Síncope Pediátrico Algoritmo de manejo
Epidemiología
• 2% Consulta externa pediátrica• 3 % Consulta de Urgencias• 6 % Hospitalizaciones• Es un importante problema de salud pública• 15 % de mis consultas en el 2016• Dolor de cabeza médicos
Epidemiología
• 47% Mujeres - 31% de Hombres
• Episodio entre 10-30 a
• 15% menores de 18 a. ha presentado un síncope
• Edad aparición 13.5 + 3 años.
• Sexo femenino 2.3 : 1
• Neurocardiogénico el más frecuente
• Cardiaco la 2 causa
Cline-Haberkorn, B. Síncope Neurocardiogénico en el paciente pediátrico.
Objetivos
• Saber identificar factores de riesgo• Síncope Cardiaco
• Iniciar estudio organizado• Definir un tratamiento especifico
Definición
Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009
• Pérdida súbita transitoria del conocimiento debido a una hipoperfusión cerebral global
• Se caracteriza por: • Inicio rápido• Corta duración • Recuperación espontánea completa.
Características
• Generalmente tiene prodromos
• No requiere intervención para su recuperación
• Producido por hipoperfusión cerebral global y transitoria
• Metabolismo cerebral es muy dependiente del flujo sanguíneo
• La mayor parte no llevan riesgo
• Puede preceder a MUERTE SUBITA
• Síncope cardiaco 24% de Rx de muerte súbita por año.
Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009
Síncope
Cardiaco
Arritmia Estructural
Vasovagal
Síncope cardiaco
Arritmia
Bradicardias Taquicardias
Síncope cardiaco
Arritmia
Bradicardias
Bloqueo AVCongénito
Adquirido
Disf Sinusal
Disf MPTaquicardias
Síncope cardiaco
Taquicardias
Supraventricular
RNAV
AVRT
Taq Auricular
Flutter
Ventricular
Idiopáticas
Card Estructural
Canalopatías
QTL
CPVT
Brugada
QTs
Cardiopatía Estructural
Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
• Obstrucción Tractos Salida• Estenosis Aórtica• Miocardiopatía Hipertrófica• Hipertensión Pulmonar• Estenosis Pulmonar• Tetralogía de Fallot• Tumores Intracardiacos
• Anomalías de Arterias coronarias• Enfermedad Pericárdica/Taponamiento• Infarto de Miocardio• Disfunción Valvular Protésica• Otras: Embolia Pulmonar – Disección Aórtica.
• Anamnesis
• Examen Físico
• EKG
• Es Síncope
• Determinar Etiología
• Rx de Muerte
Diagnóstico
• Preguntas
• Pérdida de conocimiento ?
• Inicio rápido ?
• Corta duración ?
• Recuperación espontánea completa sin secuelas ?
• Pérdida del tono postural ?
• Si = Síncope
Etiología
• Evaluación Inicial hasta 50% aclarar causa
• Preguntas sobre las circunstancias justo antes del ataque• Posición
• Decúbito• Sentado
• De pie
Etiología – Actividad Desencadenate
• Ejercicio• Durante
• Natación
• Después
• Estímulo Auditivo
• Descanso
• Cambio de postura
• Relación micción, defecar, tos o deglución
Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
• Lugares congestionados
• Calor
• Bipedestación Prolongada
• Stress
• Dolor Intenso
Etiología – Entorno
Síntomas previos
• Palpitaciones
• Dolor Precordial
• Mareo
• Náuseas, vómitos
• Visión borrosa o trastornos visuales
• Dolor o Disconfort abdominal
• Sensación de frío
• Diaforesis
• Otros: Debilidad, fatiga, letargia. Trast. Auditivos.
Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
Forma de Presentación
• Preguntas sobre el ataque (testigo presencial)• Forma de caer
• Desplomarse
• Caerse de rodillas
• Duración de la pérdida del conocimiento
• Movimientos: características
• Incontinencia urinaria o fecal
• Al finalizar• Palpitaciones
• Lesiones en lengua
• Dolor muscular
• Síncope recurrente
• Información sobre las recurrencias
• Tiempo transcurrido desde el primer episodio sincopal
• Frecuencia de mareos o eventos presincopales
• Historia neurológica
• Parkinson
• Epilepsia
• Narcolepsia
• Embarazo
Antecedentes
Antecedentes
• Historia familiar
• Muerte súbita
• Cardiopatía Arritmogénica
• Síncope Neurocardiogénico
• Enfermedad cardiaca previa
• Medicamentos • Fármacos que prolongan el QT
• Antiarrítmicos
• Diurétios
• Antihipertensivos, antidepresivos
• Trastornos metabólicos (diabetes, etc.)
Exámen Físico
• Hallazgos compatibles con cardiopatía estructural
• Prueba Bipedestación Activa• Toma TA en decúbito
• Bipedestación por 3 min
• Positiva• TA sistólica > 20 mm/hg
• TA diastólica > 10 mm/hg
Sospecha Síncope Cardiaco
• Presencia de cardiopatía estructural confirmada
• Historia familiar de muerte súbita o canalopatía
• Durante el esfuerzo, o en decúbito
• Inicio súbito de palpitaciones o dolor precordial seguidas inmediatamente de síncope
Heart. 2014 Sep;100(17):1392-3Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
Síncope Neurocardiogénico
• Ausencia de cardiopatía
• Posición estática por tiempo prolongado
• Lugares congestionados y/o mal ventilados
• Asociado a cambios de posición
• Tras un Dolor, sensación desagradable
• Después de un esfuerzo
• Mareo, trastornos visuales, náuseas
• Historia prolongada y recurrente de síncope
Heart. 2014 Sep;100(17):1392-3Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
Paraclínicos
• EKG• Ecocardiograma• Test de Holter• Test de mesa basculante• Monitor de eventos
• Externo • Implantable
• Estudio Electrofisiológico
ELECTROFISIOLOGÍA y ARRITMIAS, Vol 2, N° 4 / OCTUBRE - DICIEMBRE 2009
EKG Síncope Cardiaco
• Bloqueo Auriculo-Ventricular
• Bradicardia sinusal Inapropiada para la edad.
• Bloqueo Sinoauricular o pausa sinusal ≥ 2.5 s en ausencia de medicaciones cronotrópicas negativas
• Taquicardia ventricular no sostenida
• Extrasístoles
• Intervalos QT largos o cortos
EKG Síncope Cardiaco
• Preexcitación ventricular
• Patrón BCRD con elevación ST V1-V3 • Síndrome de Brugada
• Ondas épsilon • Cardiomiopatía arritmogénica
• Ondas Q compatibles con infarto de miocardio
ELECTROFISIOLOGÍA y ARRITMIAS, Vol 2, N° 4 / OCTUBRE - DICIEMBRE 2009
Test de Mesa Basculante Indicaciones
• Sincope recurrente no cardiaco
• Pte con cardiopatía en el que se ha excluido el origen cardiaco del síncope
• Episodio sincopal único de causa desconocida en un entorno de alto riesgo (Rx de lesiones físicas, o con implicaciones en actividad)
• Diferenciación entre síncope y Sd convulsivo
• Evaluación de pacientes con síncope frecuente y enfermedad psiquiátrica
• Evaluación de pacientes con caídas recurrentes sin explicación
Heart. 2014 Sep;100(17):1392-3Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
Monitoreo Electrocardiográfico
• Holter• Sospecha de Arritmia
• Síntomas muy frecuentes > 1 por semana
• Monitorización continua EKG Hospitalización• Alta sospecha de arritmia
• Monitor de eventos
Heart. 2014 Sep;100(17):1392-3Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6)
Monitor de Eventos
• Sincope recurrente de origen desconocido• Ptes con sincope alto Rx que posterior a evaluación
exhaustiva que no demostró causa• Dx Bradicardia antes de decidir implante de MP?• Ptes sospecha de epilepsia sin rta a tto• Pte con cardiopatía estructural y/o taquiarritmia
ventricular no sostenida con EEF normal
• Estudio Electrofisiológico• Síncope de alto Rx de origen desconocido
• Síncope con cardiopatía estrucutral
• Síncope precedido de palpitaciones
• Prueba de esfuerzo• Síncope con ejercicio
Otros Estudios
Tratamiento
• Bradiarritmia• Marcapaso
• Taquiarritmia• Tratamiento Médico• Estudio Electrofisiológico y Ablación• Implante Cardiodesfibrilador
• Cardiopatía Estructural• Cirugía Correctora• Tratamiento Médico
• Educación
• Maniobras de contrapresión
• Evitar desencadenantes
• Identificar prodromos
• Hidratación
• Aumento de Ingesta de sal
• Rehabilitación cardiaca
Tratamiento Síncope N-C
• Medicamentos• Midodrine
• Fludrocortisona
• Betabloqueadores
Tratamiento Síncope N-C
GRACIAS
Diagnóstico Diferencial
Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009
• Trastornos con pérdida completa del conocimiento pero sin hipoperfusión cerebral global• Epilepsia• Trastornos metabólicos:• Hipoglicemia
• Hipoxia
• Hiperventilación con hipocapnia
• Intoxicación• Ataque isquémico transitorio vertebro-basilar
• Transtornos con alteración de la conciencia, sin pérdida de esta:
• Funcional (seudosíncope psicógeno)• Cataplexia• Drop attacks• Ataque isquémico transitorio de origen
carotideo
Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009
• Criterios diagnósticos• Inducción de hipotensión/bradicardia con reproducción
del síncope o presíncope
• Clasifica• Vasodepresor
• Cardioinhibitorio
• Mixto
• Inducción de pérdida del conocimiento sin hipotensión y/o bradicardia• seudosíncope psicógeno
Test de Mesa Basculante
Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009
Evaluación inicial sincope
• HISTORIA CLÍNICA• ANAMNESIS• EXÁMEN FÍSICO
• EKG• Evaluación Clínica en la mayoría de casos
establece el mecanismo• Identificar Ptes de alto Rx
Europace (2009) 11, 671–687
Criterios de alto rx hx inmediata
Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009
• Claro la necesidad de CDI o MP• Cardiopatía congénita compleja o anomalía coronaria• CaracterísticasClínicas o EKG
• Síncope durante Ejercicio• Palpitacionesprevias al síncope• Historia Familiar de MS• Bloqueo completo de Rama• Bradicardia Sinusal Inadecuada• Preexcitación• QTc Prolongado – QT Corto• Patrón de Sd. Brugada• Ondas Epsilon
• Pérdida súbita transitoria del conocimiento debido a una hipoperfusión cerebral global
• Se caracteriza: • Inicio rápido• Corta duración • Recuperación espontánea completa.
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