SISTEMA DE SALUD CHILENO
Maria Cristina Medina V.
1. Introducción
2. Grandes reformas
3. Régimen del seguro público y privado
4. La reforma de 2004
Constitución Política de la República 19 N°9
Personas
FONASADL 2.763
ISAPRESLey 18.933
PRESTADORES
Ley 18.469DS 369
ContratosInstrucciones
Ley 18.933
SUPERVIGILANCIA
CONTROL
RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS
MINISTERIO DE SALUDLey 19.937 REGULACIÓNRECTORÍA
DE
SALUD
Ley 19.937
G
E
S
Ley19.966
SUPERINTENDENCIA
Grandes Reformas Legales
1952
Creación del Servicio Nacional de Salud
Grandes Reformas Legales
1980
DL 2763 Reorganización Ministerio; creación del FONASA y Sistema Nacional de Servicios de
Salud
DFL 1-3.603 Descentralización y municipalización de atención primaria de salud
DFL N°3, 1981 Creación de Isapres
Grandes Reformas Legales
2004
Ley N°19.937 Nueva institucionalidad de la autoridad sanitaria
Ley N°19.996 AUGE (GES) Creación de régimen de prestaciones garantizadas
Régimen de seguro público y privado
Instituciones (FONASA – Isapres)
Afiliación
Cotizaciones
Plan de Salud
Instituciones
Fonasa
Servicio Público.
a) Recauda, administra y distribuye los recursos que señala la ley ( presupuesto, cotizaciones, copagos)
b) Financia prestaciones de salud de sus beneficiarios
c) Financia inversiones de establecimientos públicos
d) Fiscaliza prestaciones otorgadas
Isapres
a) Personas jurídicas de derecho privado
b) Sujetas a requisitos de patrimonio y garantía mínimos y a inscripción, supervigilancia y control
c) Objeto exclusivo: Financiamiento de prestaciones y beneficios de salud y actividades afines o complementarias.
d) Cesan en sus operaciones por cancelación de registro
Isapres abiertas y cerradas
AbiertasAbiertas CerradasCerradas
Colmena Golden Cross
Normédica
ING Salud
Vida Tres
Mas Vida
Banmédica
Sfera
Consalud
San Lorenzo
El Teniente
Chuquicamata
Banco del Estado
Ferrosalud
Cruz del Norte
Rio Blanco
Características generales
Afiliación automática Solidario. A menor
ingreso más beneficios
Prestaciones médicas, preventivas y curativas (MAI y MLE)
Sólo cotización legal de salud
Afiliación contractual Seguro individual. A
mayor cotización mayores beneficios
Prestaciones médicas, preventivas y curativas. Libre elección, prestadores cerrados y preferentes
Cotización legal y adicional pactada
Seguro PúblicoSeguro Público Seguro PrivadoSeguro Privado
Afiliación al Seguro público
1) Automática e indefinida.
2) Afiliados
Trabajador dependiente Independiente que cotiza para vejez Pensionado
Afiliación al Seguro público
Beneficiarios del Fonasa:
1. Los afiliados
2. Causantes de asignación familiar
3. Carentes de recursos o indigentes
Afiliación al Seguro privado
1. Celebración de un contrato - evaluación del riesgo
2. Afiliado: Cualquier persona (tenga o no 7%)
3. Beneficiarios de Isapre
Cargas legales Cargas médicas
Afiliación al Seguro privado
4. Contrato indefinido.
Excepciones:
Desahucio del cotizante Incumplimiento contractual grave Mutuo acuerdo Muerte del cotizante Cancelación de registro Pérdida relación laboral en Isapre cerrada
Plan de salud del Seguro público
1. Modalidad de Atención Institucional:
Establecimientos públicos de salud
Grupos de Salud:
A: Indigentes, carentes recursos 100%
B: Ingresos hasta $135.000 100%
C: Ingresos mayores a $135.000 y hasta $197.100 90%
D: Ingresos superiores a $197.100 80%
Plan de salud del Seguro público
2. Modalidad de Libre Elección:
Sólo afiliados y beneficiarios que dependen de ellos. Los indigentes y carentes de recursos no.
Prestador inscrito en alguno de los Niveles existentes: 1, 2 ó 3. (Bono).
Plan de salud del Seguro privado
Modalidades de Atención:
Libre elección.
Atención cerrada.
Atención preferente.
Plan de salud del Seguro privado
Exclusiones de cobertura
Cirugía plástica con fines de embellecimiento
Atención particular de enfermería.
Hospitalización con fines de reposo.
Participación en actos de guerra.
Enfermedades preexistentes no declaradas.
Prestaciones no contempladas en el arancel referencial.
Prestaciones cubiertas por otras leyes
Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional
Cotizaciones
En seguro público : cotización legal del 7%
En seguro privado: cotizaciones adicionales voluntarias
Dos conceptos diferentes: precio del plan ($ ó UF) y cotización legal de salud
Diferencias generan excedentes de cotización.
Reforma 2004
Creación de régimen de prestaciones garantizadas AUGE GES
Nueva institucionalidad de la autoridad sanitaria
Nueva estructura orgánica del Sector Salud
Ley N°19.937. (Autoridad Sanitaria)
Ministerio de Salud
Seremis y Servicios de Salud
Superintendencia de Salud
Superintendencia de Salud
Funciones básicas
Supervigilancia y control de isapres Supervigilancia y control del Régimen de Garantías
en Salud Supervigilancia y control del FONASA en materia
de derechos de los beneficiarios Fiscalización de prestadores públicos y privados
respecto a su acreditación y certificación
Dos Intendencias: de Fondos y Seguros Previsionales de Salud y de Prestadores de Salud
Supervigilancia y control de isapres
Funciones Reguladoras
Dictación e interpretación de normas que rigen a las isapres
(Ejemplo: contratos de salud; balances y estados financieros; garantía; información a los usuarios)
Funciones Fiscalizadoras
Inspección de las isapres en aspectos jurídicos y financieros.
Supervigilancia y control de isapres
Resolución de conflictos
Intendente de Fondos y Seguros Previsionales resuelve conflictos entre Isapres y sus cotizantes.
Funciones Sancionadoras
Amonestaciones y multas por incumplimiento de normativa o instrucciones.
Supervigilancia y control delFonasa
Funciones reguladoras, fiscalizadoras,
sancionadoras y de resolución de conflictos.
En consecuencia, beneficiarios Fonasa pueden entablar reclamos en contra del Fondo ante Superintendencia.
Fiscalización de prestadorespúblicos y privados
Funciones fiscalizadoras: en materia de acreditación de prestadores institucionales
Función de Resolución de Reclamos: Resuelve reclamos en materia de acreditación y certificación de prestadores.
Creación de régimen de prestaciones garantizadas
Garantías Explícitas en Salud
1. Garantías de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad
2. Conjunto priorizado de enfermedades o condiciones de salud
3. Las elabora Minsal y se aprueban por Decreto Supremo
4. Obligatorias para FONASA e Isapres
Garantías Explícitas en Salud
5. Son constitutivas de derechos para los beneficiarios
6. Su cumplimiento podrá ser exigido por los beneficiarios
Las 4 Garantías Explícitas en Salud
AccesoAcceso: Obligación de asegurar el otorgamiento de las prestaciones.
CalidadCalidad: Las prestaciones las otorgan prestadores registrados
OportunidadOportunidad: Plazo máximo de otorgamiento de la prestación.
Protección Protección
Financiera Financiera El afiliado paga un 20% respecto de un arancel de referencia
Otorgamiento de las Garantías Explícitas
Acceso Beneficiarios FONASA
Deben atenderse en los establecimientos asistenciales públicos que les corresponda
Otorgamiento de las Garantías Explícitas
Acceso Beneficiarios de Isapres
Deben atenderse en alguno de los prestadores de salud que
determine la Isapre (Red).