cuello, tórax, dorso y hombros.
Diagnostico: CK, AST, ALT, LDH y aldolasa elevados, Electromiografía con actividad expontanea incrementada y fibrilaciones; Biopsia Muscular.
Canceres Asociados: Ovarico, mamario, prostata, pulmon, colorectal, linfoma no hodgkin, linfoma nasofaringeo.
Tratamiento Dermatomiositis Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Azatioprina 2.5mg/kg/dia maximo, VO. Metilprednisolona: 1g/dia IV Ciclosporina A, 3mg/kg/dia VO. Micofenolato mofetil, 1-3g/dia VO Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO IVIG: 400-1000 mg/dia hasta 2-3g Metotrexate 25mg/semana Maximo VO.
Eritroderma
Presentación Clínica: Rash difuso, exfoliativo, eritematoso, y pruriginoso
Diagnostico: Biopsia de piel. Canceres Asociados: Leucemia
Linfocitica Cronica, Linfoma de celulas T cutaneo, GI, Desordenes mieloproliferativos.
Tratamiento: Corticoesteroides topicos, Fototerapia UV de banda delgada-
Osteoartropatía Hipertrófica
Presentación Clínica: Formación subperiostica de hueso, efusion sinovial, dolor.
Diagnostico: RX simple, Densitometria osea. Canceres Asociados: Tumores intratoracicos,
metastasis a pulmon, metastasis a hueso, carcinoma nasofaringeo, rabdomiosarcoma.
Tratamiento: AINEs, Opioides, Pamidronato 90mg IV, Zolendronato 4mg IV, Radioterapia localizada.
Vasculitis Leucocitoclastica
Presentación Clínica: Ulceracion, cianosis, y dolor en regiones afectadas, purpura palpable, neuropatia periferica.
Diagnostico: Biopsia de Piel. Canceres Asociados: Leucemia/linfoma,
sindromes mielodisplasicos, colonicos, pulmon, urologicos, mieloma multiple, rabdomiosarcoma.
Tratamiento Vasculitis Leucocitoclastica
Dapsona 25-50mg/dia VO. Colchicina 0.5mg VO 2-3 veces al día Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Azatioprina 2.5mg/kg/dia maximo, VO. Metilprednisolona: 1g/dia IV IVIG: 400-1000 mg/dia hasta 2-3g
Pénfigo Paraneoplásico
Presentación Clínica: Lesiones ampulares severas.
Diagnostico: Anticuerpos sericos contra el epitelio, Biopsia de Piel.
Canceres Asociados: Linfoma no Hodgkin, leucemia linfocitica crónica, timoma, enfermedad de castleman, sarcoma folicular de células dendríticas.
Tratamiento Pénfigo Paraneoplasico
Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Azatioprina 2.5mg/kg/dia maximo, VO. Ciclosporina A, 3mg/kg/dia VO. Micofenolato mofetil, 1-3g/dia VO Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO IVIG: 400-1000 mg/dia hasta 2-3g Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis. Plasmaferesis
Polimialgia Reumatica
Presentación Clínica: Dolor y rigidez en extremidades.
Diagnostico: PCR y VSG elevados. Canceres Asociados: Leucemia/Linfoma,
Sindromes Mielodisplasicos, colon, pulmon, renal, prostata y mama.
Tratamiento: Prednisolona: 1mg/kg/dia VO, Metotrexate 25mg/semana Maximo VO.
Síndrome de Sweet
Tambien “Dermatosis Neutrofilica Febril Aguda”. Presentación Clínica: Nodulos eritematosos,
papulas, plaquetas o pustulas en extremidades, cara, tronco superior, neutrofilia, fiebre y astenia.
Diagnostico: BX de piels. Canceres Asociados: Leucemia, linfoma no
hodgkin, Sindromes mielodisplasicos, sindromes genitourinarios, mama, GI, Mieloma multiple, Ginecologicos, testiculares y melanoma-
Tratamiento Síndrome de Sweet
Clobetasol Propionato 0.05% topico. Acetonida de Triamcinolona, 3-10 mg/dl
injecciones intralesionales. Ioduro de Potasio 300mg Orales 3 veces
al dia VO o 1050-1500 mg/dia VO de solucion saturada en lugol.
Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Metilprednisolona: 1g/dia IV Colchicina 0.5mg VO 2-3 veces al día
IV) Síndromes Paraneoplásicos Hematologicos
Son usualmente asintomáticos. Son detectados generalmente después
de que se diagnostica cáncer. Son índice de progresión de la
enfermedad. Mejoran con el tratamiento de la
patología de base.
Eosinofilia
Presentación Clínica: Disnea y Sibilancias.
Paraclínicos: Hipereosinofilia, Il5-3-2 y GM-CSF elevados en suero.
Canceres Asociados: Linfoma Hodgkin y no Hodgkin, Leucemia Mieloide Cronica, Leucemia Linfocitica Aguda, Pulmon, Tiroides, GI, Renal, Mamario, Ginecologico.
Tratamiento: Corticosteroides inhalados, Prednisolona 1mg/kg/h VO
Granulocitosis
Presentación Clínica: Asintomatica Paraclínicos: Neutrofilia. Canceres Asociados: GI, GU, Pulmon,
Mama, Ginecologico, Cerebro, Linfoma Hodgkin, Sarcomas.
Tratamiento: No hay tratamiento especifico indicado.
Aplasia de Células Rojas
Presentación Clínica: Disnea, Fatiga, Sincope, Palidez.
Paraclínicos: Anemia con predecesores ausentes en sangre y medula osea.
Canceres Asociados: Timoma, Leucemia/Linfoma, Síndrome Mielodisplasico.
Tratamiento Aplasia de Células Rojas
Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Ciclosporina A, 3mg/kg/dia VO. Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO Esplenectomia Globulina Anti-Timocito 500mg/dia IV. Plasmaferesis Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis. Alemtuzumab: 30 mg IV cada dosis.
Trombocitosis
Presentación Clínica: Asintomatico Paraclínicos: Trombocitosis, IL6 elevada. Canceres Asociados: GI, Pulmon,
Ginecologicos, Linfoma, Renal, prostata, mesotelioma, glioblastoma, cabeza y cuello.
Tratamiento: No hay tratamiento especifico indicado.
Bibliografía
“Paraneoplastic Syndromes: An apprach to Diagnostic and Treatment” Lorraine C. Pelosof, MD, PhD. Mayo Clinic, September 2010;85(9):838-854
“Paraneoplastic Syndromes in Patients with Urological Malignancies” Urologia Internationalis, Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Roma, Italia.