SÍNDROMEDESHOCKTÓXICO:DIAGNÓSTICODIFERENCIALENUNA
URGENCIAPEDIÁTRICAMorenoPuertoL,ArgumánezGarcíaD,GonzálezBertolínI,RuizDomínguezJA,BaqueroArtigaoF,DeCeano-VivasLaCalleM
ServiciodeUrgenciasPediátricas
HospitalUniversitarioLaPaz.Madrid
INTRODUCCIÓN
q El síndrome de shock tóxico (SST) es una enfermedad grave causadaporbacteriasproductorasdetoxinas:q Staphylococcusaureusq Streptococcuspyogenes
q EldiagnósticoserealizaapartirdeloscriteriosdelCDCq El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con: shock
séptico, enfermedad de Kawasaki (EK), escaldadura estafilocócica,toxicodermia,fiebretifoidea,dengue,etc
TABLA1.CriteriosdiagnósticosdeSSTestafilocócico:Fiebre>38.9ºC.Exantema:eritrodermiamaculardifusa.Descamaciónmacularprincipalmenteenpalmasymanos1-2semanastraselcomienzodelcuadro.Hipotensión:presiónarterialinferioralpercentil5parasuedadysexo.Compromisomultiorgánico(afectaciónde3omásdelossiguientesórganos):§ Gastrointestinal:vómitos,diarrea,etc.§ Mucosas:vaginal,orofaríngea,hiperemiaconjuntivalocular.§ Muscular: mialgias severas o aumento analítico de CPK (el doble del
límitedelanormalidad)§ Renal: aumentode laureao creatinina sérica (eldobledel límitede la
normalidad)oleucocituria(enausenciadeinfeccióndeorina).§ Hepático:aumentodelabilirrubinaséricatotal,GOToGPT(eldobledel
límitedelanormalidad).§ Hematológico:plaquetopenia<100.000.§ Sistema nervioso central (SNC): desorientación o alteraciones de la
concienciasinlocalidadesneurológicas.
Resultadosnegativosdelassiguientespruebasmicrobiológicassiserealizan:§ Hemocultivos (pueden ser positivos a Staphylococcus), cultivo frotis
faríngeooliquidocefalorraquídeo§ Serologíasarickettsiosis,sarampiónyleptospiras.
TABLA2.CriteriosdiagnósticosdeSSTestreptocócico:1.Criteriosmicrobiológicos:aislamientodeS.pyogenes:A. Procedentedelcultivodematerialhabitualmenteestéril:
sangre,heridaquirúrgica,pleura,etc.B. Procedente del cultivo de material habitualmente no
estéril: herida cutánea, esputo, frotis vaginalo faríngeo,etc.
2.Criteriosclínicos:A. Fiebre e hipotensión: presión arterial inferior al
percentil5parasuedadysexo.B. Dosomásdelossiguientessignosclínicos:
• Aumentode laureaocreatininasérica(eldobledellímitedelanormalidad).
• Plaquetopenia<100.000/μlocoagulopatía.• Aumentodelabilirrubinaséricatotal,GOToGPT
(eldobledellímitedelanormalidad).• Síndrome del distrés respiratorio tipo adulto
(SDRA).• Exantema macular (a veces de características
escarlatiniformes)quepuededescamar.• Necrosis de tejidos blandos: fascitis necrosante,
miositisogangrena.
Casoconfirmado:cumplelos6criteriosCasoprobable:cumple5criteriosincluyendoelmicrobiológico
Casoconfirmado:1A+2(AyB)Casoprobable:1B+2(AyB)
OBJETIVO
q Estudioobservacional,descriptivoyretrospectivo.q Menoresde18años, diagnosticados inicialmente de SSTentreenero
2010ydiciembre2017.q ComparacióndedatosconloscriteriosdelCDC
METODOLOGÍA
q Analizar los casos con sospecha diagnóstica inicial de SST y eldiagnósticofinal,enunhospitalterciario.
RESULTADOS
25casoscodificadosalingresodeSST
5condiferentediagnósticofinal:• Toxicodermia• Linfadenitis• Escaldaduraestafilocócica• Sepsisporcatéter• EnfermedaddeKawasaki
20casoscondiagnósticofinaldeSST
13cumplencriteriosCDC(65%)• 10estafilocócicos• 3estreptocócicos
7nocumplencriteriosCDC(35%)• 6estafilocócicos• 1estreptocócico
8confirmados 5probables
q Medianadeedad2años(0,2-16)
q Proporciónmujer:varón1:1q 2casosconpatologíacrónica
previa
RESULTADOS.SíntomasSSTestafilocócicoSSTestafilocócico Cumplencriterios
CDCNocumplencriterios
CDC
Fiebre 10(100%) 6(100%)
Exantema 10(100%) 6(100%)
Descamación 7(70%) 0(0%)
Hipotensión 9(90%) 2(33%)
Gastrointestinal 8(80%) 4(67%)
Mucosas 10(100%) 6(100%)
Muscular 1(10%) 0(0%)
Renal 1(10%) 1(17%)
Hepático 7(70%) 1(17%)
Hematológico 9(90%) 1(17%)
SNC 2(20%) 0(0%)
RESULTADOS.SíntomasSSTestreptocócico
SSTestreptocócico CumplencriteriosCDC
NocumplencriteriosCDC
Fiebre 3(100%) 1(100%)
Hipotensión 3(100%) 0(0%)
Renal 1(33%) 0(0%)
Hematológico 3(100%) 0(0%)
Hepático 1(33%) 0(0%)
SDRA 0(0%) 0(0%)
Exantema 3(100%) 1(100%)
Necrosis 0(0%) 0(0%)
RESULTADOS.TratamientoyEvoluciónq Tratamiento:
q Antibiótico sistémico en 20 (100 %): cefotaxima, cloxacilina,vancomicina…
q Antibióticoantitoxina(clindamicinaolinezolid)en19(95%)iniciadoenUrgenciasen8(40%)
q 12(60%)ingresaronenUCIPduranteunamedianade6días(2-14),deloscuales10cumplencriteriosdelCDC
q Inotrópicoen7(35%)yningunoventilaciónmecánicainvasivaq Recibierongammaglobulina11(55%),deloscuales7(35%)fuepor
sospechadeSSTy4(20%)porsospechainicialdeEKsimultánea.9deelloscumplencriteriosdeSST.
q Evoluciónfavorableentodosloscasos.
CONCLUSIONESq ElSSTesunaenfermedadgraveeinfrecuenteenpediatría.
q La sospecha diagnóstica es fundamental para poder tratarloprecozmenteyevitareldesarrollodecomplicaciones.
q LoscriteriosdiagnósticosdelCDCtienenunalimitadaaplicaciónclínicaenelcontextodelaUrgencia.
q Las manifestaciones clínicas se solapan con otras entidades másfrecuentes como la EK y las infecciones cutáneas, siendo necesarioiniciar un tratamiento empírico precoz de ambas enfermedades enalgunoscasos.
MUCHASGRACIAS